侯瑞華，何堯利，溫慧軍

由于多重因素影響，YCH患者易出現(xiàn)LDVTE[1]。研究表明，LDVTE具有起病隱匿、高漏診率、高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)[2]，臨床上僅有10%～17%的患者有明顯癥狀[3]。雖然研究證實(shí)低分子肝素對(duì)預(yù)防LDVTE有一定療效，但存在腦出血增加的風(fēng)險(xiǎn)[4]。DFR反映了纖溶/凝血過程的平衡，在缺血性卒中等疾病中有相關(guān)報(bào)道[5]，PLR反映了凝血功能亢進(jìn)及炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)，提示血栓形成前的炎癥狀態(tài)[6]。有研究認(rèn)為WELLS評(píng)分對(duì)LDVTE具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。但PLR、DFR聯(lián)合wells評(píng)分在YCH患者中對(duì)LDVTE預(yù)測(cè)價(jià)值少見報(bào)道。本研究回顧性分析我院YCH患者的住院資料,探討聯(lián)合PLR、DFR及WELLS評(píng)分對(duì)LDVTE的早期診斷價(jià)值，指導(dǎo)臨床提前預(yù)防，及時(shí)治療，最大限度的降低并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過查閱病歷，回顧性收集本院神經(jīng)內(nèi)科2014年11月-2020年1月期間住院的YCH患者109例的臨床病歷。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)依照青年腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)初診腦出血患者；(3)發(fā)病前未采用抗凝治療者；(4)發(fā)病年齡在18歲～45歲之間；(5)入院3 d內(nèi)完成雙下肢血管超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型腦出血(如蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦出血等)；(2)合并嚴(yán)重心肝腎功能損傷等疾?。?3)同時(shí)患有其他自身免疫性疾病者；(4)既往有腦出血的患者；(5)臨床資料及既往病史不完善。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與本試驗(yàn)者均獲得本人或者家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 根據(jù)下肢血管B超的檢查結(jié)果，將YCH患者(109例)分為合并下肢深靜脈血栓組(血栓組，33例)和非合并下肢深靜脈血栓組(非血栓組，76例)，兩組患者年齡、性別及既往病史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組間基線資料比較(見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2.2 Wells評(píng)分方法及診斷LDVTE的標(biāo)準(zhǔn)[9](1)輕偏癱近期下肢制動(dòng)為1分；(2)臥床時(shí)間大于3 d為1分；(3)沿下肢深靜脈分布的局限性壓痛為1分；(4)全下肢腫脹為1分；(5)小腿較健側(cè)增粗3 cm為1分；(6)凹陷性水腫為1分；(7)可見側(cè)支性淺靜脈為1分；(8)不能確定DVT為唯一診斷或不能排除類似DVT的其他疾病為2分。Wells評(píng)分法評(píng)估0分或負(fù)值為低度可能，1～2分為中度可能，≥3分為高度可能。

1.2.3 超聲檢查深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7](1)靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等的回聲，部分占據(jù)管腔；(2)探頭加壓后靜脈管腔不能完全被壓陷；(3)深靜脈完全栓塞時(shí)，探頭在病變處不能探及血流；(4)深靜脈部分栓塞時(shí)，探頭探及的血流信號(hào)僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體后才見細(xì)小血流通過。

1.2.4 PLR及DFR的測(cè)定 收集患者入院后第2天的血常規(guī)中的platelet及l(fā)ymphocyte數(shù)值和凝血系列中的D-dimer及fibrinogen數(shù)值，計(jì)算出PLR及DFR。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PLR、DFR及WELLS評(píng)分比較 血栓組患者PLR、DFR及WELLS評(píng)分均高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.375、8.259、6.518；P=0.018、0.024、0.043)(見表2)。

表2 兩組患者 PLR、DFR and WELLS評(píng)分?jǐn)?shù)值比較

2.2 血栓組患者的WELLS評(píng)分與 PLR、DFR的單因素和多因素分析 經(jīng)過計(jì)算，單因素分析及多因素分析顯示PLR，DFR和WELLS評(píng)分都是對(duì)YCH患者發(fā)生LEDVT都是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均可評(píng)估預(yù)測(cè)YCH患者LEDVT的發(fā)生(見表3)。

表3 PLR、DFR and Wells評(píng)分的單因素和多因素分析

2.3 PLR、DFR及WELLS評(píng)分三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于YCH患者LDVTE的診斷價(jià)值 通過繪制ROC曲線，求取WELLS評(píng)分與PLR、DFR最佳診斷臨界值對(duì)應(yīng)的診斷學(xué)指標(biāo)，包括靈敏度、特異度、漏診率、誤診率及ROC曲線下面積AUC值。WELLS評(píng)分與 PLR、DFR三者聯(lián)合應(yīng)用診斷YCH患者發(fā)生LDVTE的靈敏度為97.65%、特異度為92.43%、漏診率為2.35%、誤診率為7.57，ROC 曲線下面積AUC值為0.951(P<0.05)(見表4)。

表4 Wells評(píng)分聯(lián)合PLR DFR的診斷效能

3 討 論

隨著生活壓力的增大，YCH發(fā)病率逐年升高[8]。YCH患者由于肢體活動(dòng)減少，血流減慢刺激炎癥因子釋放，出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜受損，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，容易發(fā)生LEDVT，目前主要通過下肢血管超聲檢查確診[7]。研究報(bào)道，腦出血患者LEDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)16.2%～30.0%[10]。由于LDVTE早期缺乏特異性癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)血栓已經(jīng)形成，失去最佳的治療時(shí)機(jī)。如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防腦出血患者的LDVTE多年來一直是一個(gè)難題。

Rudolf提出血液淤滯、血管損傷和血液高凝狀態(tài)在VTE形成和發(fā)展中具有重要作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)炎癥與血栓形成之間存在網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，血栓形成的產(chǎn)物也可刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致惡性循環(huán)[12]。PLR反映了凝血功能亢進(jìn)和炎癥通路傳導(dǎo)兩種機(jī)制[12],在血栓性疾病中起著非常重要的作用，能準(zhǔn)確地反映體內(nèi)的炎性反應(yīng)和血栓狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果(見表2)顯示：血栓組患者PLR數(shù)值明顯高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于腦出血后機(jī)體凝血功能及炎癥狀態(tài)發(fā)生改變，具體機(jī)制尚未完全明了。結(jié)果表明，PLR可作為早期監(jiān)測(cè)LEDVT的有效指標(biāo)。

D-D是纖維蛋白被降解后的產(chǎn)物，稱為血栓后標(biāo)志物[14]，F(xiàn)IB作為凝血因子參與血栓形成過程，也作為促炎因子參與炎癥過程[15]。DFR即反映纖溶/凝血過程的平衡[5]，其作為一種新型指標(biāo)在缺血性卒中有過報(bào)道[16]。本研究結(jié)果顯示(見表2)：血栓組患者DFR數(shù)值明顯高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于腦出血后患者下肢活動(dòng)差，血液流動(dòng)性減低，發(fā)生凝血功能異常，導(dǎo)致D-D及FIB升高，表明DFR在YCH患者中也可作為早期監(jiān)測(cè)LEDVT的有效指標(biāo)。

有研究報(bào)道，WELLS評(píng)分對(duì)DVT 的敏感性和特異性分別為77%～98%和37%～58%[17]，本研究結(jié)果顯示(見表2)，血栓組患者Wells評(píng)分為明顯高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果基本一致，表明Wells評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)YCH患者發(fā)生LEDVT同樣具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示(見表3)：?jiǎn)我蛩丶岸嘁蛩胤治鲋蠨FR、PLR及WELLS評(píng)分都是YCH患者發(fā)生LEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是單指標(biāo)評(píng)估LDVTE的形成的靈敏度雖然高，但特異度差。本研究后期采用串聯(lián)試驗(yàn)，聯(lián)合PLR、DFR及WELLS評(píng)分對(duì)YCH患者進(jìn)行LDVTE評(píng)估。結(jié)果顯示(見表4)：WELLS評(píng)分與 PLR、DFR三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)YCH患者發(fā)生 LEDVT 的靈敏度為97.65%、特異度為 92.43%、漏診率為2.35%、誤診率為7.57%，ROC曲線下面積AUC值為0.951(P<0.05)。該方法較好地兼顧了敏感性和特異性，顯著降低了漏診率及誤診率，在臨床工作中可幫助醫(yī)師對(duì)YCH患者可能發(fā)生LEDVT做出初步較準(zhǔn)確的判斷,減少了不必要的影像學(xué)檢查及盲目的抗凝治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究的不足：其一，本研究為單中心回顧性臨床研究,樣本量較小，結(jié)果可能受其他混雜因素影響，無(wú)法詳細(xì)分層分析和探討各危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性；其二，本研究的數(shù)據(jù)以原始病歷為準(zhǔn),未能完全統(tǒng)計(jì)患者入院前用藥情況,無(wú)法完全排除藥物對(duì)檢查指標(biāo)的影響,研究結(jié)果可能存在一定的偏差。因此，本課題所得結(jié)論仍需大規(guī)模多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。