羅浩銘 王金晶 白欽欽 范春節(jié) 劉新莊 黃國(guó)寶

病人，男，54歲。右足部外傷后潰爛5個(gè)月余，加劇伴高熱6天于2019年9月16日入院就診，入院體溫39.3 ℃。專科情況：創(chuàng)面位于右下肢，右足背、足跟、足底部潰爛，周?chē)仔越?rùn)嚴(yán)重，可見(jiàn)少許黃膿性分泌物，少量氣泡逸出(圖1)，右足觸及捻發(fā)感，皮下廣泛積氣，積氣自右足底向上蔓至腓腸肌間隙。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)42.6×109/L，中性粒細(xì)胞94.4%，肌酐139.0 μmol/L。右足部X線片：右足皮下廣泛積氣(圖2)。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：大腸埃希菌(++)、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌(+-)。病人8個(gè)月前行腎移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)口服環(huán)孢素軟膠囊、嗎替麥考酚酯片、醋酸潑尼松片。初步診斷：(1)右足氣性壞疽；(2)腎移植術(shù)后。入院后行創(chuàng)面消毒清創(chuàng)，去除部分壞死組織，磺胺嘧啶銀粉外用后無(wú)菌紗布包扎，予靜滴美羅培南(每次0.5 g，每6小時(shí)1次，應(yīng)用1天)抗感染治療。入院后囑病人立即停用免疫抑制劑。次日在全麻下行右足創(chuàng)面探查+右小腿截肢術(shù)+負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)中沿右足潰爛面周?chē)s1 cm范圍切開(kāi)，見(jiàn)大量淡黃色清亮液體滲出，無(wú)血液供應(yīng)，可聞見(jiàn)刺鼻的惡臭味。繼續(xù)擴(kuò)大創(chuàng)面探查范圍，向下至足底，向上至脛骨平臺(tái)下約10 cm處，深至骨骼，可見(jiàn)大量栓塞血管及壞死組織(圖3)，小腿下段幾乎無(wú)血液供應(yīng)。右足已無(wú)完好組織，若繼續(xù)保留患肢恐危及病人生命，術(shù)前已向病人及家屬告知截肢風(fēng)險(xiǎn)并取得同意，術(shù)中再次與病人家屬溝通。綜合考慮病人病情及術(shù)后假肢的安裝情況，最終經(jīng)理想平面即脛骨平臺(tái)下13 cm處截肢。術(shù)后根據(jù)其藥敏實(shí)驗(yàn)改用青霉素鈉(每次400萬(wàn)單位，每6小時(shí)1次，連用6天)、克林霉素磷酸酯注射液(每次0.6 g，每12小時(shí)1次，連用6天)。術(shù)后體溫36.9 ℃。術(shù)后20天復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.1×109/L，中性粒細(xì)胞64.1%，肌酐113.0 μmol/L。病人術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，由于免疫抑制的存在，截肢創(chuàng)面部分愈合欠佳，經(jīng)過(guò)6～7次換藥治療后創(chuàng)面基本愈合(圖4)。

討論腎移植術(shù)后合并氣性壞疽臨床報(bào)道較為罕見(jiàn)。病人腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，加之合并氣性壞疽這一兇險(xiǎn)疾病，可對(duì)移植腎的存活甚至病人生命造成威脅。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，未找到有關(guān)腎移植術(shù)后同時(shí)發(fā)生氣性壞疽的治療方法。對(duì)于該病例的治療尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)積累，是否該停用免疫抑制劑及停用時(shí)機(jī)值得關(guān)注和探討。

氣性壞疽通常由產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌引起，可與糖尿病、周?chē)芗膊』蚰承盒阅[瘤同時(shí)發(fā)生，但在深部手術(shù)或外傷性病變污染后更為多見(jiàn)[1-2]。產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌是引起氣性壞疽的最常見(jiàn)細(xì)菌(80%)。此外，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、A群鏈球菌和變形桿菌等是引起氣體壞疽的罕見(jiàn)病原體[3]。本例病人細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌和大腸埃希菌。氣性壞疽發(fā)病率低，但死亡率極高，綜合死亡率約25%[4]。臨床上早期診斷和及時(shí)有效的治療是保留患肢和挽救生命的重要環(huán)節(jié)，延誤診斷1天就可能危及病人生命。多數(shù)情況下，氣性壞疽的產(chǎn)生存在誘發(fā)因素，如免疫缺陷、血液病、創(chuàng)傷或傳染性疾病[1,5]。該病人右足外傷后5個(gè)月內(nèi)未及時(shí)正確處理創(chuàng)面，僅給予常規(guī)消毒，導(dǎo)致病情惡化。我們認(rèn)為該病人并發(fā)氣性壞疽有以下幾點(diǎn)原因：(1)長(zhǎng)期的免疫抑制可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染[6]。大腸埃希菌及產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌是腸道內(nèi)的正常菌群，可在機(jī)體免疫功能低下時(shí)移位從而引發(fā)感染。(2)病人右足部因創(chuàng)傷破潰后失去了皮膚的屏障功能，增加了外界細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)。(3)病人傷后未予以及時(shí)治療，破潰創(chuàng)面由急性創(chuàng)面轉(zhuǎn)為慢性創(chuàng)面，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，細(xì)菌可從局部定植進(jìn)展為全身感染。慢性創(chuàng)面約有78%會(huì)形成生物膜，細(xì)菌生物膜的結(jié)構(gòu)可能促進(jìn)厭氧菌感染[7]。

目前，尚無(wú)高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)確定氣性壞疽臨床治療方法的有效性和安全性[8]?？偨Y(jié)該病例病人的治療體會(huì)，我們認(rèn)為，該病防治關(guān)鍵在于及時(shí)短期停用免疫抑制劑，腎移植后并發(fā)感染時(shí)及時(shí)停用免疫抑制劑有利于提高治愈率，降低死亡率[9]。該病人服用免疫抑制劑8個(gè)月，為了不增加腎臟排異風(fēng)險(xiǎn)而選擇短期停藥，根據(jù)各藥物半衰期長(zhǎng)短，給予停藥至術(shù)后第2天。針對(duì)腎移植術(shù)后合并氣性壞疽的病人，其早期診斷、積極徹底的清創(chuàng)、術(shù)前機(jī)體免疫狀態(tài)評(píng)估和抗生素的選擇等應(yīng)引起關(guān)注；對(duì)于免疫抑制劑是否該停用，以及停藥時(shí)機(jī)等值得探討。若能定期監(jiān)測(cè)病人免疫抑制劑血藥濃度以及對(duì)病人進(jìn)行機(jī)體免疫狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)病人預(yù)防細(xì)菌、病毒、真菌等感染及腫瘤的發(fā)生有一定作用。