任海滄

（武警第一機(jī)動總隊(duì)機(jī)動第九支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，甘肅 平?jīng)?744000）

1 臨床資料

主訴：皮膚進(jìn)行性黃疸一周，加重兩天。

現(xiàn)病史：患者自述一周前開始出現(xiàn)皮膚黃染，尿色較黃，無皮膚瘙癢，大便正常，睡眠較差，體重?zé)o明顯變化，近兩天皮膚、眼結(jié)膜、尿色黃疸明顯加重。病程中無發(fā)冷、發(fā)熱、但出現(xiàn)全身不適，乏力、食欲減退、惡心，右上腹部不適，曾自認(rèn)為“上感、胃病”自服藥物治療無效。

既往史：無肝炎和膽石癥病史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史，曾因失眠、頭發(fā)脫落就診于駐地多家中醫(yī)診所。

個(gè)人史：無特殊不良嗜好，無過度飲酒、吸煙史。

2 診療經(jīng)過

患者初步檢查后以“急性黃疸型肝炎”就診于某醫(yī)院，當(dāng)時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶256 u，總膽紅素83 umol/L，血清白蛋白、膽固醇、膽堿酯酶均正常，乙肝及丙肝等肝炎病毒指標(biāo)檢測全陰性，因患者病情迅速惡化，谷丙轉(zhuǎn)氨酶560 u，總膽紅素459 umol/L CHE735 mmol/L,CH0 98 mmol/L,出現(xiàn)嚴(yán)重的膽酶分離現(xiàn)象，病人皮膚重度黃染，極度乏力、厭食。轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院后經(jīng)追問病史積極完善檢查，診斷為：藥物性暴發(fā)性肝功能衰竭。因病人病情進(jìn)展迅速，急驟惡化，并且吐出少許咖啡色胃內(nèi)容物，預(yù)后非常兇險(xiǎn)。經(jīng)醫(yī)院多方協(xié)調(diào)組織專家會診后立即制定了人工肝治療方案，經(jīng)過3次人工肝-血漿置換，結(jié)合常規(guī)保肝、促肝、改善微循環(huán)、積極防治并發(fā)癥等綜合治療，病情迅速得到控制和好轉(zhuǎn)，兩周后檢測肝功能結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶51 u，總膽紅素97 umol/L，CH,2.96 mmol/L,病人黃疸消退明顯，自身感覺良好，順利進(jìn)入恢復(fù)期，標(biāo)志著急性暴發(fā)性肝功能衰竭患者救治成功。

3 病情討論

3.1 診斷方面

（1）既往患者無肝炎和膽石癥病史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。乙肝及丙肝等肝炎病毒指標(biāo)檢測全陰性，排除病毒性肝炎可能。（2）個(gè)人史無特殊不良嗜好，無過度飲酒、吸煙史，家族史亦無肝炎病史。（3）曾因失眠、頭發(fā)脫落就診于駐地多家中醫(yī)診所，前后時(shí)間長達(dá)1年余，經(jīng)檢查患者服用治失眠、脫發(fā)的多個(gè)中藥處方均發(fā)現(xiàn)有何首烏這種中藥。（4）診斷為藥物性急性暴發(fā)性肝功能衰竭。

3.2 治療方面

因病人病情進(jìn)展迅速，急驟惡化，并且吐出少許咖啡色胃內(nèi)容物，預(yù)后非常兇險(xiǎn)。經(jīng)醫(yī)院多方協(xié)調(diào)組織專家會診后立即制定了人工肝治療方案，經(jīng)過3次人工肝-血漿置換，結(jié)合常規(guī)保肝、促肝、改善微循環(huán)、積極防治并發(fā)癥等綜合治療，病情迅速得到控制和好轉(zhuǎn)，兩周后檢測肝功能結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶51 u，總膽紅素97 umol/L，CH,2.96 mmol/L,病人黃疸消退明顯，自身感覺良好，順利進(jìn)入恢復(fù)期，標(biāo)志著急性暴發(fā)性肝功能衰竭患者救治成功。

3.3 急性肝功能衰竭及人工肝的概念及治療啟示

暴發(fā)性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure,FHF）,（這是上世紀(jì)70年代Trey提出的概念，是指無肝病基礎(chǔ)上肝臟損傷后8～24周出現(xiàn)肝臟損傷和肝性腦病表現(xiàn)的一種嚴(yán)重臨床綜合征，多由藥物引起），我們討論的就是這種肝臟損傷病人。

體外人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support systems,ALSS）,是指用人工方法來替代嚴(yán)重肝病病人衰竭的肝功能，為病人提供支持治療的裝置和方法[1]。體外ALSS分為非生物人工肝（non bioartificial liver,NBAL）和生物人工肝（bioartificial liver,BAL）[2]。NBAL是從上世紀(jì)五十年代血液透析開始應(yīng)用于臨床，通過血液生物膜、樹脂、活性炭濾過能有效吸附肝衰竭病人血液中的毒性物質(zhì)，改善肝功能和減輕肝性腦病癥狀。其中臨床治療效果最好的是中間型人肝。但MARS等治療方法需消耗大量新鮮冷凍血漿，易發(fā)生人類免疫缺陷病毒（HIV）和肝炎病毒的傳播，少數(shù)病人可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，置換過程中同時(shí)去除了病人機(jī)體內(nèi)的有益物質(zhì)。在人工肝使用的方法上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求不同病人采取個(gè)體化治療，針對主要矛盾，應(yīng)用有效技術(shù)進(jìn)行針對性治療。比如：單純高膽紅素血癥采用血液灌流進(jìn)行單純膽紅素吸附，對體內(nèi)含大量蛋白結(jié)合毒素或分子量巨大毒素，應(yīng)用血漿置換予以清除[3]。

目前大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)驗(yàn)均證明豬肝細(xì)胞型BAL可以作為較好的體外人工肝支持系統(tǒng)，使生物人工肝應(yīng)用日趨成熟，存在的風(fēng)險(xiǎn)是免疫反應(yīng)和傳播病毒的危險(xiǎn)。ALSS能有效改善病人內(nèi)環(huán)境紊亂，使谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素、內(nèi)毒素下降。