喬雪竹，趙 蕊，劉 菲，王春利，侯曉華

肌陣攣失神性癲癇(myoclonic absence epilepsy，MAE)是由Tassi-nari等于1969年首次報道，國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)1989年將其歸為癥狀性或隱源性全面性癲癇綜合征[1]。2001年新的ILAE診斷方案[2]將其定義為一種以肌陣攣失神(myoclonic absences，MA)為主要或唯一發(fā)作類型的罕見兒童癲癇綜合征，20%左右的患兒有癲癇家族史，提示為特發(fā)性全面性癲癇，所以只有這部分患兒可以歸入MAE，其他為癥狀性或很可能是癥狀性原因，需要與特發(fā)性癲癇相鑒別[3]。MAE中有2/3的患兒可伴有少量其他發(fā)作類型，如全面性強直-陣攣發(fā)作、陣攣發(fā)作、失神發(fā)作等[4]。多數(shù)對抗癲癇藥物治療有效，但有些預(yù)后不佳，發(fā)作可持續(xù)到成年，并可遺留認(rèn)知損傷[5～7]。該病患病率在0.5%～1%[5]，國內(nèi)外相關(guān)報道較少。目前經(jīng)我院診治的14例MAE病例，現(xiàn)對其臨床、腦電圖特電、治療及預(yù)后回顧分析如下。

1 資料與方法

收集2013年-2019年于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診確診為MAE的14例患兒資料，包括一般特點、發(fā)作特點、治療及療效等。所有患兒均在本院腦電室完成至少一次的V-EEG監(jiān)測。V-EEG監(jiān)測方法按照國際10-20系統(tǒng)安放19個記錄電極，同時進行EMG監(jiān)測(分別在雙側(cè)三角肌或家屬描述的特殊抽動部位的皮膚表面，放置1對間隔2 cm的盤狀電極)，記錄至少包括1個完整的清醒-睡眠-覺醒周期，所有患兒均記錄到發(fā)作期臨床表現(xiàn)及特征性EEG，并對癲癇發(fā)作時的EMG改變與EEG放電的關(guān)系、發(fā)作間期EEG進行分析整合。14例均完成了遞增或遞減序列的節(jié)律性間斷閃光刺激，閃光頻率為1～60 Hz，在能合作的前提下完善過度換氣誘發(fā)試驗。參考1989年ILAE提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)MA發(fā)作為唯一或主要發(fā)作類型，節(jié)律性肌陣攣是最突出和最先出現(xiàn)的癥狀，主要累及肩部和上肢，少數(shù)累及下肢，常伴進行性強直成分；(2)全部病例經(jīng)V-EEG監(jiān)測到MA發(fā)作，并同時應(yīng)用EMG輔助診斷證實；(3)發(fā)作期EEG見雙側(cè)對稱同步的3 Hz棘慢復(fù)合波節(jié)律爆發(fā)，EMG證實棘慢復(fù)合波與肌陣攣的頻率密切相關(guān)、棘波成分與肌陣攣的肌電爆發(fā)有鎖時關(guān)系；(4)發(fā)作起止突然，發(fā)作頻繁，每日達數(shù)次至數(shù)十次，發(fā)作持續(xù)時間10～60 s；(5)過度換氣、喚醒易誘發(fā)腦電一臨床發(fā)作；(6)不同程度的意識障礙；(7)謹(jǐn)慎排除與MA臨床表現(xiàn)或發(fā)作期EEG容易混淆的其他發(fā)作類型。

2 結(jié) 果

14例MAE患兒臨床資料(見表1)。

表1 14例MAE患兒臨床資料

2.1 一般特點 14例中男患8例，女患6例。起病年齡為1歲半至12歲，平均6歲7個月，就診年齡在3歲～12歲。出生史：1例出生時有窒息史，發(fā)育智力正常；家族史：2例患兒外祖父有抽搐史；既往史：1例曾患手足口病，2例曾有1～2次熱驚厥史；發(fā)育、智力情況：1例智力發(fā)育稍遲緩，余正常；影像學(xué)：1例頭部MRI報告左側(cè)頂枕葉斑點狀異常信號(考慮可能為缺血或脫髓鞘改變)。

2.2 治療方案及療效 治療年齡為3～12歲，距起病年齡最短為4 d，最長為2 年半，有3例來我院就診前即開始口服一種或多種抗癲癇藥治療，但均未能有效控制發(fā)作?；純捍_診后給予或調(diào)整抗癲癇藥物，首選丙戊酸鈉單藥治療。隨訪年齡為5～15歲，其中8例患兒發(fā)作控制，3例目前仍有發(fā)作，其中1例口服丙戊酸鈉不規(guī)律且發(fā)作未見控制后加服左乙拉西坦，目前發(fā)作控制9個月。隨訪時發(fā)作控制的患兒智力、認(rèn)知能力均正常；發(fā)作未控制的1例認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力較差，有3例隨訪時因家屬顧忌患兒隱私問題不愿透露詳情，故無法得知患兒具體情況。

2.3 發(fā)作期臨床表現(xiàn)及腦電圖特征 發(fā)作類型：14例均有MA發(fā)作，其中有3例以MA為唯一發(fā)作類型，6例同時有典型失神和MA兩種類型，5例以MA為主要發(fā)作類型，6例發(fā)作中伴有強直成分。意識障礙：MA發(fā)作時表現(xiàn)為不同程度的意識減低或完全喪失，同一患兒多次發(fā)作時意識改變的程度不同，14例患兒均表現(xiàn)為正在進行的動作突然停止或減慢。運動癥狀：14例均出現(xiàn)節(jié)律性肌陣攣，主要累及肩部和上肢抽動及頸部節(jié)律性地點頭，其中2例累及下肢，2例伴短暫眨眼；6例伴有強直性成分導(dǎo)致低頭或上肢上抬、外展，其中1例發(fā)作時動作刻板固定呈盤坐樣姿勢；2例有不對稱肌陣攣發(fā)作，發(fā)作中引起輕微偏斜或偏轉(zhuǎn)。發(fā)作頻率：每日發(fā)作10余次至近百次；發(fā)作頻繁時易被觀察到，動作輕微時易被忽略。MA發(fā)作有突發(fā)突止的特點，持續(xù)時間為3～23 s，持續(xù)時間越短意識改變程度相對越輕。清醒期和睡眠中均有發(fā)作，清醒期發(fā)作次數(shù)較多。3例過度換氣誘發(fā)出MA，4例在6～24 Hz的節(jié)律性閃光刺激下誘發(fā)發(fā)作。 發(fā)作期 EEG-EMG特征：發(fā)作期EEG為雙側(cè)對稱同步3 Hz左右節(jié)律性棘慢復(fù)合波爆發(fā)，前頭部突出，開始稍快，結(jié)束時慢，棘慢復(fù)合波中棘波波幅較高、有多棘波成分，14例EEG-EMG記錄均顯示節(jié)律性棘慢波與肌陣攣引起的肌電爆發(fā)有鎖時關(guān)系，肌電爆發(fā)的強度隨著EEG的棘慢波波幅逐漸增高而增強，雙側(cè)肌電活動有時呈不對稱，但相應(yīng)的EEG放電無半球間差異?；純喊l(fā)作時正在進行的動作減慢或停止，雙眼凝視，呼之不應(yīng)，雙上肢節(jié)律性抖動(見圖1)。6例患兒上肢節(jié)律性肌陣攣抽動的同時伴強直性姿勢性上抬或低頭、身體略前傾，EMG記錄到兩種肌電活動，一種是近持續(xù)性收縮的肌電活動貫穿整個發(fā)作過程，節(jié)律性肌陣攣所致的肌電爆發(fā)突出于此肌電活動的背景上；一種是發(fā)作后短暫性的肌電活動，持續(xù)約～2 s。雙側(cè)EMG可有不對稱，但整個發(fā)作過程中EEG放電亦無半球間差異(見圖2、圖3)。

圖1 患兒男，發(fā)病年齡5歲，病程1 y，V-EEG腦電圖監(jiān)測12 h，圖中為清醒期發(fā)作時的EEG-EMG。EEG可見雙側(cè)對稱同步3 Hz棘慢復(fù)合波節(jié)律性爆發(fā)，同步三角肌EMG可見與高幅棘慢波有鎖時關(guān)系的短暫肌電爆發(fā)

圖2 患兒女，2歲半起病，病程半年，V-EEG腦電圖監(jiān)測24 h，圖為清醒期的一次MA發(fā)作伴強直成分，臨床表現(xiàn)雙上肢近端節(jié)律性抖動、點頭伴軀干輕微前傾、右上肢上舉，EMG可見發(fā)作中近持續(xù)性肌肉收縮，右側(cè)著。(EMG1：左側(cè)三角肌；EMG2：右側(cè)三角肌)

圖3 患兒男，8歲起病，病程3個月，V-EEG腦電圖監(jiān)測6 h，圖為清醒期一次MA發(fā)作伴強直成分，臨床表現(xiàn)雙上肢節(jié)律性抖動，期間有1 s左右雙肩輕微強直上抬，EMG可見發(fā)作后2～2.5 s時出現(xiàn)雙側(cè)肌電爆發(fā)，持續(xù)約1 s結(jié)束(EMG1：左側(cè)三角?。籈MG2：右側(cè)三角肌，發(fā)作前后混有動作偽跡)

發(fā)作間期EEG特點：14例患兒的清醒期背景節(jié)律均與其年齡相符，睡眠波及睡眠周期大致正常，14例患兒發(fā)作間期均記錄到廣泛性高幅中短程2.5～4 Hz棘慢、多棘慢復(fù)合波陣發(fā)，前頭部著，睡眠中較清醒期增多，波幅增高、頻率稍增快(3～4 Hz)，有時可長程發(fā)放，有時可呈片段式出現(xiàn)，睡眠中雙側(cè)額顳有少量不規(guī)則高幅3～4 Hz棘慢波、多棘慢波；1例清醒期雙側(cè)后頭部出現(xiàn)少量非對稱性3～3.5 Hz棘慢波發(fā)放，右側(cè)著。

3 討 論

MAE是以MA為唯一或主要發(fā)作形式的一種癲癇綜合征，盡管MAE具有典型的臨床及EEG特點，但該病患病率低，臨床少見，部分原因是患兒發(fā)作時意識受累程度不同，輕者未能引起家屬重視，所以早期診斷是進行及時診斷、治療和取得良好預(yù)后的關(guān)鍵，恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熌茉缙诳刂婆R床發(fā)作，減少認(rèn)知損害。

MAE的起病年齡為11個月～12.5歲，高峰年齡在7歲左右，男性較多，男性優(yōu)勢(70%)與CAE中的女性優(yōu)勢(60%～70%)存在差異[6]，本組病例平均發(fā)病年齡6歲7個月，但因病例較少，未見明顯的性別差異；1例出生時有窒息史，2例其外祖父有抽搐史，2例曾有1～2次熱驚厥史，余無其他病因可循，雖然有病理生理學(xué)研究指出[8]，在相關(guān)離子通道的基因突變后，異常的神經(jīng)元電生理改變很可能導(dǎo)致皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域(如丘腦、紅核、脊髓)雙向過度興奮網(wǎng)狀脊髓束，但熱性驚厥和癲癇家族史并未發(fā)現(xiàn)特定的遺傳模式[6]；MAE中有1/3患兒以MA為唯一的發(fā)作類型;2/3患兒有少量其他發(fā)作類型。本組發(fā)作類型較少，吉大一院曾報道過1例MAE的發(fā)作形式由失神+肌陣攣+肌陣攣失神發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣+肌陣攣+全面性強直發(fā)作[9]。有研究指出MAE的進展及預(yù)后主要取決于是否存在全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)，與精神運動障礙、偏癱等腦病無關(guān)[4,6,7,10]，本組資料有限需進一步搜集積累。

MA是MAE具有特征性的發(fā)作類型，本組14例均有MA發(fā)作，均存在程度不同的意識障礙，其中一些患兒意識受損程度較輕，表現(xiàn)為動作減慢但不停止；節(jié)律性肌陣攣抽動主要累及肩部、上肢及下肢，較少可同時累及眼瞼，有2例伴短暫眨眼，但很遺憾未能及時捕捉到眼瞼肌電活動，2例有不對稱性肌陣攣引起輕微偏斜或偏轉(zhuǎn)，同步EEG證實仍是全導(dǎo)雙側(cè)同步棘慢復(fù)合波發(fā)放，若無EEG監(jiān)測輔助判斷，臨床上很容易誤診為局灶性發(fā)作而錯選抗癲癇藥物；3例過度換氣、4例閃光刺激誘發(fā)MA發(fā)作，符合Bureau和Tassinari[6]的研究。

V-EEG監(jiān)測是診斷MAE的重要手段，并有助于鑒別診斷，尤其是EEG-EMG同步監(jiān)測。發(fā)作期 EEG為節(jié)律性雙側(cè)對稱同步3 Hz棘慢復(fù)合波爆發(fā)(即使臨床表現(xiàn)上有一側(cè)性或不對稱性特征時)，發(fā)作受累部位的同步EMG均顯示是與棘慢波的棘波成分呈鎖時關(guān)系[4]的肌電爆發(fā)，伴強直收縮時可導(dǎo)致上肢姿勢性上抬或軀干前傾、低頭[11]，EMG還記錄到持續(xù)性和短暫性兩種形式的肌電活動爆發(fā)。14例患兒的背景活動均與其年齡相符，且睡眠波及睡眠周期也大致正常，但發(fā)作間期放電均記錄到全導(dǎo)中短程高幅棘慢、多棘慢波陣發(fā)，前頭部著，睡眠期較清醒期增多，且出現(xiàn)形式與清醒期不同，可呈中長程或片段式發(fā)放。睡眠中雙側(cè)額顳有少量不規(guī)則棘慢波、多棘慢波，1例清醒期出現(xiàn)少量雙側(cè)后頭部非對稱性棘慢波發(fā)放，局灶性放電在全面性癲癇的發(fā)作間期中并不少見，因此不能依據(jù)間期有局灶性放電而斷定發(fā)作類型就是局灶性發(fā)作。本次實驗中過度換氣未全部誘發(fā)臨床發(fā)作，陽性率不高，可能與患兒年齡較小，配合程度較弱未能達到深度換氣有關(guān)；有時強直性收縮會掩蓋或減弱肌陣攣現(xiàn)象[7]，需閱圖醫(yī)師仔細(xì)觀察并結(jié)合EMG加以判斷。

診斷MAE主要是結(jié)合臨床和腦電圖綜合判斷，誤診有很多原因，最主要是不能單一的觀察臨床表現(xiàn)，V-EEG監(jiān)測也需要EEG-EMG同步，另外需要與以下情況相鑒別：(1)青少年肌陣攣癲癇(JME)，覺醒后發(fā)作是JME最突出的特點，存在不規(guī)則和無節(jié)律性，JME的EEG為多棘慢波爆發(fā)而非3 Hz棘慢波爆發(fā)。(2)典型失神伴肌陣攣成分：有研究報道這種肌陣攣程度較輕微且累及部位一般限于面部肌肉，眼瞼多見[11,12]，但Capovilla[13]等報道了一組典型失神伴肌陣攣發(fā)作的病例，其中2例伴頸部節(jié)律性肌陣攣，且其肌陣攣的頻率與棘慢波相對應(yīng)，作者認(rèn)為此種發(fā)作仍歸類為典型失神發(fā)作，本組中有2例肌陣攣累及頸部導(dǎo)致節(jié)律性點頭但同時伴有雙上肢節(jié)律性抖動，意識有程度不一的受損，鑒于此綜合認(rèn)為屬于MAE的可能性大，但目前沒有確切診斷標(biāo)準(zhǔn)(待排除)。(3)如果MA發(fā)作出現(xiàn)非對稱性(頭和身體向一側(cè)偏轉(zhuǎn))，也需與局灶性發(fā)作進行鑒別。(4)不典型性失神伴肌陣攣發(fā)作，發(fā)作期EEG為1.5～2.5 Hz的棘慢、多棘慢復(fù)合波爆發(fā)，可出現(xiàn)在癲癇性腦病，也可見于染色體異常的病例。(5)除上述外，鑒別診斷的難度在于區(qū)分同樣有MA發(fā)作類型表現(xiàn)的特發(fā)性和癥狀性，癥狀性原因如染色體異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常伴有明顯的腦結(jié)構(gòu)或病理異常或臨床表明有其他基礎(chǔ)病變；另外特發(fā)性EEG背景活動在發(fā)病早期通常是正常的，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)惡化，而癥狀性EEG背景活動早期即異常的[14]。本組中有1例患兒的影像學(xué)報告考慮可能為缺血或脫髓鞘改變，EEG背景活動也未見明顯異常，余無癥狀性特點，所以暫劃分為特發(fā)性有待后續(xù)跟蹤隨訪。

MAE常對治療藥物耐受，首選丙戊酸單藥治療，或聯(lián)合乙琥胺或拉莫三嗪，一些病例聯(lián)合應(yīng)用苯巴比妥和苯二氮卓類藥物也有較好的療效[5,6]，其他新型抗癲癇藥如左乙拉西坦、托吡酯等可試用于難治性病例[4,10]，禁用卡馬西平或奧卡西平等治療局灶性發(fā)作的藥物。本組均首選丙戊酸鈉，8例發(fā)作控制，其中1例口服丙戊酸鈉不規(guī)律且發(fā)作未見控制后加左乙拉西坦，3例仍有發(fā)作，約2/3發(fā)作控制滿意，且智力無損害。

綜上所述，MA是MAE具有特征性的發(fā)作類型，但MAE發(fā)病率低，鑒別診斷困難，如不能早期控制可導(dǎo)致認(rèn)知損害，故EEG-EMG是診斷MAE不可或缺的重要方法。臨床上早期診斷和積極治療是控制發(fā)作和改善MAE患兒預(yù)后的關(guān)鍵。