張小琦，王 燕，趙 敏，甘毓舒，袁 媛，袁 藝，朱 梅，鞏 超，趙 劼，李 丁，楊 帆，李俊英，龔沛青

(漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

維生素A是視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)揮正常功能所需的脂溶性營(yíng)養(yǎng)素，它可以維持細(xì)胞的生長(zhǎng)功能、正常的免疫功能、造血系統(tǒng)、上皮細(xì)胞的完整性、紅細(xì)胞生成和生殖等[1]。維生素E是維持人體代謝功能所必需的脂溶性維生素，具有抗氧化和清除自由基的活性。孕婦維生素A和維生素E的缺乏會(huì)增加流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響胚胎發(fā)育[2]。維生素A過(guò)量會(huì)增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[3]，維生素E過(guò)量會(huì)影響其他脂溶性維生素的吸收和功能。本研究對(duì)漢中地區(qū)妊娠早、中、晚期婦女血清維生素A、維生素E的水平進(jìn)行檢測(cè)并分析，以了解本地區(qū)孕婦維生素A、維生素E的水平，以利于制定早期預(yù)防、早期干預(yù)的措施，為日后孕婦營(yíng)養(yǎng)保健工作的有效開(kāi)展及實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2019年11月首次到漢中市中心醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦血清樣本9 552份，檢測(cè)孕婦維生素A、維生素E水平。孕婦年齡16～48歲，平均年齡(28.34±4.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往健康，無(wú)合并內(nèi)外科基礎(chǔ)疾??；在本地生活3年以上；自然受孕；單胎妊娠；孕期規(guī)范產(chǎn)檢資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：高危妊娠患者及患有內(nèi)科疾病者。所有孕婦均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

所有孕婦均抽取空腹靜脈血2mL于抗凝試管中，0～4℃下避光儲(chǔ)存，由西安和合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，利用湖南湘儀離心機(jī)H2050R離心獲得血清，采用液相串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)定維生素A、E水平，檢測(cè)儀器為島津液相串聯(lián)質(zhì)譜儀LC-MS/MS8030。

1.3 維生素A、E判斷標(biāo)準(zhǔn)

維生素A水平正常范圍為0.3～0.7mg/L，0.2～<0.3mg/L為邊緣性缺乏，<0.2mg/L為缺乏，>0.7mg/L為過(guò)量；維生素E濃度正常范圍為5～20mg/L，<5mg/L為缺乏，>20mg/L為過(guò)量[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦血清維生素A、維生素E水平

9 552例孕婦血清維生素A平均水平為(0.40±0.09)mg/L，維生素E平均水平為(13.13±3.53)mg/L。

2.2 孕婦維生素A、維生素E營(yíng)養(yǎng)狀況

維生素A異常以邊緣性缺乏和缺乏為主要表現(xiàn)，檢出率分別為11.00%、0.70%，與維生素A正常檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。維生素E異常以過(guò)量為主要表現(xiàn)，檢出率為4.56%，與維生素E正常檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1、圖1、圖2。

表1 漢中地區(qū)孕婦血清維生素A、 維生素E營(yíng)養(yǎng)狀況[n(%)]Table 1 Nutritional status of vitamin A and vitamin E in pregnancy in Hanzhong region[n(%)]

圖1 漢中地區(qū)孕婦維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況Fig.1 Nutritional status of vitamin A during pregnancy in Hanzhong region

圖2 漢中地區(qū)孕婦維生素E營(yíng)養(yǎng)狀況Fig.2 Nutritional status of vitamin E during pregnancy in Hanzhong region

2.3 不同年齡孕婦血清維生素A、維生素E水平及營(yíng)養(yǎng)狀況

9 552例孕婦按年齡劃分為<35歲孕婦和≥35歲孕婦，分析這兩個(gè)年齡段孕婦血清維生素A、維生素E水平及營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.3.1不同年齡孕婦血清維生素A水平及營(yíng)養(yǎng)狀況<35歲孕婦血清維生素A水平低于≥35歲孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。<35歲孕婦血清維生素A缺乏及邊緣性缺乏檢出率均高于≥35歲孕婦，維生素A過(guò)量檢出率低于≥35歲孕婦；≥35歲孕婦與<35歲孕婦維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、圖3、圖4。

表2 漢中地區(qū)不同年齡段孕婦血清維生素A水平及營(yíng)養(yǎng)狀況比較Table 2 Comparison of serum vitamin A levels and nutritional status of pregnancy in Hanzhong region in different

圖3 <35歲孕婦維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況Fig.3 Nutrition status of vitamin A in pregnancy under 35

圖4 ≥35歲孕婦維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況Fig.4 Nutrition status of vitamin A in pregnancy over 35

2.3.2不同年齡段孕婦血清維生素E水平及營(yíng)養(yǎng)狀況

≥35歲孕婦血清維生素E水平明顯高于<35歲孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。≥35歲孕婦與<35歲孕婦維生素E營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孕婦維生素E異常主要表現(xiàn)為過(guò)量，缺乏僅有1例，發(fā)生于<35歲孕婦，見(jiàn)表3。

表3 漢中地區(qū)不同年齡段孕婦血清維生素E水平及營(yíng)養(yǎng)狀況比較Table 3 Serum vitamin E levels and nutritional status of pregnancy in Hanzhong region at different

3 討論

3.1 妊娠期維生素A、E與妊娠結(jié)局的關(guān)系

妊娠期是生命早期的起始階段，維生素A、維生素E作為妊娠期多元營(yíng)養(yǎng)素的重要組成部分，在這一特殊時(shí)期需求量增加，Azais-Braesco等于2000年研究發(fā)現(xiàn)妊娠期這兩種維生素需求量增加10%～20%。維生素A、維生素E在維持正常妊娠和胚胎、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著重要作用。調(diào)查研究顯示我國(guó)孕婦維生素A缺乏很常見(jiàn)，維生素E缺乏罕見(jiàn)[5]、妊娠中晚期維生素E過(guò)量常見(jiàn)[6-7]。妊娠期母體維生素A缺乏不僅會(huì)影響胚胎神經(jīng)元分化，心臟、肝臟等重要器官的發(fā)育，導(dǎo)致如小眼或無(wú)眼畸形、視覺(jué)功能低下、心臟畸形或發(fā)育不全、肺缺如或發(fā)育缺陷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形、骨骼發(fā)育遲緩及畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，而且會(huì)影響孕婦鐵代謝、氧化-抗氧化系統(tǒng)平衡，增加母體罹患貧血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8-11]；妊娠期維生素E缺乏導(dǎo)致母體抗氧化失衡、過(guò)量的自由基堆積，不僅對(duì)血細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致溶血、血小板降低等血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生，同時(shí)還能損傷血管內(nèi)皮，影響血流動(dòng)力學(xué)改變，使血液呈高凝狀態(tài)，進(jìn)而影響胚胎的植入、胎盤(pán)的形成、子宮螺旋動(dòng)脈重鑄，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、子癇前期和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和不良妊娠結(jié)局幾率[10,12-13]。維生素E過(guò)量時(shí)，不僅妨礙其他脂溶性維生素的吸收和功能，使其他營(yíng)養(yǎng)素水平下降，從而影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育；而且因其具有一定的抗凝血活性，過(guò)量則會(huì)促進(jìn)胎兒的血液聚集，增加新生兒黃疸和高膽紅素血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

因此，要根據(jù)我國(guó)孕婦微量營(yíng)養(yǎng)元素的營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)，高度重視維生素A、維生素E的營(yíng)養(yǎng)狀況，以實(shí)現(xiàn)合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)良好妊娠結(jié)局和母嬰近遠(yuǎn)期健康的目的。

3.2 妊娠期維生素A、E營(yíng)養(yǎng)狀況

2011至2012年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)孕婦嚴(yán)重維生素A缺乏已不常見(jiàn)，邊緣性缺乏仍然常見(jiàn)[15]。2016年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)北方6個(gè)不同省會(huì)城市妊娠期婦女維生素A、維生素E整體水平分別為(0.43±0.10)mg/L、(12.90±4.18)mg/L，其中陜西省省會(huì)城市西安妊娠期婦女維生素A、維生素E整體水平分別為(0.46±0.10)mg/L、(13.16±3.52)mg/L，仍以維生素A邊緣性缺乏常見(jiàn)，且普遍存在維生素E過(guò)量，數(shù)據(jù)顯示維生素A邊緣性缺乏及維生素E過(guò)量的檢出率分別為6.82%、6.30%，其中西安市的檢出率分別為2.98%、4.39%，這與我國(guó)居民膳食構(gòu)成仍以植物性食物為主有關(guān)。另外還發(fā)現(xiàn)西安市的維生素A過(guò)量檢出率為1.27%，高于北方其他省會(huì)城市的檢出率，分析原因可能與各地區(qū)的氣候、地理位置、生活習(xí)慣及水質(zhì)分布有關(guān)[15-16]。維生素E過(guò)量可能與富含維生素E食物攝取過(guò)多，以及孕期對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的重視進(jìn)而導(dǎo)致食物、藥物的疊加補(bǔ)充有關(guān)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陜西漢中地區(qū)孕婦維生素A、維生素E整體水平分別為(0.40±0.09)mg/L、(13.13±3.53)mg/L，維生素A邊緣性缺乏檢出率(11.00%)高于西安市，而維生素A過(guò)量檢出率(0.24%)低于西安市，維生素E過(guò)量檢出率(4.56%)與西安市差別不大，這可能仍與本地區(qū)的地理氣候、生活習(xí)慣等有關(guān)，以及隨著本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，孕婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越重視，食物、藥物、復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素的多重補(bǔ)充，產(chǎn)生疊加效應(yīng)密不可分。同時(shí)，這也說(shuō)明了本地區(qū)孕期保健工作應(yīng)重視監(jiān)測(cè)妊娠期維生素A、維生素E的水平變化，合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，科學(xué)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素，才能有效遏制維生素A缺乏、維生素E過(guò)量情況。

“二孩政策”實(shí)施后，高齡高危孕婦比例增加，能量攝入過(guò)剩與微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，是當(dāng)前孕期營(yíng)養(yǎng)管理面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[17]。高齡婦女常伴隨慢性病、營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)異常等問(wèn)題，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟認(rèn)為≥35歲年齡段的女性妊娠合并癥、妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著增加，均高于適齡期妊娠女性。本調(diào)查結(jié)果顯示：高齡(≥35歲)孕婦維生素A缺乏及邊緣性缺乏檢出率與<35歲年輕孕婦比較均降低，但維生素A過(guò)量檢出率是<35歲年輕孕婦的2.6倍，維生素E過(guò)量檢出率兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本省近年文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相反[16]。Miller等于1998年，即距今20年前已經(jīng)對(duì)孕期維生素A過(guò)量開(kāi)始關(guān)注，研究認(rèn)為受孕后最初60天，過(guò)量維生素A可能會(huì)造成自然流產(chǎn)、胎兒中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)先天畸形等。這就提示我們不僅要關(guān)注本地區(qū)孕婦維生素A缺乏與邊緣性缺乏、維生素E過(guò)量，更要關(guān)注高齡孕婦維生素A過(guò)量，要加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教，在定期監(jiān)測(cè)和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)下指導(dǎo)孕婦合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素。

3.3 針對(duì)不同孕期、個(gè)體及地域的維生素A、維生素E水平，制定個(gè)性化補(bǔ)充和膳食干預(yù)指導(dǎo)

妊娠早期由于妊娠反應(yīng)，食物維生素A攝入不足，同時(shí)還可能與妊娠早期孕激素水平相對(duì)較低及脂肪吸收減少，貯存在脂肪和肝臟組織中的維生素A釋放到血液的量減少，以及血液中血清視黃醇結(jié)合蛋白水平較低，從而使與視黃醇結(jié)合蛋白濃度密切相關(guān)的維生素A濃度降低。妊娠中晚期由于孕母血容量生理性增高，胎兒快速生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)維生素A稀釋性缺乏現(xiàn)象，妊娠晚期更易出現(xiàn)維生素A缺乏。除了與孕婦本身的身體狀況和激素水平改變有關(guān)外，與國(guó)人的飲食習(xí)慣也有很大關(guān)系，尤其是以植物類食物為主的我國(guó)西部地區(qū)維生素A的攝入量往往不夠。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦維生素A妊娠早期攝入量為700μg視黃醇活性當(dāng)量(retinol activity equivalent,RAE)/d，妊娠中、晚期在妊娠早期的基礎(chǔ)上增加70μgRAE/d，可耐受最高攝入量為3 000μgRAE/d。建議多攝入天然維生素A來(lái)源的動(dòng)物肝臟、全脂牛奶、蛋黃、深綠色蔬菜、紅黃水果及豆類[18]。因此要重視妊娠早、中、晚期監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注孕婦血清維生素A水平的變化，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案，采取科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)宣教，以期保證孕期維生素A的攝入量達(dá)到合理水平，降低由于攝入不均衡可能引起的不良妊娠結(jié)局和胎兒先天畸形。

維生素E對(duì)于妊娠過(guò)程是必需的，其缺乏較罕見(jiàn)，隨著孕周的增加常表現(xiàn)為過(guò)量，過(guò)量的原因可能是攝入富含維生素E的動(dòng)物性食物如魚(yú)油、奶油、禽類等，攝入植物油、谷物和堅(jiān)果過(guò)多，保健藥物的補(bǔ)充疊加，造成體內(nèi)血清維生素E的含量偏高。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦妊娠期維生素E的攝入量為14mg生育酚當(dāng)量/d[18]。因此孕期應(yīng)配合監(jiān)測(cè)，根據(jù)血清維生素E水平，進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)，避免因維生素E過(guò)量產(chǎn)生的不良結(jié)局。

總之，本調(diào)查結(jié)果顯示，漢中地區(qū)孕婦維生素A、維生素E水平整體情況良好，異常率整體均高于省會(huì)城市西安，維生素A異常以缺乏為主要表現(xiàn)，維生素E異常以過(guò)量為主要表現(xiàn)。孕期維生素水平的均衡，對(duì)保證母體正常生理功能、胎兒正常發(fā)育、避免不良妊娠結(jié)局、提高人口素質(zhì)均具有至關(guān)重要的作用，故進(jìn)行必要的維生素水平監(jiān)測(cè)、并根據(jù)監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)干預(yù)意義重大。