文/ 曹曉漫 魯捷

社區(qū)照顧起源于19 世紀(jì)英國對社會隔離式機(jī)構(gòu)照護(hù)的批判與革新。社區(qū)照顧方式主要分為“在社區(qū)照顧” 與“由社區(qū)照顧”，其實(shí)質(zhì)是依托社區(qū)整合個(gè)人和社會組成的非正式與正式照護(hù)資源，讓老人得以在熟悉的環(huán)境下安度晚年。目前，社區(qū)照顧被國際社會廣泛認(rèn)為是當(dāng)今老年人社會福利發(fā)展的基本理念之一，同時(shí)也是發(fā)展失能老人長期照護(hù)服務(wù)的重要理論基礎(chǔ)之一[1]。

根據(jù)中國老齡研究中心的數(shù)據(jù)預(yù)測，截至2020 年底我國失能老年人口將達(dá)到4700 萬人，失能正逐步成為中國老年人人口學(xué)特征之一?！蛾P(guān)于印發(fā)老年失能預(yù)防核心信息的通知》明確指出，需尊重失能老年人養(yǎng)老意愿，發(fā)展社區(qū)照顧服務(wù)，在社區(qū)或家庭環(huán)境中進(jìn)行生理機(jī)能康復(fù)、用藥管理與維護(hù)社會功能等。而我國城市社區(qū)服務(wù)體系尚不完善，還無法滿足失能老人較高層次的照護(hù)需求。

一、城市失能老人社區(qū)照顧存在的問題

（一）社區(qū)缺乏關(guān)于開展失能老人長期護(hù)理的專業(yè)指導(dǎo)

中國老年社會追蹤調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，家庭成員參與失能老人長期護(hù)理服務(wù)比例高達(dá)94.57%，服務(wù)的私密性與繁瑣性決定老人更愿意接受家庭成員的護(hù)理。實(shí)踐中，家庭照護(hù)者主要提供輔助用餐、處理財(cái)務(wù)、購物、清潔、精神慰藉等日常支持性照護(hù)服務(wù)，大部分照護(hù)者沒有經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的護(hù)理知識培訓(xùn)，尚不具備傷口護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理技能，甚至有人認(rèn)為不需要專業(yè)培訓(xùn)靠日常經(jīng)驗(yàn)積累就可以護(hù)理失能老年人。而社區(qū)對于這種錯(cuò)誤的護(hù)理意識并未進(jìn)行引導(dǎo)，針對老年人的疾病護(hù)理指導(dǎo)還停留在疾病預(yù)防、合理膳食、基礎(chǔ)健康保健等方面的宣傳性教育與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）對于本區(qū)老人開展的基本醫(yī)療康復(fù)指導(dǎo)，缺乏關(guān)于失能老人疾病護(hù)理、緊急救護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練與心理健康等為內(nèi)容的照護(hù)者技能培訓(xùn)，影響了家庭照護(hù)作為一種非正式照護(hù)資源在失能老人社區(qū)照顧進(jìn)程中的優(yōu)勢作用。目前，國家雖頒布一系列政策措施，明確提出鼓勵(lì)與支持在社區(qū)內(nèi)組織開展失能老人照護(hù)者專業(yè)技能培訓(xùn)，但由于社區(qū)行政事務(wù)繁雜、管理工作繁瑣，由專業(yè)志愿者、民間組織、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等在社區(qū)開展的照護(hù)者培訓(xùn)，在計(jì)劃、組織、實(shí)施與管理進(jìn)程中缺少社區(qū)工作人員專業(yè)指導(dǎo)、配合與宣傳，使其效果事與愿違。同時(shí)家庭獲取信息渠道少、培訓(xùn)意識薄弱，不能完全享受社區(qū)福利性服務(wù)，進(jìn)而加劇失能老人家庭照護(hù)者技能貧困[2]。

（二）社區(qū)養(yǎng)老適老設(shè)施建設(shè)不完善

《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計(jì)規(guī)范(GB 50867-2013)》《無障礙設(shè)計(jì)規(guī)劃(GB 50763-2012)》等規(guī)范明確提出改善失能老年人居住環(huán)境與出行環(huán)境，提升群體生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)雖如火如荼開展，如社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)、日間照料中心建設(shè)等，但卻明顯出現(xiàn)功能定位與服務(wù)能力相錯(cuò)位的問題。以老年人日間照料站、日托站為例，根據(jù)《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（JGJ450-2018）》規(guī)定，應(yīng)為中度、重度失能老人提供護(hù)理型床位，設(shè)置單元起居廳、護(hù)理站、藥存間與醫(yī)療與康復(fù)用房等，保障失能老人享受符合自身失能等級的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，而現(xiàn)實(shí)卻相距甚遠(yuǎn)。目前，社區(qū)普遍存在護(hù)理型養(yǎng)老設(shè)施與醫(yī)療型養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)不足的問題，照料服務(wù)場所護(hù)理水平低、環(huán)境簡陋、空置現(xiàn)象嚴(yán)重、床位利用率低、缺乏基本醫(yī)療康復(fù)設(shè)備，一味追求規(guī)模建設(shè)并沒有真正提升場所服務(wù)效率與功能，導(dǎo)致社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源的吃緊。同時(shí)，對于社區(qū)公共空間的適老化改造，整體存在功能性不足、無障礙設(shè)施建設(shè)普及性低且不同的社區(qū)適老化改造進(jìn)程存在明顯差異化，尤其是老舊小區(qū)在道路、養(yǎng)老服務(wù)空間與無障礙設(shè)施建設(shè)方面進(jìn)程緩慢，社區(qū)安全隱患排查力度不足。而老舊小區(qū)往往老齡化程度較高，高齡老人、失能老人所占比例大，其適老設(shè)施建設(shè)程度直接影響住區(qū)老年人健康生活環(huán)境。

（三）社區(qū)上門護(hù)理服務(wù)發(fā)展緩慢

上門護(hù)理依托“居家” 服務(wù)“養(yǎng)老”，在上海、杭州等一線城市大多依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為本社區(qū)的失能老人開展上門護(hù)理，其包括生活護(hù)理、基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、重癥專科護(hù)理等，并設(shè)置家庭病床保障了診斷的連續(xù)性與服務(wù)的專業(yè)性。但該項(xiàng)服務(wù)申請手續(xù)繁瑣、費(fèi)用高，需要較為復(fù)雜繁瑣的健康評定與社區(qū)服務(wù)平臺的專業(yè)配合，受眾群體有限。我國社區(qū)上門護(hù)理服務(wù)還處于起步階段，關(guān)于社區(qū)上門護(hù)理服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)人員準(zhǔn)入資格評定、受眾群體健康評級、服務(wù)效果評價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)與家庭經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼等還存在缺陷[3]。受以往的機(jī)構(gòu)護(hù)士不能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)章限制，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)上門護(hù)理起步緩慢。而社區(qū)護(hù)士想要開展上門護(hù)理服務(wù)需具備5 年以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)，要經(jīng)過嚴(yán)格考核，保障本職工作的完成兼顧開展上門護(hù)理，工作強(qiáng)度大、難度高，同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)服務(wù)激勵(lì)機(jī)制的缺失，更是降低了社區(qū)護(hù)士參與上門護(hù)理的服務(wù)熱情。

二、提升失能老人社區(qū)照顧水平的對策

（一）拓寬照護(hù)者護(hù)理培訓(xùn)渠道，深化培訓(xùn)內(nèi)容

《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》中明確指出要面向老年人及其照護(hù)者開展健康教育活動(dòng)。北京市《關(guān)于做好2016 年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輻射社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》中也提到對失能老人家庭照護(hù)者開展護(hù)理、康復(fù)等技能培訓(xùn)。社區(qū)在實(shí)踐中需基于原有的老年健康教育基礎(chǔ)上，因地制宜的增加照護(hù)者基本護(hù)理操作技術(shù)、用藥指導(dǎo)、應(yīng)急救護(hù)等培訓(xùn)內(nèi)容，改變原有錯(cuò)誤的家庭護(hù)理意識與態(tài)度；深化社區(qū)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)志愿者以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作層次，利用社區(qū)服務(wù)平臺與專業(yè)人員優(yōu)勢，促進(jìn)外部培訓(xùn)資源在社區(qū)內(nèi)融合，鼓勵(lì)失能老人家庭照護(hù)者進(jìn)入專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與公益性質(zhì)的照護(hù)者技能培訓(xùn)；鼓勵(lì)與支持專業(yè)護(hù)理人員走進(jìn)失能老人家庭，并通過一對一指導(dǎo)以及社區(qū)大講堂、專題講座、健康咨詢、社區(qū)視頻公開課等形式增強(qiáng)家庭照護(hù)者護(hù)理實(shí)踐技能，利用多媒體網(wǎng)絡(luò)與通訊技術(shù)以互聯(lián)網(wǎng)直播的形式克服時(shí)間與空間障礙進(jìn)行遠(yuǎn)距離的家庭護(hù)理指導(dǎo)；發(fā)動(dòng)社區(qū)內(nèi)退休護(hù)士或退休醫(yī)生等群體從事本區(qū)內(nèi)失能老年人護(hù)理指導(dǎo)、培訓(xùn)工作，將社區(qū)人力資源優(yōu)勢最大化程度發(fā)揮。

（二）優(yōu)化養(yǎng)老適老社區(qū)建設(shè)

日本《長壽社會對應(yīng)住宅設(shè)計(jì)指南》規(guī)定，社區(qū)適老設(shè)施建設(shè)以介護(hù)分級為前提，滿足不同健康階段的老年人的照護(hù)需求。規(guī)范適老住區(qū)設(shè)施建設(shè)，應(yīng)借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以人為本，尊重老年人生命周期發(fā)展特征，重視護(hù)理型養(yǎng)老設(shè)施與醫(yī)療型養(yǎng)老設(shè)施的建設(shè)；通過財(cái)稅優(yōu)惠與稅費(fèi)減免吸引更多市場主體參與社區(qū)照顧服務(wù)設(shè)施建設(shè)，切實(shí)緩解政府公共養(yǎng)老財(cái)政負(fù)擔(dān)，利用政府購買等多種手段引進(jìn)商業(yè)資本建設(shè)社區(qū)老年養(yǎng)護(hù)院、托老所、老年護(hù)理中心等；鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)抵進(jìn)社區(qū)，構(gòu)建集養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理三位一體的多功能綜合服務(wù)之家；對于社區(qū)日間照料中心、日托站等老年人照料設(shè)施建設(shè)，應(yīng)遵從中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人照料設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（JGJ 450-2018）》確保護(hù)理型床位的充足與照顧服務(wù)質(zhì)量，并嚴(yán)格按照老年人照料建筑無障礙設(shè)計(jì)專業(yè)要求，保障失能老人居住與出行安全；對于部分老舊小區(qū)，政府應(yīng)加大財(cái)政投入力度，號召本區(qū)居民參與公共空間的適老化設(shè)施改造，排查社區(qū)公共安全隱患，提升失能老人的居住與出行的安全感。

（三）規(guī)范社區(qū)上門護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)多元服務(wù)主體參與

《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，要大力發(fā)展社區(qū)與居家護(hù)理，提升失能群體生活質(zhì)量。建立健全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系是推進(jìn)社區(qū)上門護(hù)理發(fā)展的重要基礎(chǔ)。規(guī)范社區(qū)上門護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)給付群體的準(zhǔn)入門檻與服務(wù)對象資格認(rèn)定程序，科學(xué)統(tǒng)籌上門護(hù)理服務(wù)價(jià)值尺度與價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，保證服務(wù)的質(zhì)價(jià)相符；建立基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理績效考核制度，考評結(jié)果與薪酬、職稱晉升等掛鉤，優(yōu)化社區(qū)服務(wù)激勵(lì)機(jī)制提升社區(qū)一線護(hù)理人員上門護(hù)理意愿；吸收北京等城市護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策實(shí)行經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)推動(dòng)機(jī)構(gòu)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落地，使其在兼職創(chuàng)收的同時(shí)緩解基層社區(qū)上門護(hù)理人員壓力；創(chuàng)新服務(wù)供給側(cè)改革，推動(dòng)多元服務(wù)主體參與。上門護(hù)理服務(wù)主體應(yīng)不僅僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也鼓勵(lì)有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會組織發(fā)展居家延續(xù)性護(hù)理，以“互聯(lián)網(wǎng)+ 護(hù)理服務(wù)” 模式為基礎(chǔ)，利用社區(qū)網(wǎng)上服務(wù)平臺，將對象分區(qū)網(wǎng)格化管理，按照各區(qū)內(nèi)失能老人照護(hù)需求進(jìn)行上門包戶，利用相關(guān)APP 對所需護(hù)理服務(wù)進(jìn)行線上推廣，鼓勵(lì)下單，將機(jī)構(gòu)照護(hù)與社會養(yǎng)老資源延伸到線下的社區(qū)與家庭之中，擴(kuò)大社區(qū)照顧供給規(guī)模。