郭世偉綜述，鄧靖宇審校

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑之一，目前最主要的治療手段是胃癌根治性手術(shù)，其中對(duì)淋巴結(jié)的清掃可改善胃癌患者的治療效果。伴隨著淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大，特別在進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃后，胃癌根治性手術(shù)后乳糜漏發(fā)生率也隨之升高，進(jìn)而導(dǎo)致乳糜液大量喪失，通常表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)大量乳白色引流液并伴隨腹脹等癥狀[1-2]。近些年來，Ilhan等[3]報(bào)道胃癌根治術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率約為2.06%，其發(fā)生與手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍較大有關(guān)，主要通過腹腔穿刺及影像學(xué)方法如CT、超聲、淋巴管造影、淋巴閃爍造影等進(jìn)行診斷。治療方式有很多種，以保守治療為主，即腹腔引流、飲食措施并使用某些藥物如生長抑素、奧曲肽、奧司利他等。保守治療無效的患者通常需要經(jīng)皮栓塞治療、腹膜靜脈分流術(shù)等介入治療或開腹手術(shù)、腹腔鏡進(jìn)行外科治療。對(duì)胃癌根治術(shù)后乳糜漏應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防：在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)避免清掃過度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并結(jié)扎損傷的淋巴管。近年來發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用花生油或芝麻油能在術(shù)時(shí)清晰顯示乳糜管而防止誤傷，術(shù)后乳糜漏風(fēng)險(xiǎn)高的患者避免進(jìn)行術(shù)后早期含脂腸內(nèi)喂養(yǎng)[4-6]。胃癌根治術(shù)后乳糜漏是一個(gè)較為棘手的臨床問題，研究其發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)等，對(duì)其診斷和治療具有重要價(jià)值。本文主要從胃癌根治術(shù)后乳糜漏的臨床表現(xiàn)、診斷、病因及危險(xiǎn)因素、治療、預(yù)防等方面進(jìn)行綜述。

1 臨床表現(xiàn)

淋巴是由從毛細(xì)血管滲出進(jìn)入組織間質(zhì)的血漿及其成分即細(xì)胞、微粒、蛋白質(zhì)和乳糜組成。淋巴從毛細(xì)淋巴管進(jìn)入有單向瓣膜的淋巴管，隨后通過淋巴結(jié)進(jìn)入淋巴干[7]。大多數(shù)淋巴起源于腹部器官，如腸道和肝臟。膳食中的長鏈甘油三酯被還原成小腸中的單甘酯和脂肪酸，這些分解產(chǎn)物又被吸收為乳糜進(jìn)入淋巴系統(tǒng)[8]。腹部淋巴系統(tǒng)由乳糜池及其主要分支如腸干和腰干組成。乳糜池是腹膜后擴(kuò)張的囊狀貯器，為胸導(dǎo)管的起始部，位于L1～2椎體水平[9]。在行腹部手術(shù)過程中，往往會(huì)損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，繼而淋巴液滲出，其外觀呈乳糜狀，故被稱為乳糜漏[10]。尤其在行胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃時(shí)，因?yàn)槲钢軈^(qū)域淋巴結(jié)部位靠近乳糜池，所以易損傷乳糜池及其周圍淋巴管而發(fā)生乳糜漏[1]。

乳糜漏可在術(shù)后早期因淋巴管破裂而發(fā)生（約1周），也可在術(shù)后晚期因淋巴管黏連或外部壓迫而發(fā)生（數(shù)周至數(shù)月），術(shù)后出現(xiàn)大量乳白色引流液可懷疑是發(fā)生乳糜漏，可通過生化檢查進(jìn)一步證實(shí)[3,11-12]。乳糜漏通常表現(xiàn)為無痛性和進(jìn)行性腹脹，據(jù)報(bào)道，最常見的癥狀是腹脹（81%），其次是疼痛或腹膜炎（11%）[2]?；颊咭部赡艹霈F(xiàn)體重增加、呼吸急促、厭食、萎靡、腹瀉、水腫、惡心、發(fā)燒和盜汗等非特異性癥狀[7]。乳糜液富含營養(yǎng)物質(zhì)和免疫球蛋白，當(dāng)在滲出至腹腔后，這些物質(zhì)便失去了它們?cè)镜纳飳W(xué)作用。因此，大量乳糜液的丟失可能會(huì)導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂與免疫抑制[13]。

2 診斷

對(duì)于胃癌根治術(shù)后淋巴瘺的臨床診斷而言，腹腔穿刺診斷和影像學(xué)檢查是最常用的方法。目前胃癌根治術(shù)后淋巴瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）腹腔引流量＞200 mL/d，持續(xù)時(shí)間超過7 d。（2）引流液為非血性且淀粉酶和膽紅素測定值正常，同時(shí)排除出血、膽瘺、腸瘺或胰瘺等其他并發(fā)癥。（3）經(jīng)乳糜定性或甘油三酯測定確定為乳糜液[14]。之前的共識(shí)是以甘油三酯含量達(dá)到或超過200 mg/dL作為診斷乳糜漏的標(biāo)準(zhǔn)[15]。但是最近一項(xiàng)研究提出甘油三酯含量臨界值為187 mg/dL（2.13 mmol/L）時(shí)診斷乳糜漏敏感性和特異性都高達(dá)95%[16]。

CT與超聲是診斷乳糜漏的重要方式，CT上乳糜腹水呈脂肪液平面，患者仰臥位一段時(shí)間后進(jìn)行影像學(xué)檢查，就可以發(fā)現(xiàn)這種放射學(xué)現(xiàn)象。脂類的比重比水的比重小，因此會(huì)形成脂肪液面，超聲也可發(fā)現(xiàn)此特征[17]。

淋巴管造影術(shù)曾是檢測乳糜漏的一種重要技術(shù)，將碘化油注入足背淋巴管的兩足淋巴管造影術(shù)是繪制淋巴樹圖的傳統(tǒng)方法，可以確定漏口位置。然而，淋巴管造影在技術(shù)上是有挑戰(zhàn)性的、耗時(shí)的。作為一種侵入性的方式，患者會(huì)感到疼痛，并且有被感染的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。而淋巴閃爍造影是一種侵襲性較低的替代方法，其原理是將99Tc硫化銻膠體顆粒注入組織間隙，這些顆?？蛇M(jìn)入毛細(xì)淋巴管內(nèi)并向心移動(dòng)，這時(shí)用γ-照相儀顯像，可以顯示放射性顆粒的流向及分布，進(jìn)而可以觀察到淋巴管及淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，并能準(zhǔn)確鑒別淋巴泄露的部位[20]。這項(xiàng)技術(shù)沒有明顯的不良反應(yīng)，但是其設(shè)備較為昂貴和專業(yè)知識(shí)門檻較高，因此可能無法廣泛應(yīng)用[9]。另外，SPECT/CT技術(shù)的輔助應(yīng)用可更好地確定漏口的解剖位置[20]。

3 病因及危險(xiǎn)因素

胃癌術(shù)后乳糜漏根本原因是在行胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃時(shí),常常會(huì)損傷淋巴管，尤其是損傷乳糜池及其周圍淋巴管致淋巴漏出而發(fā)生乳糜漏[1]。它的發(fā)生受多種因素影響，主要包括術(shù)中操作、原發(fā)灶情況、術(shù)后處理等。具體有以下幾種：（1）淋巴結(jié)清掃范圍：行胃癌根治術(shù)時(shí)淋巴結(jié)清掃范圍過大可能會(huì)造成淋巴管損傷而當(dāng)場未及時(shí)結(jié)扎或修補(bǔ)，術(shù)中只能對(duì)較為明顯可見的淋巴管進(jìn)行徹底結(jié)扎,但不易辨別的的淋巴管極易被漏扎，尤其是在乳糜池附近清掃NO.16、110、111淋巴結(jié)，或在腸干附近區(qū)域清掃NO.8、9、12p、14v淋巴結(jié)時(shí)，容易發(fā)生乳糜漏。往往清掃范圍越大,乳糜漏發(fā)生的概率越大[1]。胃癌根治術(shù)行D2+淋巴清掃時(shí)切斷較多淋巴管,術(shù)后易發(fā)生乳糜漏,因此術(shù)時(shí)要注意多結(jié)扎或縫扎。（2）腫瘤部位：胃中上部癌對(duì)胃左動(dòng)脈右側(cè)與腹主動(dòng)脈及下腔靜脈間淋巴結(jié)脂肪組織浸潤轉(zhuǎn)移的概率較胃下部癌大，術(shù)后乳糜漏的發(fā)生概率也增大。因?yàn)樵谏鲜霾课磺鍜吡馨徒Y(jié)時(shí)經(jīng)常會(huì)損傷腸干和乳糜池，導(dǎo)致胃癌根治術(shù)后乳糜漏[21]。（3）腫瘤分期：腫瘤分期越晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍越大,胃癌根治術(shù)后乳糜漏發(fā)生概率越大。術(shù)中也經(jīng)?？煽吹捷^晚期的患者手術(shù)創(chuàng)面有大量淋巴液的滲漏[22]。晚期患者腫瘤相關(guān)的淋巴管被回流淋巴液中的癌細(xì)胞所阻塞，導(dǎo)致淋巴管明顯擴(kuò)張，淋巴液潴留，損傷后淋巴管漏口不易閉合，促使術(shù)后乳糜漏的發(fā)生。（4）貧血與低蛋白血癥：貧血及低蛋白血癥與乳糜漏的關(guān)系密切，患者營養(yǎng)狀況較差時(shí)淋巴管自我修復(fù)能力較差，故貧血與低蛋白血癥者術(shù)后淋巴管難以愈合而易發(fā)生乳糜漏[1]。（5）手術(shù)器械：高頻電刀及超聲刀普及使用后，處理淋巴管時(shí)為電凝而非結(jié)扎，進(jìn)食之后淋巴產(chǎn)生增多，淋巴管的壓力增加，未結(jié)扎的淋巴管易破裂，故術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率較以往升高[23]。另外，使用結(jié)扎束代替常規(guī)縫合也是發(fā)生乳糜漏的危險(xiǎn)因素[11]。（6）術(shù)后過早腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后過早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)容易引起淋巴管內(nèi)淋巴增多而壓力增大，使已經(jīng)閉合的淋巴管重新開放，可使乳糜漏發(fā)生率增加[11]。

4 治療

乳糜漏的治療方案包括保守治療如腹腔引流、飲食措施、藥物治療、介入治療及外科手術(shù)等方式。治療方式要根據(jù)患者乳糜漏的嚴(yán)重程度及一般狀況進(jìn)行調(diào)整，即要做到個(gè)體化治療。盡管乳糜漏有許多潛在的治療選擇，保守治療仍然是這些患者治療的基礎(chǔ)，其重點(diǎn)是維持最佳的營養(yǎng)平衡和給予治療，以減少淋巴的產(chǎn)生和流動(dòng)[11]。具體治療方式有下幾種。

4.1 腹腔置管引流 通常認(rèn)為，腹部術(shù)后發(fā)生乳糜漏應(yīng)常規(guī)置管引流。盡管腹腔引流并不能減少漏出量，但若引流不暢，患者腹脹、惡心、消化不良等不適癥狀則得不到緩解，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鸶骨桓腥?。若術(shù)后已放置引流管而診斷有乳糜漏者，應(yīng)持續(xù)引流，引流管需時(shí)刻保持通暢，密切觀察引流液的顏色、量等相關(guān)信息。若術(shù)后未放置引流管而懷疑為乳糜漏，可進(jìn)行診斷性穿刺及置管引流。同時(shí)，腹腔引流液應(yīng)采用低位被動(dòng)引流而非負(fù)壓主動(dòng)吸引，以免因大量淋巴液丟失而造成重度低蛋白血癥與免疫功能減低[1,10]。需要注意的是單靠穿刺置管引流作用較局限，應(yīng)始終與其他保守措施相結(jié)合[18]。

4.2 飲食管理 對(duì)于乳糜漏的對(duì)癥治療，推薦高蛋白、低脂肪、中鏈甘油三酯（medium-chain triglyc-erides，MCTs）飲食。長鏈甘油三酯可以轉(zhuǎn)化為單甘油三酯和游離脂肪酸，它們可以乳糜微粒的形式通過淋巴管進(jìn)行運(yùn)輸。而MCTs直接從腸道吸收，并作為游離脂肪酸和甘油直接轉(zhuǎn)移到肝臟，可減少乳糜的產(chǎn)生和流動(dòng)[15]。對(duì)使用上述治療方式?jīng)]有明顯作用的患者，應(yīng)讓腸道休息以減少淋巴流動(dòng)，可考慮進(jìn)行全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。TPN繞過腸道，因此會(huì)減少淋巴流量。而TPN制劑中的脂質(zhì)必須是不能通過淋巴系統(tǒng)運(yùn)輸?shù)闹|(zhì)，因而不會(huì)促進(jìn)乳糜的形成[8]。

4.3 藥物治療 生長抑素或其合成類似物奧曲肽常被用來治療乳糜漏，它們可以收縮胸導(dǎo)管，并減少腸道對(duì)脂肪的吸收，降低胸導(dǎo)管及主要淋巴管中的甘油三酯的濃度，從而減少乳糜或淋巴的流量[3，24]。有研究表明，早期使用生長抑素組效果明顯好于未及時(shí)使用生長抑素組[11]。另外，奧利司他是胃胰脂肪酶的可逆抑制劑，可抑制飲食中的甘油三酯在腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，從而減少對(duì)脂肪酸的吸收利用，故而可使乳糜生成減少而起到緩解或治療乳糜漏的作用[25]。依替福林是一種具有交感神經(jīng)效應(yīng)的腎上腺素能激動(dòng)劑，可收縮主淋巴管的平滑肌而發(fā)揮作用[26]。依替福林治療乳糜漏有著良好的效果。有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用依替福林和奧曲肽治療乳糜漏有效率為75%[27-28]。

4.4 經(jīng)皮栓塞治療 通過淋巴管造影和輔助栓塞技術(shù)對(duì)漏口進(jìn)行栓塞，可以直接經(jīng)皮注射膠水到滲漏部位或附近的淋巴結(jié)[29]。栓塞成功后引流量會(huì)有顯著地減少，并且引流液可能會(huì)從乳白色變?yōu)橥该?。栓塞術(shù)后，應(yīng)積極監(jiān)測引流量，以確定是否栓塞成功。目前，對(duì)于術(shù)后停止引流時(shí)間還沒有一個(gè)普遍的共識(shí)，但大多數(shù)作者建議將引流量＜200～300 mL/d作為栓塞成功及引流管可以被移除的的標(biāo)志[30-31]。Ching等[32]報(bào)道了一個(gè)CT引導(dǎo)下對(duì)術(shù)后乳糜者注射氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用膠而順利恢復(fù)的案例，他們先用超聲引導(dǎo)注射造影劑對(duì)乳糜漏口進(jìn)行定位，隨后在CT引導(dǎo)下注射氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用膠來封閉漏口。相對(duì)于傳統(tǒng)的雙足淋巴管造影而言，超聲引導(dǎo)下注射造影劑可以更加快速地定位漏口位置，且需要的造影劑也大大減少，可以很高效地協(xié)助CT引導(dǎo)的栓塞。

4.5 外科手術(shù) 對(duì)于術(shù)后乳糜漏患者，手術(shù)指征包括乳糜漏出量＞1 000 mL/d超過5 d，或在保守治療情況下乳糜漏持續(xù)時(shí)間超過2周。同樣地，在發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)或代謝并發(fā)癥而身體尚能耐受手術(shù)時(shí)可考慮手術(shù)治療[30]。確定漏口的位置，是進(jìn)行手術(shù)結(jié)扎或修補(bǔ)的關(guān)鍵。如前所述，淋巴管造影或淋巴閃爍造影有助于確定漏口的解剖位置。一旦發(fā)現(xiàn)泄漏部位，對(duì)淋巴管進(jìn)行縫合結(jié)扎可以解決滲漏問題。如果無法確定漏口，可行主動(dòng)脈后組織縫合以阻止淋巴滲漏[7]。Liu等[4]報(bào)道了術(shù)前應(yīng)用花生油可作為顯示難治性乳糜性腹水患者滲漏部位的有效方法。Gao等[33]則在術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸液來尋找漏口并取得了不錯(cuò)的效果。另外，可用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療，其主要優(yōu)勢是具有放大作用，在仔細(xì)探查可疑部位時(shí)可以檢測到漏口，有助于準(zhǔn)確定位手術(shù)中實(shí)際的滲漏部位。確定漏口后，再使用纖維蛋白膠栓塞或直接絲線縫合結(jié)扎，可完全關(guān)閉漏口[34]。

4.6 腹膜靜脈分流術(shù) 腹膜-靜脈分流術(shù)（LeVeen或Denver分流術(shù)）是飲食管理無明顯效果、難以接受藥物治療及不適合外科手術(shù)治療的患者的一種選擇。分流的作用是將淋巴液送回血液循環(huán)，從而改善血液動(dòng)力學(xué)、營養(yǎng)和免疫狀態(tài)[35]。但是應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，腹膜分流的作用是短暫的，而且常常需要多次分流。建議分流術(shù)后進(jìn)行抗凝治療，防止血液回流進(jìn)入裝置內(nèi)形成血栓[36]。因?yàn)楦鼓?靜脈分流術(shù)在膿毒癥、電解質(zhì)失衡、彌漫性血管內(nèi)凝血病、小腸梗阻和空氣栓塞等方面的發(fā)病率較高，所以目前已很少使用[37]。

4.7 其他治療 最近出現(xiàn)的Alfa泵（瑞士蘇黎世的Sequana醫(yī)療公司）是處理腹水的一種新方式，它是一種皮下植入電池操作的泵，可以將腹水從腹腔輸送到膀胱。電池可以通過腹壁遠(yuǎn)程充電，也可以在夜間停止充電，以避免頻繁排尿。使用該裝置治療肝硬化腹水非常有效，且乳糜漏治療的相關(guān)試驗(yàn)已被批準(zhǔn)。這項(xiàng)技術(shù)似乎比反復(fù)穿刺更有利于患者，也比靜脈分流更有效。但也會(huì)使大量乳糜丟失，所以仍可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，膀胱內(nèi)濃縮的乳糜也可能引起尿路障礙。盡管如此，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于治療難治性乳糜漏仍具有相當(dāng)重要的潛在價(jià)值[38]。

5 預(yù)防

胃癌術(shù)后乳糜漏會(huì)造成住院時(shí)間的延長，進(jìn)而增加醫(yī)療費(fèi)用，是一個(gè)重要的臨床問題，主要通過淋巴結(jié)清掃和淋巴組織清掃的程度來預(yù)測其發(fā)生概率[6，39]。對(duì)患者進(jìn)行胃癌根治術(shù)前要詳細(xì)了解患者整體狀況與各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥與水電解質(zhì)平衡紊亂。對(duì)于進(jìn)展期胃癌或腫瘤較大的患者可先用新輔助治療或內(nèi)科綜合治療使腫瘤縮小，待到合適時(shí)再行手術(shù)。不要為了達(dá)到徹底手術(shù)根治的目的而無限度地?cái)U(kuò)大術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍[40]。多數(shù)的進(jìn)展期胃癌行D2根治術(shù)就可基本達(dá)到根治水平[22]。

術(shù)中看到漏出乳白色的液體或者無鮮血的管道樣組織時(shí)應(yīng)徹底結(jié)扎或修補(bǔ)，尤其是當(dāng)胃中上部腫瘤浸及后腹膜時(shí)。在清掃腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)更要精細(xì)地分離解剖，術(shù)中不要用電刀電凝細(xì)小的淋巴管，盡量用絲線進(jìn)行徹底結(jié)扎或用超聲刀可有效預(yù)防乳糜漏發(fā)生。賁門周圍淋巴循環(huán)途徑結(jié)構(gòu)存在變異，所以在清掃賁門周圍淋巴結(jié)時(shí)需注意不要損傷周圍淋巴管，術(shù)中更應(yīng)用絲線進(jìn)行徹底結(jié)扎[40]。此外，而Zhou等[5]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前16 h內(nèi)可服用芝麻油可在術(shù)中順利顯示乳糜管，降低乳糜漏率、術(shù)后住院時(shí)間及總費(fèi)用，故推薦術(shù)前口服油類可作為預(yù)防乳糜漏的常規(guī)方法。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)泄漏部位，應(yīng)對(duì)淋巴管及時(shí)縫合結(jié)扎。另外，對(duì)于預(yù)測術(shù)后乳糜漏風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)避免在術(shù)后4 d內(nèi)進(jìn)行早期含脂腸內(nèi)喂養(yǎng)[6]。

6 總結(jié)

乳糜漏是胃癌根治術(shù)后的一個(gè)少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥。它是由術(shù)中淋巴系統(tǒng)的破壞引起的，隨后淋巴管中的淋巴會(huì)滲漏到腹腔。主要通過穿刺進(jìn)行確診，積液通常具有典型的乳白色液體外觀并富含甘油三酯。術(shù)者可通過患者淋巴結(jié)清掃范圍來預(yù)測術(shù)后乳糜漏的發(fā)生概率，術(shù)中應(yīng)注意淋巴系統(tǒng)有無解剖變異，小心謹(jǐn)慎地操作，以避免發(fā)生乳糜漏，損傷的淋巴管應(yīng)及時(shí)用絲線結(jié)扎。對(duì)于預(yù)測術(shù)后發(fā)生乳糜漏風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)盡量避免早期含脂腸內(nèi)營養(yǎng)。乳糜漏主要采用保守治療：常規(guī)腹腔置管引流、進(jìn)行飲食管理如MCTs飲食、TPN以及奧曲肽、生長抑素等藥物治療。難治性乳糜漏可能需要介入治療，如經(jīng)皮栓塞、腹腔穿刺術(shù)、腹膜-靜脈分流等或行外科手術(shù)治療，治療策略需要因人而異。