崔繼華，凌 昱，宋 玉，孫晶晶，孫艷會(huì)，楊艷飛

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒保科，云南 昆明 650034)

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit/hyperactivity disorder,ADHD)是目前發(fā)育行為兒科疾病中的熱點(diǎn)，是兒童期最常見(jiàn)的神經(jīng)精神發(fā)育障礙之一，其核心癥狀為注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)，并存在不同程度的功能損害,共患病在ADHD患兒中的發(fā)病率較高[1-3]。美國(guó)6～12歲兒童ADHD發(fā)病率高達(dá)4%～12%，我國(guó)兒童、青少年患病率約為6.26%，60%～80%患兒的癥狀可從童年持續(xù)到青少年期，50%影響成年，69%以上兒童ADHD共患學(xué)習(xí)障礙、焦慮抑郁障礙、遺尿癥、睡眠障礙、行為障礙、對(duì)立違抗、抽動(dòng)等[4]。盡管每年有大量關(guān)于ADHD的研究報(bào)道，其病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不明，對(duì)于ADHD的診斷目前只有在家長(zhǎng)、臨床醫(yī)師、老師等有關(guān)人員的共同合作下，通過(guò)觀察、分析判斷孩子的實(shí)際行為表現(xiàn)，并分析是否影響他們?nèi)粘９δ軄?lái)診斷，這種診斷過(guò)程可能會(huì)因?yàn)楦鞣N因素而影響診斷的準(zhǔn)確性。目前有許多神經(jīng)心理量表可以幫助臨床醫(yī)生了解兒童的癥狀、社會(huì)功能等，用于輔助診斷。本研究通過(guò)比較Vanderbilt父母評(píng)定量表(父母版)與Weiss功能缺陷評(píng)定量表在ADHD診斷時(shí)的相關(guān)性及預(yù)測(cè)性，探索其在ADHD兒童診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為ADHD兒童的診斷提供依據(jù)，目前在國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有關(guān)于這兩個(gè)量表相關(guān)性方面的研究。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月至2018年10月在昆明市兒童醫(yī)院兒?？拼_診的ADHD患兒188例作為研究對(duì)象，年齡6～13歲，平均(8.1±1.7)歲。由我院高年資的主治醫(yī)生經(jīng)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第5版)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅴ)標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.2 研究方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有兒童按照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)DSM-Ⅴ關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷，家長(zhǎng)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，分別填寫(xiě)Vanderbilt父母評(píng)定量表(Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale,VADPRS)與Weiss功能缺陷評(píng)定量表父母版(WFIRS-P)。

1.2.2 Vanderbilt ADHD父母評(píng)定量表

該量表由家長(zhǎng)評(píng)分，分為行為和表現(xiàn)兩部分。行為部分包括用于評(píng)估注意缺陷和多動(dòng)/沖動(dòng)程度、直接來(lái)源于DSM-Ⅳ癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的18條項(xiàng)目,以及篩查對(duì)立違抗障礙、品行障礙和篩查焦慮/抑郁的29條項(xiàng)目。表現(xiàn)部分包括8條項(xiàng)目,用于評(píng)估兒童的學(xué)習(xí)功能、人際交往及家庭功能。

1.2.3 Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)

該量表包含50個(gè)條目，由父母評(píng)定，包括家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我管理、社會(huì)活動(dòng)、冒險(xiǎn)活動(dòng)6個(gè)分量表，相加后得到各維度量表分和總分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用Pearson相關(guān)進(jìn)行相關(guān)分析，多元線性回歸模型(進(jìn)入法)對(duì)影響因素進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Vanderbilt父母評(píng)定量表與Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)的相關(guān)性分析

Vanderbilt父母評(píng)定量表的注意分?jǐn)?shù)、多動(dòng)/沖動(dòng)分?jǐn)?shù)、總分、對(duì)立違抗、品行障礙、焦慮/抑郁、學(xué)習(xí)/人際關(guān)系因子分與Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我管理、社會(huì)活動(dòng)、冒險(xiǎn)活動(dòng)、總因子分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.14～0.56，均P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 Vanderbilt父母評(píng)定量表與Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)的相關(guān)性(r) Table 1 Correlation between VADPRS and WFIRS-P (r)

2.2 Vanderbilt父母評(píng)定量表與Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)的關(guān)系

單因素研究發(fā)現(xiàn)Vanderbilt父母評(píng)定量表中的注意分?jǐn)?shù)、多動(dòng)/沖動(dòng)分?jǐn)?shù)，注意力及多動(dòng)/沖動(dòng)總分、對(duì)立違抗、品行障礙、焦慮/抑郁、學(xué)習(xí)/人際關(guān)系總分均與Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)總分呈顯著相關(guān)(P<0.05)，而控制上述因素后，多元線性回歸預(yù)測(cè)模型中Vanderbilt父母評(píng)定量表的對(duì)立違抗總分、在校學(xué)習(xí)及人際關(guān)系總分仍對(duì)Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)總分有顯著預(yù)測(cè)作用(均P<0.05)，見(jiàn)圖1及表2。

圖1 Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)總分與Vanderbilt父母評(píng)定量表學(xué)習(xí)/人際關(guān)系、對(duì)立違抗水平的相關(guān)關(guān)系Fig.1 Correlations of the total score in WFIRS-P with school learning/ interpersonal relation and antagonistic disobedience levels in VADPRS

表2 Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)總分的影響因素Table 2 Factors affecting the total score in WFIRS-P

3 討論

3.1 ADHD的臨床評(píng)估應(yīng)用現(xiàn)狀

作為一種兒科慢性神經(jīng)行為發(fā)育性疾病，有報(bào)道顯示來(lái)源于家長(zhǎng)填寫(xiě)的量表ADHD患病率為6.1%，來(lái)源于老師填寫(xiě)的量表ADHD患病率為7.1%[5]，臨床醫(yī)生具有規(guī)范化診斷ADHD、識(shí)別ADHD共患病的能力是非常必要的。神經(jīng)心理評(píng)估為科研和臨床提供了標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、相對(duì)客觀的資料，已經(jīng)成為ADHD的重要輔助診斷工具，包括患兒的行為、功能、共患病、認(rèn)知等，對(duì)ADHD患兒的癥狀、共病及社會(huì)功能等各方面進(jìn)行評(píng)估，并在治療過(guò)程中不斷地監(jiān)測(cè)改善情況及治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。因此，使用有效的篩查工具將對(duì)ADHD的診斷和治療及監(jiān)測(cè)起到極大的推動(dòng)作用,從而優(yōu)化ADHD兒童的治療,改善其長(zhǎng)期預(yù)后。張麗珊等[6]研究發(fā)現(xiàn)目前大部分早期量表綜合了廣泛的行為癥狀,但這些量表沒(méi)有與DSM-Ⅴ中描述的特異性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的項(xiàng)目,只能依據(jù)與常模的偏離程度來(lái)評(píng)分,對(duì)診斷不能提供足夠有效的信息,且缺乏對(duì)共患病和功能損害的評(píng)估。目前國(guó)際上已開(kāi)發(fā)了數(shù)種評(píng)估兒童精神障礙患者社會(huì)功能的研究工具，但我國(guó)對(duì)這些工具尚沒(méi)有中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化或者尚在早期應(yīng)用中，使用經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)并不多。

3.2 Vanderbilt父母評(píng)定量表與Weiss功能缺陷量表(父母版)的應(yīng)用價(jià)值

DSM-Ⅴ診斷標(biāo)準(zhǔn)要求除了其他的必要診斷指標(biāo)外，還必須有明確的證據(jù)顯示這些癥狀干擾或降低了患兒社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能的質(zhì)量；ADHD常共患對(duì)立違抗障礙、品行障礙等兒童常見(jiàn)的精神障礙，對(duì)兒童的危害比單一病種更大，在診斷ADHD時(shí)重視共患對(duì)立違抗/品行障礙的診斷[7]。Vanderbilt父母評(píng)定量表是遵照DSM-Ⅳ的ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的行為評(píng)定工具，能有效地篩查ADHD患兒，并評(píng)估患兒共患病和功能損害情況，對(duì)ADHD及各亞型有較好的敏感度和特異度,能提供關(guān)于常見(jiàn)共患病及功能損害的信息，既解決了診斷上的問(wèn)題,又有助于篩查常見(jiàn)共患病[8]。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)應(yīng)用報(bào)道，但目前該量表尚未有國(guó)內(nèi)版權(quán)和常模,朱琳等[9]于2019年已經(jīng)通過(guò)對(duì)單中心Vanderbilt ADHD評(píng)定量表信效度分析，為下一步多中心研究提供依據(jù)及指導(dǎo)做了初步的分析研究，從而在國(guó)內(nèi)推廣該量表。張麗珊[6]于2008年、肖朝華等[10]于2013年研究發(fā)現(xiàn)Vanderbilt父母評(píng)定量表對(duì)ADHD及各亞型有較好的敏感度和特異度,與DSM-Ⅳ診斷結(jié)果較符合,能提供關(guān)于常見(jiàn)共患病及功能損害的信息。Weiss功能缺陷量表是特定用于ADHD兒童的社會(huì)功能受損程度，也可以用于評(píng)估治療后患兒社會(huì)功能的改善情況[11]。一項(xiàng)ADHD患兒的多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究顯示治療有效的ADHD患兒的Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)總分和各分量表得分與ADHD癥狀得分變化存在顯著相關(guān)，表明Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)得分可以反映ADHD治療的療效，并且得分變化與ADHD核心癥狀的變化一致[12]。錢(qián)英等[13]研究發(fā)現(xiàn)在我國(guó)人群中，Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)各因子與ADHD評(píng)定量表Ⅳ相應(yīng)因子存在低中度相關(guān)關(guān)系，和本研究結(jié)果Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)各因子與Vanderbilt父母評(píng)定量表相應(yīng)因子存在低中度相關(guān)關(guān)系一致。在本文中Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)與Vanderbilt父母評(píng)定量表注意分?jǐn)?shù)、多動(dòng)/沖動(dòng)分?jǐn)?shù)及總分均存在相關(guān)關(guān)系，與錢(qián)英等[13]研究結(jié)果不一致,但與其文章中結(jié)果推論一致。經(jīng)多元線性回歸分析后只有Vanderbilt父母評(píng)定量表中學(xué)習(xí)/人際、對(duì)立違抗與Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Vanderbilt父母評(píng)定量表的對(duì)立違抗、學(xué)習(xí)/人際關(guān)系對(duì)Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)總分有顯著預(yù)測(cè)作用，表示雖然前面相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能相互間存在協(xié)同作用，控制了相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)Vanderbilt父母評(píng)定量表中學(xué)習(xí)/人際關(guān)系、對(duì)立違抗對(duì)Weiss功能缺陷評(píng)定量表(父母版)仍具有預(yù)測(cè)作用。Vanderbilt父母評(píng)定量表簡(jiǎn)單、方便，適用于人群篩查ADHD患者和臨床協(xié)助診斷，結(jié)合Weiss功能缺陷量表，不但對(duì)臨床癥狀、共患病，而且對(duì)功能損害具有預(yù)測(cè)診斷作用。早發(fā)現(xiàn)、早治療可以改善多數(shù)ADHD患兒的預(yù)后,我國(guó)目前已出版的多本關(guān)于ADHD的工具書(shū)及共識(shí)均肯定了Vanderbilt父母評(píng)定量表在診斷ADHD及判斷患兒功能損害及共病方面的作用，重慶醫(yī)科大學(xué)陳立教授目前已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了該量表的版權(quán)，正在做將此量表標(biāo)準(zhǔn)化方面的研究。大多數(shù)ADHD兒童都伴有至少一種共患病,拖延治療者伴有共患病的幾率更大，在這種情況下,一個(gè)有效的篩查工具將對(duì)兒科臨床工作起到極大的推動(dòng)作用,從而優(yōu)化ADHD兒童的治療,改善其長(zhǎng)期預(yù)后，但是量表結(jié)果受家長(zhǎng)對(duì)于孩子行為的了解和認(rèn)知影響，不能替代專業(yè)人員的訪談和判斷。