李花 劉旺華 何聰睿 凌智 周小青

〔摘要〕 基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》以及后世醫(yī)家關于生理上和病理上氣機升降、病位上下、上下病證之診斷、上下分治、中藥升降浮沉的論述，認為上下與陰陽、表里、寒熱、虛實并列互補，提出增加上下為綱的辨證新思維，補八綱之闕。

〔關鍵詞〕 上下為綱;八綱;辨證;中醫(yī)思維

〔中圖分類號〕R241 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.006

〔Abstract〕 Based on Huangdi's Internal Classic and the later doctors' opinions on the rise and fall of Qi in physiology and pathology， upper and lower position of disease，diagnosis of upper and lower diseases and syndromes，treatment according to the upper and lower location， ascending and descending， floating and sinking of Chinese materia medica， it is believed that the upper and lower parts are parallel and complementary to Yin and Yang， exterior and interior， cold and heat， and deficiency and excess， and a new thinking of adding the upper and lower principles as the principles of syndrome differentiation was put forward， and making up the deficiency of the eight principles.

〔Keywords〕 upper and lower as the principle; eight principles; syndrome differentiation; thinking of traditional Chinese medicine

八綱辨證起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《傷寒雜病論》已運用八綱進行辨證論治，《醫(yī)林繩墨》云：“仲景治傷寒，……然究其大要，無出乎表里虛實陰陽寒熱，八者而已?！薄秱}》指出：“治病八字，虛實陰陽表里寒熱，八字不分，殺人反掌?！薄毒霸廊珪穼ＴO“《陰陽》”“《六變》”，以二綱統(tǒng)六變，近代祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中正式提出“八綱”概念[1]。八綱辨證是中醫(yī)各種辨證方法的總綱。醫(yī)者根據(jù)四診取得的病情資料，綜合分析，探求疾病性質(zhì)、病變部位、病勢輕重、正邪盛衰等情況，歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候，其中陰陽為總綱，表里辨部位，寒熱辨性質(zhì)，虛實辨邪正盛衰，是中醫(yī)辨證的基本方法，也是從各種辨證方法的個性中總結(jié)出的共性。在中醫(yī)病證診斷過程中，起到提綱挈領、執(zhí)簡馭繁作用[2]。八綱辨證的局限性在于結(jié)論略顯抽象、籠統(tǒng)。八綱中闡釋病位的綱領是表里，然而表里并不能涵蓋上、下二綱，表里是橫向的病位，上下是縱向的病位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家運用上、下病位闡釋病機、指導辨證、指導治療的論述較多，對臨床辨證論治起了積極意義，筆者就上、下病位辨證略陳微見，以補八綱辨證之闕漏，以期更好指導臨床。

1 從生理上看氣機上下升降

《素問·六微旨大論》云：“氣之升降，天地之更用也……，升已而降，降者為天;降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地;地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而作變矣”，《素問·本病論》云：“上下升降……氣交失易位，氣交乃變，變易非常，即四時失序，萬化不安，變民病也”?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤?！巧?，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有……故無不出入，無不升降……反常則災害至矣?！闭J為氣之升降無處不在，萬物皆如此，氣機上下升降在人體生命活動中發(fā)揮重要作用，人體正常的生命活動有賴于氣機升降有序，升降失常則“民病”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸肮是尻柍錾细[，濁陰出下竅”，提出清濁陰陽升降出入的生理觀，生理情況下精微物質(zhì)向上升騰營養(yǎng)頭目官竅，代謝廢物二便穢濁則從二陰排出，維持人體正常代謝。

2 從病理上看上下病位

2.1 ?《黃帝內(nèi)經(jīng)》對上下病位的認識

2.1.1 ?氣機升降與上下病位 ?《素問·生氣通天論》云：“病久則傳化，上下不并，良醫(yī)弗為。”指出久病后上下陽氣若不能交通，則難治愈。在此基礎上，《素問·通評虛實論》指出：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”，憂郁或暴怒等情緒異常改變，亦能使上下氣機逆亂而致病?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》云：“少陰終者，面黑齒長而垢，腹脹閉，上下不通而終矣。太陰終者，腹脹閉不得息，善噫善嘔，嘔則逆，逆則面赤，不逆則上下不通，不通則面黑皮毛焦而終矣?！碑斎梭w少陰經(jīng)和太陰經(jīng)氣絕時，上下氣機不通，則會導致死亡。以上3條原文均強調(diào)上下氣機調(diào)暢的重要性。《素問·脈解論》云：“陽盡在上（腦），而陰氣在下，下虛上實，故狂巔疾?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸按笈瓌t形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！敝赋龃笈瓌t氣機上逆，陽氣過分上逆，血液隨著陽氣上逆，郁積于頭部清竅，從而使人發(fā)生昏厥?！按簜陲L，邪氣留連，乃為洞泄”，“秋傷于濕，上逆而欬，發(fā)為痿厥”，其中洞泄屬下位病證，痿厥屬上位病證，提出機體上下氣機運行受到四時節(jié)氣的影響?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸扒鍤庠谙?，則生飧泄;濁氣在上，則生脹”，違反了陰陽上下運行法則，疾病也會隨之而來，精微物質(zhì)不能上升而下泄可見腹瀉、完谷不化，糟粕濁陰不降阻滯與胸腹則發(fā)生胸腹脹滿?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血并于上，氣并于下，心煩惋善怒。血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，氣血上下運行異常，可致精神情志的病證。

2.1.2 ?寒熱證候之病位分上下 ?《素問·通評虛實論》云：“脈實滿，手足寒，頭熱”，其預后為“春秋則生，冬夏則死”?！端貑枴庳收摗吩疲骸案我坪谛模耠踔小?，“肺移寒于腎，為涌水”，“肝移熱于心，則死”，“肺移熱于腎，傳為柔痓”，五臟以膈分上下，上下兩臟之間可出現(xiàn)寒熱相傳?！端貑枴へ收摗穼ⅰ柏省狈譃楹屎蜔嶝剩鋭澐謽藴逝c上下病位有關：“陽氣衰于下，則為寒厥;陰氣衰于下，則為熱厥”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外，故寒栗”“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，揭示了寒熱證候有上下不同病位之分，寒熱的機制與上下不通聯(lián)系密切。臨床上除了單純的病位在上或下的寒證、熱證，還存在上下寒熱錯雜病證，例如，厥陰病證屬于上熱下寒的病證。

2.1.3 ?虛實證候之病位分上下 ?《素問·陰陽應象大論》云：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”，指出人到了六十歲，精氣衰退，陰氣虛于下，陽氣浮于上，形成下虛上實的異常狀態(tài)，則會出現(xiàn)流鼻涕、淌眼淚等衰老現(xiàn)象。亦云：“東方陽也，陽者其精并于上，并于上則上明而下虛，故其耳目聰明而手足不便也;西方陰也，陰者其精并于下，并于下則下盛而上虛。故其耳目不聰明而手足便也”，基于人與自然界統(tǒng)一的觀點，提出下虛與上虛的異常表現(xiàn)，指出陽氣在上而下相對虧虛，則在上的耳目功能正常而在下的手足不利，陰者在下而上相對虧虛，則在上的耳目不利而在下的手足功能正常?！鹅`樞·衛(wèi)氣》云：“下虛則厥，下盛則熱;上虛則眩，上盛則熱痛”，指出下元虧虛可見四肢厥冷，病邪在下則盛實又可見發(fā)熱;上虛則清竅不利，可見頭暈目眩，氣血上逆則可見面紅目赤、灼熱疼痛的癥狀?！端貑枴の宀厣伞吩疲骸邦^痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎……下實上虛，過在足少陽、厥陰，甚則入肝?！苯沂玖颂搶嵶C候有上下不同病位之分，還有上下虛實錯雜的復雜病證存在。臨床上除了單純的病位在上或下的虛證、實證，還存在上下虛實錯雜病證，例如肝陽上亢證即屬于上實下虛的病證。

2.2 ?后世對上下病位的承襲與發(fā)展

《中藏經(jīng)·陰陽否格論第六》曰：“陽氣上而不下曰否，陰氣下而不上亦曰否，陽氣下而不上曰格，陰氣上而不下亦曰格。否格者，謂陰陽不相從也。”可見，否格是陰陽上下升降失常的病變?！吨胁亟?jīng)·上下不寧論第九》曰：“脾病者，上下不寧，何謂也？脾上有心之母，下有肺之子。脾病則上母不寧，母不寧則為陰不足也，陰不足則發(fā)熱。又脾病則下子不寧，子不寧則為陽不足也，陽不足則發(fā)寒?！贝藯l論述在臟腑間亦有上下不寧的病變。東漢張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關于上下病機的思想，將其貫徹于著作《金匱要略》中?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證論》曰：“肺痰吐涎沫不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜湯溫之?！泵鞔_指出了由于肺中陽氣虛則虛寒，致下焦膀胱失約，而使小便不僅頻數(shù)，并且約束失權(quán)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》中：“師曰：吸而微數(shù)，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。在上焦者，其息促;在下焦者，其息遠，此皆難治。”指出吸數(shù)緣由中焦燥實上迫，致肺氣不降，當下燥實，腑氣得通，自然肺氣得降。清代陳士鐸《石室秘錄》根據(jù)病位上下制定了“上治法”“中治法”和“下治法”。國醫(yī)大師孫光榮教授提出：“上下，乃陰陽之所從，亦臟腑病機變化之定位?！盵3]由此可見，上下病機是辨病辨證不可忽略的重要部分，各朝歷代醫(yī)家均有闡述上下病證的辨治，上下病機與陰陽、寒熱、虛實、表里聯(lián)系緊密。

3 上下病證之診斷

《素問·脈要精微論》云：“上盛則氣高，下盛則氣脹”，上盛寸脈盛，反映邪氣在上而氣高，下盛尺脈盛，反映邪氣在下而氣脹，同為切脈診斷上下病證的原文還有兩條：“來疾去徐，上實下虛為厥，巔疾。來徐去疾，上虛下實，為惡風也”，“推而上之，上而不下，腰足清也;推而下之，下而不上，頭項痛也”，闡述了診脈部位的問題，強調(diào)上以候上，下以候下。“上盛則夢飛，下盛則夢墮”，此為問夢診上下?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C十九條云：“諸痿喘嘔，皆屬于上”，“諸厥固泄，皆屬于下”。指出皮毛、筋肉、骨脈的枯萎軟弱多與在上焦之肺氣失于宣發(fā)津液，不能滋養(yǎng)形體有關;喘息，嘔吐多與上焦肺有關。四肢厥冷，人事不省，前后二陰之不約或不利，多與下焦腎的關系密切。“諸氣膹郁，皆屬于肺”指出氣涌于上，病位與上焦肺氣壅滯有關。

從部位而言，頭面、頸項、胸膺，上焦臟器心肺的病變，屬上部病變，秦伯未在《中醫(yī)臨證備要》[4]中記載了上部病變癥狀237種;腹部、腰背、中焦臟器脾胃，肝膽的病變屬中部病變;二陰、下肢、下焦肝腎的病變屬下部病變。

4 上下病證與上下分治

4.1 ?上下正治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》針對發(fā)生在上下不同病位的病證，提出了逆其病象采用性能與疾病趨勢相反的藥物治療的方法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸吧现轮?，摩之浴之……?！敝赋鰬鶕?jù)病位上下、癥狀趨勢確定升提或者瀉下、通利的治法。又云“高者抑之，下者舉之?！敝赋龈鶕?jù)疾病癥狀的上下趨勢采用相應的重鎮(zhèn)或者升提的治法進行遏制。肝陽上亢宜平肝潛陽，肝陽化風宜鎮(zhèn)肝熄風，中氣下陷宜補中益氣，升陽舉陷。清代陳士鐸《石室秘錄》載有“上治法”“中治法”和“下治法”[5]，分別論述頭面五官、胸腹脅肋、下肢等病變的治療。

4.2 ?上下因勢利導治法

《素問·陰陽應象大論》云：“其高者，因而越之;其下者，引而竭之?！敝赋鲂皻庠谏险呖梢韵蛏习l(fā)越或者用嘔吐的方法祛邪，邪氣在下者可以通利二便的方法祛邪。體現(xiàn)了使邪氣從最快捷、最短的途徑排出體外的治療思想，減少邪氣對機體的損傷。

4.3 ?上下整體調(diào)治法

要避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，就應該有整體調(diào)治的思維?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸皻夥凑?，病在上，取之下，病在下，取之上，病在中，傍取之?！薄鹅`樞·始終》云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘?！碧岢觥吧喜∠氯?，下病上取”治則，反映了人體經(jīng)絡、臟腑及氣機升降的調(diào)節(jié)機能。蘭彩虹等[6]根據(jù)膀胱足太陽之脈的循行提出“下病上取”的理論，針刺治療頸椎及腰臀部痛癥療效顯著。于智敏等[7]認為中風病一因病生于下，伏其所主先其因;二因病勢向上，降其沖逆求其屬。治應釜底抽薪治其急;承順胃氣通病絡;瀉下濁毒，截斷扭轉(zhuǎn)拔病根。故用星蔞承氣湯瀉下通腑，驅(qū)逐毒邪，調(diào)暢氣機。提出中風病“上病下治”是一種執(zhí)簡馭繁的治病求本、標本同治之法。臨床尚有口舌生瘡用清胃散效果不佳者，換用導赤散，或者咳血用通腑泄熱療效顯著的案例[8]。肺位上焦，膀胱為下焦，上焦與下焦相通，上焦閉則下焦塞，李用粹《證治匯補·癃閉》云：“一身之氣關于肺……故小便不通，由肺氣不能宣布者居多?！被颊叽傩貪M、尿少、浮腫等，屬于肺失宣降，通調(diào)水道失職，用防風、蘇葉、杏仁、枇杷葉宣通肺氣，肺氣一通，水道通調(diào)，小便自下，水腫隨之亦消。這就是“提壺揭蓋”法，當屬上下整體調(diào)治、下病治上的巧妙運用，在尿閉、癃閉、產(chǎn)后者留治療中每獲奇效[9-10]。

4.4 ?上下病機與中藥性味的關系

《素問·六元正紀大論》：“以辛調(diào)上，以咸調(diào)下，畏火之氣無妄犯之”，《素問·至真要大論》：“補上治上制以緩，補下治下制以急，急則氣味厚，緩則氣味薄”，此兩條強調(diào)根據(jù)藥食性味以調(diào)和上下?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚衷疲骸瓣幬冻鱿赂[，陽氣出上竅”。比如黃柏味苦性寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，主治下焦病證濕熱帶下，熱淋，濕熱瀉痢，此外黃柏還有堅陰的作用[11]。可見，中藥對人體的作用與機體的上下有對應關系，性味決定藥物的升降浮沉，從而決定其作用部位的上下。金代張元素在《醫(yī)學啟源》中將中藥與《內(nèi)經(jīng)》中的升降浮沉理論結(jié)合，創(chuàng)制了“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”，認為藥物的升降浮沉作用主要是受其氣味厚薄的制約，為中藥治療氣機升降浮沉失調(diào)提供理論依據(jù)。

5 結(jié)語

作為中醫(yī)理論起源的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量條目論述上下病機。關于上下為綱的論述，清代徐靈胎曰：“欲知病之難易，先知病之深淺，欲知病之深淺，先知病之部位。夫人一身，實有表、里、上、下之別焉”。禹新初《三湘醫(yī)粹·醫(yī)論》指出“辨證亦有上、下之別”，提出以陰、陽為二綱，上、下與表、里、寒、熱、虛、實平行并列，并稱八目的辨證綱目思想。程丑夫認為：八綱辨別病位時，只辨表里而不辨上下，只從橫向而未從縱向辨別，難以較好地解決上下病證辨證問題[12]。因此提出陰陽八綱辨證方法的思想具有積極意義，以陰陽為總綱;上下與表里，一縱一橫，囊括全身，屬于病位范疇;寒熱、虛實歸屬于病性范疇;里、下、虛、寒屬陰，表、上、實、熱屬陽。總之，上、下為綱體現(xiàn)在了生理、病因病機、診斷、治療等領域，因此，提出上、下為綱，以補八綱之闕。在臨床疾病辨治過程中應用上、下辨證，對于明析氣機升降、病位上下，精準靶向施治具有積極的理論和實際意義。

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