張曉娟，李子鋒，張 珺，丁 勁，韓國煒，盧玉俊，宋宗惠

隨著社會生活水平的提高，高血壓已成為一個主要的全球健康問題，是老年腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭、腎衰竭和主動脈瘤發(fā)病率和死亡率升高的主要危險因素[1]。我國高血壓病人高達3億例，納入社區(qū)管理的高血壓病人已達8 600萬例，血壓控制率僅為27%。且近年來其發(fā)病率呈升高趨勢，預計2025年將達到15.6億例，較2000年增加60%[2]，給社會經(jīng)濟帶來沉重負擔。但在中醫(yī)學上并無高血壓一詞，因其主要以眩暈、頭痛、失眠、煩躁易怒、乏力等臨床癥狀，此病歸入“眩暈”“頭痛”的范疇。有研究報道，肝陽上亢證是高血壓病中最常見與經(jīng)典的證型，其比例可占整個高血壓證型的87.23%[3]，同時有研究表明，肝陽上亢型高血壓合并睡眠紊亂最常見，而睡眠障礙是高血壓的危險因素之一[4-5]，高收縮壓也是發(fā)生睡眠質(zhì)量紊亂的主要危險因素[4]?；趯Ω侮柹峡盒透哐獕核哒系K病人實施中醫(yī)護理方面的臨床研究報道，臨床上常用的中醫(yī)護理干預措施多達10余種，但大部分研究是多種護理措施結合對照常規(guī)護理的研究，不同結合法之間的對照研究甚少，故缺乏不同結合法的干預比較。由于目前尚無循證依據(jù)，使臨床護理人員在眾多護理干預中難以選擇。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法探討不同中醫(yī)護理干預對肝陽上亢型高血壓合并失眠病人的具體影響，以期為臨床護理提供客觀證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究類型

中醫(yī)護理干預肝陽上亢型高血壓合并失眠病人的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究對象

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]診斷為肝陽上亢型高血壓合并失眠的病人。

1.1.1.3 研究措施

穴位按摩、耳穴壓豆、中藥足浴、中藥菊花枕、八邪手操、穴位敷貼、常規(guī)護理。

1.1.1.4 結局指標

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]與血壓值。

1.1.2 排除標準

①無法獲取完整數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)明顯錯誤的文獻；②未提及任何診斷標準或診斷描述的文獻；③非中醫(yī)特色干預；④肝陽上亢型高血壓合并失眠的病人還合并其他嚴重疾病病人(如癌癥、心臟病等)。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine,CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)、中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、維普(VIP)、EMbase、the Cochrane Library、PubMed。檢索時間為各庫建庫時間至2019年4月21日。中文檢索詞為：高血壓、肝陽上亢、失眠、睡眠障礙、不寐；英文檢索詞為：hypertension、blood pressure、high、blood pressures、high、high blood pressure、high blood pressures、hyperaction of liver-Yang、insomnia、agrypnia、sleeplessness。中英文均采用主題詞與自由詞相結合的檢索策略。

1.2.1 英文檢索策略

以PubMed為例具體檢索策略如下：

#1 hypertension OR blood pressure,high OR blood pressures,high OR high blood pressure OR high blood pressures

#2 hyperaction of liver-Yang

#3 insomnia OR agrypnia OR sleeplessness

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2.2 中文檢索策略

以CNKI為例具體檢索策略如下：

#1 高血壓

#2 肝陽上亢

#3 失眠OR睡眠障礙OR不寐

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和資料提取

通過NoteExpress軟件對文獻檢索結果初步進行查重，然后由2名評價員獨立對文獻題目、關鍵詞進行篩選，去除明顯不相關文獻，對可能相關文獻進行全文檢索，并且進行全文閱讀，最終按照納入和排除標準，對文獻進行評價和選擇。若遇分歧則通過雙方協(xié)商討論，或邀請第3位研究者裁決。研究者制定統(tǒng)一資料提取表，由2位評價員根據(jù)研究設計的納入標準，相互獨立篩選文獻及提取數(shù)據(jù)，將不符合要求的文獻剔除。數(shù)據(jù)提取主要包括文獻第1作者、文獻發(fā)表年代、研究對象的基線資料(年齡、性別、療程)、干預措施、評價睡眠障礙的常用量表、血壓和臨床有效率等結局指標。

1.4 方法學質(zhì)量評價

使用Cochrane手冊5.1.0偏倚風險評價工具[8]對已篩選出的文獻進行真實性評價，共7個項目：①隨機序列的產(chǎn)生；②隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預者實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結局指標數(shù)據(jù)的完整性；⑥對研究結果選擇性報告；⑦有無其他偏倚來源。每個項目有“低風險”“不清楚”和“高風險”3個評價等級。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究采用RevMan 5.3軟件進行風險偏倚圖繪制，采用Stata 15.0和Gemtc 14.3軟件進行網(wǎng)狀Meta分析。本研究中計量資料采用均方差(MD)描述,以效應值及95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)描述，MD值95%CI不包含0，可認為差異有統(tǒng)計學意義。采用潛在的標尺縮減參數(shù)(PSRF)反映收斂性，當PSRF接近1或等于1，說明收斂效能良好，模型分析的結論可信度高。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據(jù)檢索策略初步檢出相關文獻750篇，經(jīng)過軟件和人工去重、2次篩選后最終納入7篇RCTs[9-15]，共649例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征

納入的7篇文獻[9-15]均為中文，且均為期刊論文。研究的試驗組干預均采用中醫(yī)護理結合常規(guī)護理，所有研究無療程限制。納入研究的其他基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價

納入的7項RCTs中試驗組和對照組的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入的所有文獻Cochrane系統(tǒng)評價風險偏倚評估結果見圖2。

圖2 風險偏倚評價圖

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結果

2.4.1 納入研究干預措施網(wǎng)狀圖

納入研究PSQI評分的干預措施及血壓值的干預措施網(wǎng)絡關系圖分別見圖3、圖4，圖中圓點的大小代表樣本量，線條的粗細代表研究數(shù)量。

圖3 PSQI評分的干預措施網(wǎng)絡關系圖

圖4 血壓值的干預措施網(wǎng)絡關系圖

2.4.2 非一致性檢驗及收斂性參數(shù)

PSQI評分及血壓值的各干預措施之間不存在閉合環(huán),故不做非一致性檢驗。在一致性模型下，各指標的PSRF參數(shù)均接近為1，表明收斂性良好。

2.4.3 一致性模型下網(wǎng)狀Meta分析

采用一致性模型進行網(wǎng)狀Meta分析，結果顯示：①PSQI評分方面，常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴與常規(guī)護理相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余干預措施兩兩相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；②收縮壓值方面，常規(guī)護理+穴位敷貼與常規(guī)護理相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余干預措施兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；③舒張壓方面，常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴與常規(guī)護理相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余干預措施兩兩相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖5～圖7。

常規(guī)護理0.97(-2.04,3.91)常規(guī)護理+耳穴壓豆2.34(-0.79,5.42) 1.34(-2.87,5.81)常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩1.94(-1.12,4.89) 0.94(-3.19,5.19)-0.38(-4.55,3.95)常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴3.27(1.28,5.36) 2.30(-1.20,6.10)0.94(-2.84,4.72) 1.34(-2.28,4.96)常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴0.74(-2.17,3.79)-0.18(-4.27,4.11)-1.56(-5.84,2.76)-1.17(-5.37,3.15)-2.52(-6.11,1.23)常規(guī)護理+中藥菊花枕+八邪手操

常規(guī)護理4.42(-12.26,20.36)常規(guī)護理+耳穴壓豆1.85(-14.71,18.19)-2.43(-25.46,21.12)常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩7.96(-8.68,24.08)3.52(-19.40,25.79)6.17(-17.12,29.81)常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴2.50(-9.48,14.12)-1.90(-22.14,18.41)0.63(-19.69,20.64)-5.56(-25.11,14.70)常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴17.48(1.70,33.10) 13.07(-8.92,36.14)15.53(-6.44,39.33) 9.61(-12.41,32.98)15.00(-4.40,35.08)常規(guī)護理+穴位敷貼

常規(guī)護理4.93(-2.22,12.70)常規(guī)護理+耳穴壓豆1.24(-6.27,8.43)-3.62(-14.70,6.31)常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩7.01(0.17,13.86) 2.19(-8.46,11.85) 5.82(-4.14,15.93)常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴-0.95(-5.56,3.94)-5.88(-15.02,2.27)-2.18(-10.91,6.56)-8.06(-16.45,0.49)常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴4.27(-2.94,11.43)-0.73(-11.18,9.37) 2.87(-7.12,13.73)-2.77(-12.76,7.06)5.28(-3.17,13.63)常規(guī)護理+穴位敷貼

2.4.4 網(wǎng)狀Meta分析結果排序

不同中醫(yī)護理措施干預肝陽上亢型高血壓合并失眠的概率排序結果顯示，PSQI評分概率排序依次為:常規(guī)護理>常規(guī)護理+中藥菊花枕+八邪手操>常規(guī)護理+耳穴壓豆>常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴>常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩>常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴；收縮壓值概率排序依次為：常規(guī)護理>常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩>常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴>常規(guī)護理+耳穴壓豆>常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴>常規(guī)護理+穴位敷貼；舒張壓值概率排序依次為：常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴>常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩>常規(guī)護理>常規(guī)護理+穴位敷貼/常規(guī)護理+耳穴壓豆>常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴。見表2。

表2 不同中醫(yī)護理措施干預肝陽上亢型高血壓合并失眠的PSQI評分、收縮壓及舒張壓效果排序概率

3 討論

睡眠是人體的自然生理現(xiàn)象，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣日行于陽經(jīng)，陽經(jīng)氣盛，陽主動則寤；夜行于陰經(jīng)，陰經(jīng)氣盛，陰主靜則寐”。肝陽上亢證的病因、病機主要與肝腎、陰陽相關，表現(xiàn)為陰陽失調(diào)、陰虛陽亢，出現(xiàn)上盛下虛癥候。正如《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，故有腰膝酸軟、小便頻數(shù)、失眠等癥狀。中醫(yī)護理干預主要以滋養(yǎng)肝腎、滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝熄風為主要原則，改善睡眠、降低血壓、提高生活質(zhì)量。本研究結果表明：在常規(guī)護理基礎上，多種中醫(yī)護理措施結合干預在睡眠質(zhì)量、收縮壓及舒張壓方面的評價優(yōu)于單一常規(guī)護理(P<0.05)。PSQI評分可對病人的睡眠質(zhì)量進行評估，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[7]；按照國際統(tǒng)一高血壓診斷標準，干預后血壓值越小，表明干預效果越好。因此，在降低PSQI評分方面，常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴干預效果最好，單一常規(guī)護理干預效果最差；在降低收縮壓值方面，常規(guī)護理+穴位敷貼干預效果最好，其次為常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴，單一常規(guī)護理效果最差；在降低舒張壓值方面，常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴干預效果最好，常規(guī)護理+穴位敷貼與常規(guī)護理+耳穴壓豆干預療效概率相同，常規(guī)護理+耳穴壓豆+中藥足浴干預效果最差。本研究首次采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較了7種聯(lián)合護理干預之間的效果差異，并根據(jù)累積概率計算方法，對7種聯(lián)合護理干預優(yōu)劣做出排序，為臨床護理措施的選擇提供了高級別的證據(jù)支撐。采用Cochrane偏倚風險對納入文獻進行質(zhì)量評價，本研究存在以下局限性：首先，納入的研究對象均為我國病人，所有RCT均為單區(qū)域研究，80%的研究中未提及盲法或未對盲法具體描述。其次，由于本研究所納入的文獻均為公開發(fā)表期刊文獻，對未發(fā)表的試驗，即從臨床試驗注冊表中檢索到的試驗，沒有進行檢索，這可能導致發(fā)表偏倚。

4 小結

多種中藥護理聯(lián)合干預肝陽上亢型高血壓合并失眠有著確切的療效。本研究結果表明，常規(guī)護理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴可能是最優(yōu)選擇。但鑒于本研究的局限性，還需要進一步納入大樣本、高質(zhì)量的臨床RCT，從而獲取最佳證據(jù)，為臨床護理提供客觀證據(jù)。