方 昉 范麗錦 徐曉棟 廖慧慧

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405 2.杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR），又稱卵巢功能減退，是指年齡處于16～40歲之間的女性卵巢中成熟卵的產(chǎn)生減少，和（或）卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致雌性激素缺乏和生育能力下降的一種卵巢功能障礙性疾病[1]，臨床上以月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等為主要表現(xiàn)。其發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，且病程綿長(zhǎng)，根深難愈，若不及時(shí)干預(yù)控制，可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），將嚴(yán)重影響患者的生育能力和生活質(zhì)量。

廖慧慧教授從事婦科臨床工作20余年，在繼承全國(guó)名老中醫(yī)張玉珍教授臨證治療DOR、POF的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，另辟蹊徑，以清代醫(yī)家葉天士“久病入絡(luò)”為理論指導(dǎo)，認(rèn)為久病胞絡(luò)瘀阻、沖任失養(yǎng)為DOR發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)及關(guān)鍵，其總的病機(jī)為肝腎不足、陽(yáng)明早衰、瘀阻胞絡(luò)、沖任失養(yǎng)。治療卵巢功能減退性閉經(jīng)以補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主要治則，在張玉珍教授滋癸益經(jīng)湯的基礎(chǔ)上加減化裁，方擬益經(jīng)通絡(luò)湯治療本病及相關(guān)臨床癥候，效果顯著?，F(xiàn)將廖教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因

先圣仲景于《金匱要略·婦人雜病篇》曾有言：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^……”明確指出虛、寒、氣滯是導(dǎo)致經(jīng)水不利的三大病機(jī)。

廖教授通過(guò)多年臨證分析，將經(jīng)典與臨床結(jié)合，認(rèn)為卵巢功能減退性閉經(jīng)以虛立論、虛中夾實(shí)，可概括為以下幾個(gè)方面。

1.1肝腎不足、癸水空乏為病之根源 《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！庇纱丝梢?jiàn)，女性月水的乏斷及卵巢功能的衰退與腎精腎氣的虛衰息息相關(guān)。蓋腎主生殖，藏先后二天之精，腎精化生腎氣，為天癸之源。卵子屬先天生殖之精，卵泡能否發(fā)育成熟取決于腎精是否充盛，腎精虧虛，則卵子儲(chǔ)備或質(zhì)量下降；而成熟卵子能否順利排出又有賴于腎氣的鼓動(dòng)，故腎氣盛，天癸至，任沖通盛，月水才能按期則至[2]。恰如后世《傅青主女科》所言“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄”[3]。《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》也曾提及“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”[4]。

而肝為腎之子，肝藏血，腎藏精，肝腎精血互生，乙癸同源，故有“女子以肝為先天”之說(shuō)。且肝為生發(fā)之臟，主疏泄，現(xiàn)代女性多因壓力過(guò)大而致情志不暢、肝氣內(nèi)郁。若郁火灼陰，暗耗陰血，則進(jìn)一步擾亂腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的調(diào)節(jié)功能，漸致卵巢儲(chǔ)備功能下降，致使經(jīng)血不潮等發(fā)生。

1.2脾胃虛弱、陽(yáng)明脈氣血虛衰為病之基礎(chǔ) 女性生殖功能的正常發(fā)揮，既以肝腎藏泄得當(dāng)、精血充盛為基礎(chǔ)，亦與脾胃之盛衰息息相關(guān)?！端貑?wèn)·上古天真論》言：“五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋！泵鞔_指出五七之年，陽(yáng)明脈氣血虛衰是女性走向衰老的開(kāi)端。源“五臟者皆秉氣于胃”，脾胃共為后天之本，為氣血津液生化之源，若陽(yáng)明經(jīng)脈氣血不足，則五臟失養(yǎng)。且女子體陰，以血為用，脾胃虛衰，則氣血乏源，津液不生，進(jìn)而陰精難化，血海虧虛，胞宮胞脈失養(yǎng)，故而經(jīng)水量少至血枯經(jīng)閉?！短m室秘藏·婦人門(mén)》載：“經(jīng)閉不行有三，婦人脾胃久虛，形體羸瘦，氣血俱衰而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?；虿≈邢?，胃熱善食漸瘦，津液不生……宜瀉胃之燥熱，補(bǔ)益氣血，經(jīng)自行矣?！盵5]明代薛己[6]從“婦人上為乳汁，下為月經(jīng)”全賴水谷精氣分析，亦認(rèn)同脾胃健運(yùn)的重要性。因此，脾胃虛弱、陽(yáng)明氣血虛衰是卵巢功能減退發(fā)病的基礎(chǔ)，在治療上應(yīng)當(dāng)重視調(diào)治脾胃。

1.3胞絡(luò)瘀阻、沖任失養(yǎng)為病之關(guān)鍵 人之絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)、網(wǎng)絡(luò)周身，是氣血運(yùn)行的重要通道，具有循環(huán)滲灌周身氣血、舒精排濁的功能。清代葉天士通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)，提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的千古名論，豐富和發(fā)展了絡(luò)病理論?！杜R證指南醫(yī)案》中描述到：“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司……”[7]闡明了久病者傷及脈絡(luò)、“絡(luò)虛”以致氣血流行不暢、瘀滯成積、陰血暗耗、濡養(yǎng)失司的機(jī)理。廖教授通過(guò)多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，DOR進(jìn)展至POF的患者最后往往卵巢萎縮，卵巢小血管及微循環(huán)障礙，卵巢血流減少甚至消失，這與絡(luò)病學(xué)說(shuō)“久病入絡(luò)”機(jī)理相似[8]，也印證了“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。月事不來(lái)者，胞脈閉也”[9]的古訓(xùn)，故而創(chuàng)新思路，以“久病入絡(luò)”為理論依據(jù)，認(rèn)為絡(luò)病日久、氣血行澀，胞絡(luò)瘀阻、沖任失養(yǎng)是DOR發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)及關(guān)鍵。

綜上所述，廖教授認(rèn)為卵巢功能減退性閉經(jīng)以肝腎不足、脾胃虧虛、陽(yáng)明氣血衰少為本，加之氣血行澀、胞絡(luò)瘀阻，最終導(dǎo)致沖任失養(yǎng)、血枯經(jīng)閉，故臨床以補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主要治則，結(jié)合辨證，圓機(jī)活法。

2 古方化裁

益經(jīng)通絡(luò)湯以張玉珍教授創(chuàng)制的滋癸益經(jīng)湯（張玉珍教授認(rèn)為DOR、POF以脾腎虧虛、肝郁血瘀為本，在繼承羅元愷教授以歸腎丸為基礎(chǔ)方治療閉經(jīng)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，合大補(bǔ)元煎、益經(jīng)湯、丹參飲化裁而成）為基礎(chǔ)，加入蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥水蛭而成，藥物組成有菟絲子、黨參、熟地黃、白術(shù)、山藥、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、丹參、玉竹、柴胡、白芍、水蛭等，隨癥加減貫穿整個(gè)治療過(guò)程[10]。方中熟地、菟絲子為調(diào)經(jīng)要藥，熟地入少陰，補(bǔ)益腎精，滋養(yǎng)癸水，治本調(diào)經(jīng)；菟絲子為本經(jīng)上品，氣味辛、平，補(bǔ)不足。陳修園[11]曰：“子中脂膏最足，絕類(lèi)人精，金生水也……填補(bǔ)其不足之精血也……”且子中蘊(yùn)含生發(fā)之氣，入厥陰肝，與柴胡、白芍合用養(yǎng)肝體而疏肝氣，啟樞機(jī)，調(diào)六經(jīng)氣化。劉完素[12]《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》亦論及：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆從厥陰論之?！迸湟园完?、淫羊藿溫少陰真陽(yáng)，使陽(yáng)長(zhǎng)陰生、陰陽(yáng)同調(diào)，亦使溫通有力、胞脈不滯。而“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟”[13]，健脾養(yǎng)血以黨參、白術(shù)、山藥為要，補(bǔ)后天以資先天，共奏“補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”之功[14]。加以丹參養(yǎng)血活血，功同四物。再以玉竹補(bǔ)益陽(yáng)明胃經(jīng)，潤(rùn)燥養(yǎng)陰。《本經(jīng)》謂：“久服去面黑干，好顏色，潤(rùn)澤，輕身不老?！盵11]最后恐病程日久，久病入絡(luò)，久病致瘀，意欲“未病先防”，故沿用葉桂蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)法，以水蛭一味，取其咸以入腎，竄以通絡(luò)之性，疏達(dá)胞脈胞絡(luò)之氣血，化瘀通經(jīng)，亦能使藥物直達(dá)病所，更好地發(fā)揮療效。

3 身心調(diào)養(yǎng)

閉經(jīng)患者往往焦慮煩躁，肝氣郁結(jié)，廖教授經(jīng)常對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康宣教，寬慰其不安的情緒，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并囑其勞逸結(jié)合、生活規(guī)律、適當(dāng)鍛煉。飲食上，遵循“精不足者，補(bǔ)之以味”的古訓(xùn)，沿用張玉珍教授治療POF的常用藥膳，擇選鮑魚(yú)肉、海參、魚(yú)鰾、烏骨雞等食材合玉竹、粉葛、黨參等中藥材煲湯[15]，冀以藥食同調(diào)，達(dá)補(bǔ)益氣血、滋陰填精之功，增強(qiáng)療效。

4 案例舉隅

黃某，女，19歲，因“月經(jīng)推后2年余”于2018年6月3日初診。未婚，否認(rèn)性生活史。病史：患者于2016年高考后出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，以經(jīng)期推后為主，周期30～120天，經(jīng)期5～6天。曾于外院就診，間斷服用黃體酮等孕激素類(lèi)藥物后半周期療法調(diào)經(jīng)。2017年8月15日查卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）2.28mIU·mL-1，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）2.05mIU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2） 5pg·mL-1，子宮附件彩超示子宮偏?。ň唧w不詳），遂于2017年8月起每周期規(guī)律服用克齡蒙 （戊酸雌二醇片2mg/雌二醇 2mg環(huán)丙孕酮片1mg復(fù)合包裝）1mg/次，1次/日，共21天，至2018年1月起每周期再加用補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇片），1mg/次，1 次/日，21 天，至今。平素服藥期間月經(jīng)尚規(guī)律，末次月經(jīng)2018年4月15日，量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)?；颊哂?018年4月19日起再次服用一周期克齡蒙和補(bǔ)佳樂(lè)，但2018年5月10日服完療程停藥后月經(jīng)未至。2018年5月29日復(fù)查性激素 5 項(xiàng)：FSH 10.23mIU·mL-1，LH 8.66mIU·mL-1，E2 36.35pg·mL-1，睪酮（testosterone，T）0.238ng·mL-1，催乳素（prolactin，PRL） 20ng·mL-1，查甲狀腺功能未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查子宮附件彩超：子宮偏小，約39mm×30mm×35mm，子宮內(nèi)膜厚度（endometrium，EM）3.5mm，雙附件未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)患者無(wú)明顯經(jīng)兆感，無(wú)陰道干澀，無(wú)潮熱汗出等不適，曾見(jiàn)少量拉絲樣白帶，納差食少，夜寐安，大便成形日1次，小便正常。舌瘦紅，尖紅甚，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：卵巢功能減退，繼發(fā)性閉經(jīng)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，證屬肝腎不足、陰虛血熱。予益經(jīng)通絡(luò)湯化裁治療。處方：熟地黃20g，白術(shù) 30g，山藥 15g，牡丹皮 10g，丹參 15g，麥冬20g，菟絲子 20g，黨參 20g，水蛭 5g，巴戟天 15g，淫羊藿10g，麥芽30g。20劑，每日1劑，水煎服。囑患者停服西藥，堅(jiān)持中醫(yī)中藥治療半年，并予患者心理疏導(dǎo)，健康宣教。

2018年6月28日二診?；颊咄＝?jīng)已有兩月余，訴前幾日見(jiàn)拉絲樣白帶，納可，眠安，服用中藥后大便日行2次，質(zhì)稀，舌瘦尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)。因帶下乃腎精所化，推測(cè)上方已初見(jiàn)成效，又可推斷患者刻下處于經(jīng)前期，為氣血盈滿、陰陽(yáng)皆盛之時(shí)，治當(dāng)助以活血通經(jīng)。故在前方基礎(chǔ)上隨癥加減，加牛膝30g通經(jīng)引血下行；加陳皮5g理氣健脾，制熟地滋膩太過(guò)。共14劑，每日1劑，水煎服。

2018年8月5日三診。服上方后，患者月經(jīng)于2018年6月30自然來(lái)潮，5天凈。末次月經(jīng)2018年7月26日，5天凈，量中，色暗紅，有血塊，無(wú)痛經(jīng)?，F(xiàn)納眠可，大便日行2次，成形，舌瘦尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。效不更方，繼續(xù)守方用藥，共14劑。并囑患者8月行經(jīng)的第 2～4天抽血復(fù)查 FSH、LH、E2。

2018年9月6日四診?；颊吣┐卧陆?jīng)8月22日，5天凈，量較前稍少，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。2018年8月23日復(fù)查性激素 5 項(xiàng)：FSH 4.30mIU·mL-1，LH 3.21mIU·mL-1，E2 26.81pg·mL-1，T 0.43ng·mL-1，PRL 6.71ng·mL-1。現(xiàn)納眠可，二便調(diào)，無(wú)口干口苦等不適，舌瘦尖紅，苔薄白稍膩，脈沉細(xì)。予前方基礎(chǔ)上加減，增山萸肉、山藥補(bǔ)益肝腎，改熟地為生地合郁金清熱涼血，加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力。共14劑，每日1劑，水煎服。囑患者定期復(fù)診。

按語(yǔ)：盡管目前對(duì)DOR的概念存在共識(shí)，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。有研究依據(jù)年齡特異性FSH濃度（33歲以下＞ 7.0 mIU·mL-1，33至 37歲之間＞ 7.9 mIU·mL-1，38至40歲之間＞ 8.4 mIU·mL-1），或抗繆勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）＜0.8ng·mL-1，定義為卵巢儲(chǔ)備功能下降[16]。另有不少研究將基礎(chǔ)FSH值＞10IU·L-1作為卵巢儲(chǔ)備功能下降的定義[16]。本例患者 19歲，2018年 5月 29查 FSH 10.23mIU·mL-1，可以診斷為DOR?；颊?018年5月10日服完性激素療程停藥后月經(jīng)未至，可以診斷為閉經(jīng)。緣患者為青年女性，腎氣未盛，精氣未充，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸尚未發(fā)育完善，且素體脾胃虛弱，納差食少，后天氣血生化不足。本已精血虧乏，加之性激素類(lèi)藥物長(zhǎng)期不當(dāng)使用，加重生殖軸功能紊亂，以致卵巢功能減退；血海虧虛，沖任失養(yǎng)，胞宮藏泄失度，故見(jiàn)經(jīng)血不潮；舌瘦尖紅、苔薄白、脈沉細(xì)為肝腎不足、郁而化熱之象。廖教授基于“治未病”理念，結(jié)合辨證，治以補(bǔ)益肝腎、健脾開(kāi)胃、清熱涼血、活血通絡(luò)為法，方擬益經(jīng)通絡(luò)湯加減。用藥20劑，已初見(jiàn)成效，2月后，患者FSH已恢復(fù)至正常水平，取得較好療效?？梢?jiàn)辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，中醫(yī)治療卵巢功能減退之閉經(jīng)自是效如桴鼓。

5 結(jié)語(yǔ)

卵巢儲(chǔ)備功能下降是卵巢早衰的早期階段，“早干預(yù)，早治療”對(duì)于延緩甚至阻止本病進(jìn)展為卵巢早衰有著重大的臨床和社會(huì)意義。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療以激素補(bǔ)充治療、促排卵、輔助生殖技術(shù)等方法為主，存在一定的局限性，且遠(yuǎn)期療效不佳。中醫(yī)秉承著“治未病”的理念，在本病的治療上有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。廖慧慧教授在繼承張玉珍教授的學(xué)術(shù)思想上，創(chuàng)新以“久病入絡(luò)”為理論依據(jù)，在多年臨床研究的印證下，總結(jié)認(rèn)為絡(luò)病日久、氣血行澀、胞絡(luò)瘀阻、沖任失養(yǎng)是DOR發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)及關(guān)鍵，故臨床以補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主要治則，繼承化裁益經(jīng)通絡(luò)湯治療本病。同時(shí)不忘輔以心理疏導(dǎo)、養(yǎng)生調(diào)攝，共同促進(jìn)臨床癥狀的改善及卵巢功能的恢復(fù)，療效可觀，值得借鑒。