唐芳政 劉亞蘭 張朝霞 劉智屏 陳俐麗 肖智輝

遺尿癥是兒童常見疾病之一,通常指年齡≥5 歲,夜間漏尿頻率≥2 次/周,分為原發(fā)性遺尿癥(primary nocturnal enuresis,PNE)及繼發(fā)性遺尿癥［1］。國內(nèi)外研究顯示,本病在兒童中的平均發(fā)病率為10%～15%［2,3］,男性多于女性［4］。針對原發(fā)性遺尿癥的治療有多種方案,如藥物治療、行為學(xué)治療、中醫(yī)藥及針灸［5］等,目前藥物治療是臨床治療原發(fā)性遺尿癥的主流方式,近期療效顯著,但眾多家長對藥物治療的遠(yuǎn)期療效具有較大疑慮,特別是同時(shí)伴有功能性膀胱容量(functional bladder capacity,FBC)減少的患兒。本研究旨在了解原發(fā)性遺尿癥伴功能性膀胱容量減少的患兒經(jīng)治后膀胱容量變化及停藥1 年療效,力求解答家長的疑惑?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2017 年6 月就診于深圳市人民醫(yī)院小兒遺尿?qū)？崎T診的150 例原發(fā)性遺尿癥伴功能性膀胱容量減少患兒,其中男87 例,女63 例。通過數(shù)字隨機(jī)方式將所有患兒分為對照組和治療組,每組75 例。對照組男45 例,女30 例。治療組男43 例,女32 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～14 歲；②夜間不自主排尿≥1 次/周,持續(xù)3 個(gè)月甚至更長時(shí)間。③經(jīng)嚴(yán)格的體格檢查、小便常規(guī)、脊椎平片、膀胱B 超等相關(guān)檢查,排除糖尿病、腎臟疾病、尿崩癥、尿路感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、隱形脊柱裂等器質(zhì)性疾病。通過膀胱B 超檢測確診合并功能性膀胱容量減少,所有患兒均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書,本研究得到深圳市人民醫(yī)院院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對所有患兒進(jìn)行數(shù)據(jù)采集,在治療前由患兒監(jiān)護(hù)人填寫小兒遺尿?qū)？崎T診自制的兒童遺尿癥治療問卷調(diào)查表,建立個(gè)人相關(guān)檔案。遺尿?qū)？漆t(yī)生根據(jù)填寫內(nèi)容向監(jiān)護(hù)人予以詢問和核實(shí),確保相關(guān)信息準(zhǔn)確,排除相關(guān)誤差。問卷調(diào)查表包括一般情況：患兒姓名、年齡、性別、身高、體重、首次遺尿時(shí)間、白天能控尿的年齡、尿床頻率、有無便秘情況、有無打鼾情況、特殊/重大疾病史、遺尿家族史、學(xué)習(xí)成績、智力發(fā)育、父母年齡及文化程度、父母是否在身邊常駐、家庭對遺尿癥看法、是否會苛責(zé)患兒遺尿。遺尿日志(監(jiān)護(hù)人在治療過程中根據(jù)情況如實(shí)填寫)：當(dāng)天若無尿床則無需記錄；若發(fā)生尿床,則需記錄尿床大概時(shí)間、估計(jì)尿床的尿量、當(dāng)晚尿床次數(shù)、尿床能否自行醒來、遺尿當(dāng)天是否有便秘、是否有特殊飲食：睡前飲水、利尿食物攝入。遺尿日志在復(fù)診時(shí)帶回給遺尿?qū)？漆t(yī)生。收集臨床資料中尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血常規(guī)、膀胱B 超檢測的相關(guān)數(shù)值和情況、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及種類等數(shù)據(jù)。藥物治療停藥1 個(gè)月內(nèi)對各組患兒統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率,并再次行膀胱B 超檢測,收集最大膀胱容量等相關(guān)數(shù)據(jù)；采用門診及電話隨訪方式統(tǒng)計(jì)停藥1 年后各組患兒復(fù)發(fā)等相關(guān)情況。

功能性膀胱容量超聲檢查由本院超聲科專人操作。超聲檢查前患兒需大量喝水,待憋尿至最大程度時(shí)方可進(jìn)行超聲測定。測量膀胱前后、左右、上下徑數(shù)值并探查膀胱壁厚度。超聲機(jī)可自動獲得膀胱容量的數(shù)值。待患兒排尿干凈后檢測雙腎、輸尿管、排尿后膀胱壁厚度、膀胱殘余尿量等指標(biāo)。對照組使用口服去氨加壓素治療,去氨加壓素首劑量每晚睡前口服0.2 mg,若癥狀控制不佳可逐漸增加劑量至0.4 mg,兩組藥物治療均維持在12 周,根據(jù)個(gè)體差異及患兒臨床表現(xiàn)逐步減少藥物量(減藥時(shí)長約4～8 周)直至停藥。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予以膀胱訓(xùn)練,膀胱訓(xùn)練主要內(nèi)容包括日間鼓勵(lì)患兒多飲水,使膀胱容量得到充分?jǐn)U張,鼓勵(lì)或者引導(dǎo)患兒采用轉(zhuǎn)移注意力等方式盡量延長憋尿時(shí)間,每次排尿中途停止10 s 后再排尿,反復(fù)2～3 次再排盡尿液。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組患兒治療安全性,比較兩組患兒停藥1 個(gè)月內(nèi)膀胱容量、停藥1 個(gè)月及1 年復(fù)發(fā)率。療程結(jié)束后重新出現(xiàn)遺尿次數(shù)≥2 次/周判定為復(fù)發(fā)［6］。功能性膀胱容量是指膀胱充盈到最大忍耐程度時(shí)的充盈量。功能性膀胱容量=(年齡+2)×30；功能性膀胱容量減少指≤正常膀胱容量值的65%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療安全性 藥物治療過程中總計(jì)有6 例患兒出現(xiàn)食欲下降等胃腸道反應(yīng),3 例患兒出現(xiàn)起床時(shí)輕度頭痛,所有癥狀均在服用藥物2 周內(nèi)出現(xiàn),但持續(xù)時(shí)間較短,能自行緩解,未予以特殊處理。服藥期間學(xué)習(xí)生活未受到影響；所有患兒均未發(fā)現(xiàn)肝腎功損害、癲癇、惡性血液疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變等嚴(yán)重疾病。

2.2 兩組患兒治療前后膀胱容量比較 治療組患兒治療后的膀胱容量(235±54)ml 高于治療前的(207±49)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組患兒治療后的膀胱容量(219±46)ml 與治療前的(211±50)ml 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后復(fù)查膀胱容量比較(,ml)

表1 兩組患兒治療前后復(fù)查膀胱容量比較(,ml)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05

2.3 兩組患兒停藥1 個(gè)月及1 年復(fù)發(fā)率比較 治療組停藥1 個(gè)月復(fù)發(fā)率6.67%與對照組的9.33%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患兒停藥1 年復(fù)發(fā)率12.00%低于對照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒停藥1 個(gè)月及1 年復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

3 討論

原發(fā)性遺尿癥發(fā)病地域較廣,與多種致病因素有關(guān)［8,9］,不同地區(qū)、不同民族之間發(fā)病率也不一致［10,11］,少許患兒的癥狀會持續(xù)到成人［12］。眾多研究表明,患兒在行為、焦慮、社交、幸福和滿意度方面的得分均低于正常兒童,影響患兒身心健康,而且遺尿癥父母也常伴有焦慮,生活質(zhì)量也因此受到較大影響［13,14］。治療方案主要有藥物治療、遺尿警報(bào)器治療［15］、中醫(yī)療法［5,16］等,各有優(yōu)劣。去氨加壓素通過濃縮尿液減少夜間尿液生成,從而達(dá)到治療遺尿的目的,目前已成為臨床治療遺尿癥的主要藥物。雖然去氨加壓素能迅速改善尿床癥狀,臨床緩解率高,但該藥仍有不足之處,比如復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效難以確定等。

本研究顯示加用膀胱訓(xùn)練可在短時(shí)間內(nèi)明顯改善治療組患兒膀胱容量,單用去氨加壓素治療原發(fā)性遺尿癥伴功能性膀胱容量減少雖然近期療效穩(wěn)定可靠,但遠(yuǎn)期療效不盡如人意,提示膀胱訓(xùn)練對鞏固遠(yuǎn)期療效具有積極的作用。

原發(fā)性遺尿癥患兒常伴有尿動力學(xué)異常和膀胱功能障礙,如膀胱逼尿肌和括約肌功能性失調(diào)、膀胱容量減少、膀胱順應(yīng)性差、殘留尿增多等［17］。部分患兒同時(shí)清醒時(shí)表現(xiàn)出排尿不協(xié)調(diào),夜間睡眠時(shí)則表現(xiàn)為逼尿肌不受抑制出現(xiàn)收縮從而導(dǎo)致夜間尿床。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性遺尿癥患兒頭顱磁共振成像(MRI)成像中左側(cè)眶部額中回顯像異常,提示存在睡眠覺醒障礙,夜間有尿時(shí)難以及時(shí)醒過來,動態(tài)尿動力學(xué)法學(xué)膀胱逼尿肌過度興奮活躍,直接導(dǎo)致患兒膀胱容量在夜間降低(低于日間值)從而出現(xiàn)尿床,因此功能性膀胱容量減少與膀胱逼尿肌過度興奮活躍有較為直接的關(guān)聯(lián)［17］。在患兒不同年齡段,功能性膀胱容量減少發(fā)生率并無明顯的差異,但隨著遺尿癥狀的加重,膀胱容量減少的發(fā)生率也逐漸增高,可從14.3%上升至79.2%,顯示發(fā)生率與臨床癥狀嚴(yán)重程度具有高度正相關(guān)性。膀胱超聲檢查不僅可及時(shí)發(fā)現(xiàn)功能性膀胱容量減少這個(gè)病因,而且可用以預(yù)測該病患兒未來治療的療效,國外學(xué)者Elsayed 發(fā)現(xiàn)包括膀胱訓(xùn)練在內(nèi)的行為治療的療效與膀胱容量-厚度指數(shù)具密切相關(guān)［18］。治療上針對不同的病因使用去氨加壓素等藥物,一方面能起到迅速緩解癥狀的功效,增強(qiáng)患兒及家屬對戰(zhàn)勝遺尿癥的自信心,提高治療依從性,另一方面,藥物治療的同時(shí)通過每日的膀胱訓(xùn)練,鍛煉并增強(qiáng)膀胱括約肌、盆底肌群等相關(guān)肌肉,改善逼尿肌協(xié)調(diào)性、改善尿動力學(xué),協(xié)調(diào)患兒排尿、儲尿,不僅能讓患兒逐漸自主控制排尿,亦能使患兒的膀胱容量得到擴(kuò)大、恢復(fù)正常,從而消除其中一個(gè)病因,與藥物治療相輔相成,有效保障了療效,這也是保證藥物遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定性、降低復(fù)發(fā)率一個(gè)不可忽視的因素。