方青梅

（廣西梧州市工人醫(yī)院科室麻醉科，廣西 梧州 543000）

胸科手術(shù)伴有較為嚴重的術(shù)后疼痛，患者可能會有慢性疼痛，甚至嚴重疼痛，這樣容易引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，延遲患者術(shù)后康復(fù)。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。在并發(fā)癥和不良反應(yīng)的控制方面，神經(jīng)阻滯比胸段硬膜外鎮(zhèn)痛更加安全、可靠，預(yù)期神經(jīng)阻滯將被更加廣泛地應(yīng)用于胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。本文就臨床上外周神經(jīng)阻滯的研究進展進行總結(jié)。

1 椎旁神經(jīng)阻滯（PVB）

椎旁間隙是脊神經(jīng)穿過椎間孔的位置，PVB是在此位置注射局麻藥，從而阻滯軀體感覺和運動神經(jīng)的傳導(dǎo)，以削弱胸科術(shù)后疼痛的技術(shù)，有經(jīng)典的解剖定位法、神經(jīng)刺激儀輔助法、超聲引導(dǎo)法以及切開直視法等方法。

經(jīng)典的PVB技術(shù)利用體表標志定位完成，其失敗率為10%，采用神經(jīng)刺激儀輔助后失敗率為6%[1]，超聲引導(dǎo)、切開直視等技術(shù)能實時引導(dǎo)穿刺針行進，觀察局麻藥的擴散，確保鎮(zhèn)痛效果，使并發(fā)癥減少、成功率提高。

PVB可引起單側(cè)和雙側(cè)阻滯，單側(cè)PVB可獲得單側(cè)條帶狀阻滯區(qū)域且避免了低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定；雙側(cè)PVB雖需相對大劑量的局麻藥，但仍在可接受范圍內(nèi)。有研究顯示，與靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛相比較，胸段椎旁神經(jīng)阻滯能產(chǎn)生同等的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，不良反應(yīng)少，肺部并發(fā)癥發(fā)病率更低[2]，可用于肋骨骨折、乳腺手術(shù)和開胸手術(shù)等。

2 前鋸肌平面阻滯(SAPB)

SAPB是新型的區(qū)域阻滯方法，將局麻藥在前鋸肌間隙擴散，能有效阻斷胸部肋間神經(jīng)側(cè)皮支，完全阻滯半側(cè)胸廓，提供前外側(cè)及部分后胸部區(qū)域鎮(zhèn)痛。相較與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，SAPB能產(chǎn)生同等的鎮(zhèn)痛效果，同時對血壓影響更小[3]。

前鋸肌淺層阻滯和前鋸肌深層阻滯僅阻滯前鋸肌的胸長神經(jīng)，對背闊肌的胸背神經(jīng)無阻斷，而SAPB對胸背神經(jīng)及位于胸廓肌下的神經(jīng)叢有更好的阻滯效果。同時，在超聲可視化技術(shù)的配合下，SAPB更加準確和安全。

3 豎脊肌平面阻滯（ESPB）

作為一種在豎脊肌深面與椎體橫突之間注射局麻藥的新型軀神經(jīng)阻滯技術(shù)，ESPB利用引導(dǎo)穿刺針將局麻藥注入豎脊肌深面，使其向豎脊肌平面頭尾兩端同步縱向擴散，引發(fā)多個皮區(qū)的神經(jīng)阻滯。有隨機對照研究表明，ESPB比單純的舒芬太尼行病人自控鎮(zhèn)痛，更能降低患者術(shù)后48h內(nèi)VAS[4]，且操作簡便，耗藥量少，圍術(shù)期無呼吸抑制、血壓低等并發(fā)癥，不良反應(yīng)無明顯差異，但對于準確的阻滯平面以及能否取代其他術(shù)后鎮(zhèn)痛方式仍需研究[5]。

4 椎板阻滯

椎旁間隙分為前后兩部分，由胸內(nèi)筋膜分隔，前部分是交感神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)的位置，后部分是脊神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)的位置。椎板阻滯指局麻藥被超聲引導(dǎo)穿刺針注入椎板，穿過肋橫突韌帶的內(nèi)側(cè)孔(即脊神經(jīng)背側(cè)支向后穿出支配椎旁肌群的位置)抵達椎旁間隙，并且能由小關(guān)節(jié)前方的疏松組織向前擴散。椎板阻滯在多發(fā)肋骨骨折及乳腺手術(shù)方面的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與傳統(tǒng)椎旁阻滯相當[6]，但更加簡易、安全，降低了并發(fā)癥的發(fā)病率。

5 肋間神經(jīng)阻滯

起源于胸段脊神經(jīng)的腹側(cè)支的肋間神經(jīng)，是純粹的感知皮神經(jīng)，無準確的解剖標志方法，傳統(tǒng)阻滯操作是沿三角肌前部進行“線形”阻滯。肋間神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生操作平面的帶狀感覺阻斷，穿刺時應(yīng)防止損傷血管和刺破胸膜產(chǎn)生氣胸，主要用于胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，治療胸部創(chuàng)傷和引流的疼痛。連續(xù)肋間神經(jīng)阻滯通過放置導(dǎo)管輸入局麻藥能產(chǎn)生，同等條件下鎮(zhèn)痛效果弱于硬膜外鎮(zhèn)痛，但更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

6 總 結(jié)

胸科手術(shù)采用外周神經(jīng)阻滯可以產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛可能造成的風險。普遍認為椎旁神經(jīng)阻滯最接近硬膜外鎮(zhèn)痛，其創(chuàng)傷更小，雖然操作上存在著產(chǎn)生氣胸的風險，但隨著胸腔鏡手術(shù)逐漸成熟，硬膜外鎮(zhèn)痛方法正在被慢慢替代。前鋸肌、豎脊肌平面阻滯等其他神經(jīng)阻滯因適用性和用藥量的問題，即使已經(jīng)證明能緩解胸科手術(shù)疼痛，也仍需更多研究和試驗來完善確切的操作方案。隨著技術(shù)發(fā)展，神經(jīng)阻滯將會在胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛方面得到更多的應(yīng)用。