李俊

(鎮(zhèn)平縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 南陽 474250)

子宮肌瘤為常見的盆腔良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲女性，臨床治療以手術(shù)為主[1]。既往認(rèn)為，巨大子宮肌瘤為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展和技術(shù)的日益成熟，巨大子宮肌瘤也可行腹腔鏡手術(shù)。促性腺激素釋放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)拮抗劑可降低雌、孕激素生成量，抑制瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，縮小肌瘤體積。研究顯示，對(duì)大子宮肌瘤進(jìn)行腹腔鏡術(shù)前使用GnRH拮抗劑預(yù)處理，可為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[2]。本研究探討醋酸亮丙瑞林預(yù)處理聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2018年4月鎮(zhèn)平縣中醫(yī)院收治的104例巨大子宮肌瘤患者，根據(jù)治療方案將患者分為對(duì)照組與觀察組，各52例。對(duì)照組：年齡30～44歲，平均(37.18±3.05)歲；病程3個(gè)月～6 a，平均(2.75±1.08)a；單發(fā)17例，多發(fā)35例。觀察組：年齡29～44歲，平均(37.51±3.13)歲；病程3個(gè)月～7 a，平均(2.84±1.12)a；單發(fā)16例，多發(fā)36例。兩組年齡、病程、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮體積大于12孕周孕婦的子宮體積，盆腔彩超可見至少有1個(gè)肌瘤直徑≥8 cm；②無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他盆腔疾病；②過敏體質(zhì)；③心、肝、腎等功能不全；④妊娠或哺乳期婦女。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 給予患者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療。全身麻醉，膀胱截石位，臍孔上方1～4 cm處穿刺，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡。于子宮肌瘤包膜及基底部注入6 U垂體后葉素(稀釋后)，切開肌瘤包膜，電凝表面血管，分離肌瘤包膜(鈍性聯(lián)合銳性)，電凝并離斷基底部血管。使用可吸收縫線縫合，粉碎肌瘤，呈條狀后取出。沖洗盆腹腔，止血，放置盆腔引流膠管。

1.3.2觀察組 于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予患者醋酸亮丙瑞林預(yù)處理。醋酸亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852)3.75 mg，皮下注射，每4周 1次，持續(xù)3次。治療3個(gè)月后行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)觀察組預(yù)處理前后子宮體積、肌瘤體積；對(duì)照組子宮體積、肌瘤體積。(2)觀察組預(yù)處理前后及對(duì)照組血清性激素水平，包括黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)。(3)觀察組預(yù)處理前后及對(duì)照組血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)水平。(4)手術(shù)情況。

2 結(jié)果

2.1 子宮體積、肌瘤體積觀察組預(yù)處理前肌瘤體積、子宮體積分別與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)處理后，觀察組肌瘤體積和子宮體積小于預(yù)處理前(P<0.05)。預(yù)處理后，觀察組肌瘤體積和子宮體積小于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 血清性激素水平觀察組預(yù)處理前血清LH、E2、FSH水平分別與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)處理后，觀察組血清LH、E2、FSH水平低于預(yù)處理前(P<0.05)；預(yù)處理后，觀察組血清LH、E2、FSH水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 觀察組預(yù)處理前后及對(duì)照組子宮體積、 肌瘤體積比較

表2 觀察組預(yù)處理前后及對(duì)照組血清性激素水平比較

2.3 血清VEGF、IGF-1水平預(yù)處理前，兩組血清IGF-1、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)處理后，觀察組血清IGF-1、VEGF水平低于預(yù)處理前(P<0.05)；預(yù)處理后，觀察組血清LH、E2、FSH水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組預(yù)處理前后及對(duì)照組血清IGF-1、VEGF 水平比較

2.4 手術(shù)情況兩組均無中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后復(fù)查無輸尿管、腎積水。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量、盆腔引流量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，顯示出開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)[3]。既往認(rèn)為對(duì)巨大子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，易引起膀胱、輸尿管、子宮血管等損傷，應(yīng)以開腹手術(shù)為宜。隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展，對(duì)巨大子宮肌瘤也可行腹腔鏡剔除術(shù)。本研究中，兩組均無中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后復(fù)查無輸尿管積水或腎積水，提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)安全有效。

子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤。研究認(rèn)為，雌激素水平過高與子宮肌瘤的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。醋酸亮丙瑞林為GnRH九肽類似物，使用后可引起急性垂體-性腺系統(tǒng)興奮，且緩釋制劑具有長(zhǎng)效作用，能夠抑制促性腺激素合成，減少雌、孕激素，作用類似于“藥物性卵巢切除”，從而導(dǎo)致肌瘤萎縮、子宮體積縮小，緩解臨床癥狀[6-7]。子宮肌瘤患者接受醋酸亮丙瑞林治療后停藥易復(fù)發(fā)，故醋酸亮丙瑞林無法完全替代手術(shù)，但可使肌瘤體積縮小，利于腹腔鏡手術(shù)操作。本研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)處理后子宮體積、肌瘤體積小于預(yù)處理前和對(duì)照組，觀察組血清性激素水平低于預(yù)處理前和對(duì)照組。這表明將GnRH拮抗劑應(yīng)用于巨大子宮肌瘤患者，可降低血清性激素水平，縮小子宮體積、肌瘤體積。本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間較短，術(shù)中出血量、盆腔引流量較少。這提示使用醋酸亮丙瑞林預(yù)處理可為腹腔鏡手術(shù)提供有利條件，減輕創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

現(xiàn)階段，子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制仍不明確，但已被公認(rèn)為雌激素依賴性腫瘤，且眾多促腫瘤生長(zhǎng)因子參與其發(fā)生發(fā)展[8]。VEGF是最重要的促血管生長(zhǎng)因子。IGF-1是一種多肽生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)細(xì)胞分裂與分化，在腫瘤形成及分化過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用。研究證實(shí)，子宮肌瘤患者IGF-1、VEGF均呈高表達(dá)，參與子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)處理后血清IGF-1、VEGF水平低于預(yù)處理前及對(duì)照組。這提示在巨大子宮肌瘤患者接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)前行GnRH拮抗劑醋酸亮丙瑞林預(yù)處理，可降低血清IGF-1、VEGF水平。推測(cè)GnRH拮抗劑通過抑制IGF-1、VEGF表達(dá)發(fā)揮抗腫瘤的作用。

于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)前對(duì)巨大子宮肌瘤患者行醋酸亮丙瑞林預(yù)處理，可降低血清性激素及IGF-1、VEGF水平，縮小子宮體積、肌瘤體積，為手術(shù)提供有利條件，減輕創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。