寧傳英

(商丘市第一人民醫(yī)院 病案科，河南 商丘 476000)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)作為醫(yī)?？刭M(fèi)的重要工具，是醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理模式的需要，這對(duì)粗放式擴(kuò)張的按項(xiàng)目付費(fèi)提出了較大的挑戰(zhàn)。DRGs作為精細(xì)化管理工具被廣泛應(yīng)用于支付、預(yù)算管理、績(jī)效考核、資源配置等多個(gè)方面，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院收治疑難危重患者的功能定位[1-2]。2019年國(guó)家公布30個(gè)DRGs支付試點(diǎn)城市，國(guó)家醫(yī)療支付方式改革快速穩(wěn)步推進(jìn)，這對(duì)醫(yī)院的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。本研究選擇對(duì)人類健康和生命極具威脅的腦梗死入手，基于DRGs探討腦梗死患者住院費(fèi)用構(gòu)成以及影響因素，以期為DRGs分組本地化過(guò)程提供參考。

1 資料與方法

1.2 研究?jī)?nèi)容以DRGs分組為基礎(chǔ)，分析腦梗死患者住院費(fèi)用的影響因素，分析各DRGs組費(fèi)用構(gòu)成、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、影響因素及醫(yī)療資源消耗等情況，為本地區(qū)DRGs付費(fèi)的開(kāi)展及支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供一定參考依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 不同因素對(duì)住院費(fèi)用的影響年齡、醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、出院時(shí)間、是否轉(zhuǎn)科、住院時(shí)間、入院途徑、伴隨病個(gè)數(shù)與住院費(fèi)用有關(guān)(P<0.05)。性別與住院費(fèi)用無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 住院費(fèi)用多因素logistic回歸分析將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析，此處住院費(fèi)用以中位數(shù)為界，分為低費(fèi)用組與高費(fèi)用組。醫(yī)療付款方式、是否轉(zhuǎn)科、住院時(shí)間、伴隨病個(gè)數(shù)是住院費(fèi)用的正向影響因素，年齡、住院次數(shù)、出院時(shí)間、入院途徑是住院費(fèi)用的負(fù)向影響因素(P<0.05)。住院時(shí)間越長(zhǎng)、伴隨病個(gè)數(shù)越多患者住院費(fèi)用越高，轉(zhuǎn)科患者住院費(fèi)用更高，新農(nóng)合患者住院費(fèi)用高于城鎮(zhèn)醫(yī)保，首次住院者住院費(fèi)用更高，急診入院者住院費(fèi)用高于門診入院者，2019年出院者住院費(fèi)用高于2020年。見(jiàn)表2。

表1 住院費(fèi)用影響因素的單因素分析[M(P25，P75)，元]

表2 住院費(fèi)用多因素logistic回歸分析

2.3 基于DRG住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分析BR25組、BR23組、BR21組的CV≤0.8，表示每組的組內(nèi)變異越小，組內(nèi)同質(zhì)性越好。RIV為0.87，組間異質(zhì)性好。3個(gè)DRG組均無(wú)線外患者。根據(jù)分組器結(jié)果，BR21組、BR23組、BR25組CV、權(quán)重、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。BR21組CV、權(quán)重大于BR23組和BR25組，BR21組住院時(shí)間長(zhǎng)于BR23組和BR25組，BR21組住院費(fèi)用高于BR23組和BR25組(P<0.017)。BR23組CV、權(quán)重大于BR25組，BR23組住院時(shí)間長(zhǎng)于BR25組，BR23組住院費(fèi)用高于BR25組(P<0.017)。見(jiàn)表3。

表3 不同DRG編碼患者住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比較

2.4 DRG組住院費(fèi)用構(gòu)成3組藥品費(fèi)占比均較高，其次是診斷費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)。3組自付比例、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比、診斷費(fèi)占比、治療費(fèi)占比、藥品費(fèi)占比、抗菌藥物費(fèi)占比、耗材費(fèi)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BR21組自付比例和藥品費(fèi)占比低于BR25組，BR21組醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比、治療費(fèi)占比、抗菌藥物費(fèi)占比和耗材費(fèi)占比均高于BR25組(P<0.017)；BR21組診斷費(fèi)占比與BR25組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。BR21組醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比、治療費(fèi)占比、抗菌藥物費(fèi)占比和耗材費(fèi)占比均高于BR23組，BR21組藥品費(fèi)占比低于BR23組(P<0.017)；BR21組自付比例、診斷費(fèi)占比分別與BR23組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。BR23組自付比例和藥品費(fèi)占比低于BR25組，BR23組醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比和診斷費(fèi)占比高于BR25組(P<0.017)；BR23組治療費(fèi)占比、抗菌藥物費(fèi)占比、耗材費(fèi)占比分別與BR25組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。見(jiàn)表4。

表4 不同DRG組住院費(fèi)用構(gòu)成分析(%)

2.5 DRG組住院費(fèi)用多因素logistic回歸分析住院時(shí)間、住院次數(shù)、出院時(shí)間是BR25組住院費(fèi)用的影響因素(P<0.001)，見(jiàn)表5。住院時(shí)間、醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、出院時(shí)間、是否轉(zhuǎn)科、入院途徑是BR23組住院費(fèi)用的影響因素(P<0.001)，見(jiàn)表6。住院時(shí)間、住院次數(shù)、是否轉(zhuǎn)科、出院時(shí)間是BR21組住院費(fèi)用的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表5 BR25組住院費(fèi)用影響因素的logistic回歸分析

表6 BR23組住院費(fèi)用影響因素logistic回歸分析

表7 BR21組住院費(fèi)用影響因素的logistic回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按病種付費(fèi)多元復(fù)合方式的轉(zhuǎn)變，DRG作為國(guó)家改革設(shè)想的突破口在全國(guó)推廣試點(diǎn)，是加快醫(yī)院精細(xì)化管理的催化劑。DRG在國(guó)際上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付體系、學(xué)科建設(shè)、績(jī)效評(píng)價(jià)等精細(xì)化管理方面。在我國(guó)因各地發(fā)展水平、疾病譜構(gòu)成等差異的存在，在實(shí)踐應(yīng)用DRG的過(guò)程中應(yīng)參考本地化特征，采取因地制宜的方式建立起符合各地實(shí)際的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。腦梗死致死率高達(dá)80%，本研究旨在通過(guò)分析DRG付費(fèi)實(shí)施對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用的影響，總結(jié)住院費(fèi)用的影響因素及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定情況，為本地區(qū)付費(fèi)政策調(diào)整和醫(yī)院質(zhì)量管理提供依據(jù)。

在本研究中，腦梗死患者住院費(fèi)用受伴隨病個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)科因素、住院時(shí)間、醫(yī)療付款方式等因素的影響，其中醫(yī)療付款方式、是否轉(zhuǎn)科、住院時(shí)間、伴隨病個(gè)數(shù)是影響住院費(fèi)用的正向因素，年齡、住院次數(shù)、出院時(shí)間、入院途徑是負(fù)向因素。住院時(shí)間越長(zhǎng)、伴隨病個(gè)數(shù)越多患者住院費(fèi)用越高，轉(zhuǎn)科患者住院費(fèi)用更高，新農(nóng)合患者住院費(fèi)用高于城鎮(zhèn)醫(yī)保，首次住院者住院費(fèi)用更高，急診入院者住院費(fèi)用高于門診入院者，2019年出院者住院費(fèi)用高于2020年。對(duì)于DRG分組來(lái)說(shuō)，最好的分組效果是組內(nèi)同質(zhì)性好，組間異質(zhì)性高。本研究中腦梗死患者的DRGs分組方案組內(nèi)差異小，組間異質(zhì)性高，可以說(shuō)明本研究中分組較合適。BR25組權(quán)重最大，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)最高，故醫(yī)療資源消耗最高。腦梗死患者的合并癥或伴隨病是DRGs分組的重要依據(jù)之一。伴隨病個(gè)數(shù)直接影響住院費(fèi)用，腦梗死伴重要合并癥與伴隨病的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)高于腦梗死不伴合并癥與伴隨病者。合并癥與伴隨病直接影響著患者的診療難度，關(guān)系到患者的診療過(guò)程及效果，是腦梗死患者診療過(guò)程中需要特別重視的問(wèn)題。分析住院費(fèi)用構(gòu)成發(fā)現(xiàn)各個(gè)DRG組藥品費(fèi)占比均較高，其次是診斷費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)等。BR21組醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)、耗材費(fèi)占比均高于BR23組和BR25組，BR21組藥品費(fèi)占比低于BR23組和BR25組。隨著病情的變化，內(nèi)科治療中藥品費(fèi)占比會(huì)相對(duì)較高。因腦梗死病因、部位不同及患者基礎(chǔ)疾病不同，部分患者需轉(zhuǎn)科接受綜合治療。轉(zhuǎn)科患者住院費(fèi)用較高，在DRG支付具體實(shí)踐中需要特別關(guān)注患者是否轉(zhuǎn)科。在DRGs分組時(shí)，應(yīng)充分考慮各種情況，尤其是對(duì)轉(zhuǎn)科患者的分解處理。

DRGs分組結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的CV，分組結(jié)果可以更完整地表達(dá)醫(yī)療資源消耗情況。將臨床特征、病情復(fù)雜程度相當(dāng)和醫(yī)療資源消耗相似的患者納入同個(gè)DRG組，組內(nèi)同質(zhì)性高，組間異質(zhì)性大，權(quán)重充分客觀反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值[5-6]。各DRG組的影響因素可作為費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)，線外患者情況應(yīng)成為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，住院費(fèi)用構(gòu)成作為內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)。制定較為合適的DRG分組方案需要臨床醫(yī)生和編碼員的共同參與。臨床醫(yī)生正確填寫病案首頁(yè)及疾病診斷相關(guān)信息，編碼員完整體現(xiàn)信息，以此為腦梗死患者的DRGs準(zhǔn)確分組及后期本地化奠定基礎(chǔ)。

DRGs醫(yī)保支付方式在全國(guó)范圍內(nèi)不斷推進(jìn)，醫(yī)院管理者、臨床一線醫(yī)生，特別是病案科編碼人員需要深入了解DRGs技術(shù)原理，掌握臨床疾病及診療特點(diǎn)，正確書寫疾病診斷，正確編碼，運(yùn)用DRGs工具促進(jìn)疾病結(jié)構(gòu)調(diào)整和學(xué)科發(fā)展，持續(xù)促進(jìn)診療能力的提升[7]。作為醫(yī)院管理者，不僅要重視DRGs分組本地化的過(guò)程，了解DRGs分組存在的相關(guān)問(wèn)題，推動(dòng)DRGs管理工作在本地化的過(guò)程中更加貼合地區(qū)經(jīng)濟(jì)、疾病特點(diǎn)，為醫(yī)保支付方式的選擇提供參考，還需要在進(jìn)行DRGs分組分析時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)保部分的信息溝通，做好盈虧監(jiān)測(cè)，分析病種費(fèi)用構(gòu)成，調(diào)整病種收入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)病種成本控制。在推進(jìn)DRGs的過(guò)程中，需要持續(xù)不斷地更新信息，以使其更好地應(yīng)用于醫(yī)療支付中。