周凌云，郭曉雪，蘇暢，劉微，吳秀亭，王家運(yùn)，劉鐵鐫，栗雪梅，趙明，紀(jì)曉杰

Fisher綜合征（Miller Fisher Syndrome，MFS）是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrés Syndrome，GBS）的一種變異型，主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失、眼肌麻痹[1]。眼肌麻痹作為MFS的典型癥狀于發(fā)病早期出現(xiàn)，在亞洲患者中更為多見(jiàn)，即使患者接受恰當(dāng)?shù)闹委煟奂÷楸砸矔?huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間[2]?，F(xiàn)有的MFS主要治療方式包括靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換，但其療效有限[3]。尚無(wú)治療MFS眼肌麻痹的有效方法。眶內(nèi)電針（intraorbital electroacupuncture，IEA）用于治療不同類(lèi)型的眼肌麻痹均能明顯改善甚至消除復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙[4-6]。本研究對(duì)IEA治療MFS眼肌麻痹27例進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療MFS眼肌麻痹提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2011年1月至2017年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼球運(yùn)動(dòng)障礙治療中心接受IEA治療的MFS眼肌麻痹患者的27例。所有患者均診斷明確，均接受標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括一般治療和靜脈注射免疫球蛋白治療。當(dāng)患者危及生命的癥狀消失并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科主管醫(yī)師同意后，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化IEA治療[6]。

1.2 方法

收集患者臨床資料，對(duì)年齡、性別、病程、受累顱神經(jīng)、感染情況、治療前后最大復(fù)視角度、治療時(shí)間、相關(guān)癥狀（如上瞼下垂，瞳孔功能異常和Bell征等）進(jìn)行回顧性分析。將“無(wú)復(fù)視所致殘疾”定義為臨床痊愈[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后最大復(fù)視角度值采用Mann-Whitney U比較分析；計(jì)數(shù)資料以率表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組27例患者中，男16例，女11例，男女比例為1.45∶1；平均年齡為（39.48±16.13）歲?；颊邚陌l(fā)病到開(kāi)始接受IEA治療的平均時(shí)間為（31.04±46.23）d，接受治療后達(dá)到臨床痊愈的平均天數(shù)為（33.67±21.96）d。臨床痊愈（無(wú)復(fù)視致殘）24例（88.9%），3例仍存在眼肌麻痹。治療前，左眼和右眼的最大復(fù)視角度分別為（16.41±8.29）°和（16.39°±8.41）°；治療后，左眼和右眼的最大復(fù)視角度分別為（8.84±7.18）°和（8.72±7.69）°，均較治療前顯著降低（P＜0.01）。

MFS眼肌麻痹特點(diǎn)：27例（100%）患者均有外展神經(jīng)病變，其中3例（11.1%）為單側(cè)病變，24（88.9%）為雙側(cè)受累；10例（37.0%）合并 III、VI對(duì)顱神經(jīng)麻痹，無(wú)孤立的III或IV對(duì)顱神經(jīng)麻痹患者。19例（70.3%）有感染史，包括上呼吸道感染和胃腸道感染。伴發(fā)高血壓3例（11.1%）、高脂血癥2例（7.4%）、2型糖尿病1例（3.7%）。伴有Bell征6例（22.2%），雙側(cè)受累4例，單側(cè)受累2例。眼瞼下垂7例（25.9%），雙側(cè)受累5例，單側(cè)受累2例。伴有雙側(cè)瞳孔散大1例（3.7%）。本研究中有4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為局部水腫、青紫，予以冷敷對(duì)癥處置；不良反應(yīng)均于1周左右消失。

3 討論

MFS眼肌麻痹的自然病程約為90～180 d[2]。但本研究中，7.4%的患者病程超過(guò)了180 d。本課題組的臨床觀察顯示，MFS眼肌麻痹的持續(xù)時(shí)間確實(shí)長(zhǎng)于文獻(xiàn)的描述。這可能是由于MFS在不同種族中的變異及英文文獻(xiàn)對(duì)眼肌麻痹的關(guān)注較少所致[7]。與歐美患者相比，MFS在亞洲患者中更常累及顱神經(jīng)[3]，尤其是眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，MFS的3種主要癥狀中，共濟(jì)失調(diào)的平均恢復(fù)時(shí)間約為39 d，眼肌麻痹的平均恢復(fù)時(shí)間約為82 d[3]，但其危害被大大低估[9]。

IEA療法能夠快速改善甚至消除各種原因引起眼肌麻痹所致的復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙癥狀[4-6]。本研究顯示，IEA治療MFS眼肌麻痹，臨床痊愈率為88.9%；且實(shí)現(xiàn)臨床痊愈的時(shí)間較自然病程減少約1/3[2]。此外,左眼和右眼的最大復(fù)視角度均較治療前顯著降低（P＜0.01）[10]。3例經(jīng)IEA治療后仍存在復(fù)視患者的均伴有高血壓、高脂血癥或2型糖尿病。這可能與3例患者未臨床痊愈有關(guān)[11,12]，也不排除IEA對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)可能無(wú)效。

目前MFS的診斷仍以臨床癥狀為主，并與許多其他不典型的抗GQ1b抗體綜合征有所重疊[13]。部分學(xué)者認(rèn)為，眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)在診斷中更為重要[14]。在MFS不完全型（如急性眼肌麻痹、急性上瞼下垂、急性瞳孔散大等）中，眼肌麻痹更是重要的一部分[7]。有時(shí)，眼肌麻痹的特點(diǎn)甚至可作為診斷的主要依據(jù)。MFS作為抗GQ1b抗體綜合征的一種，與GBS具有相似的發(fā)病機(jī)制[7]。兩者有3個(gè)相同的臨床特征：急性或亞急性起病、有前驅(qū)的感染史[15]、發(fā)病年齡輕[16]。本組數(shù)據(jù)亦顯示，患者的年齡范圍為（39.48±16.13）歲，70%的患者發(fā)病前有感染史。眼肌麻痹還具有如下特點(diǎn)：①眼肌麻痹可累及單側(cè)或雙側(cè)，雙側(cè)受累更為常見(jiàn)。本組88.9%患者雙側(cè)受累，11.1%患者為單側(cè)受累，且僅累及外展神經(jīng)。對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病變被廣泛的認(rèn)為是MFS甚至GBS的典型特點(diǎn)，但本組有11.1%為單側(cè)受累。當(dāng)患者僅表現(xiàn)為眼肌麻痹，并伴有“更可能的原因”如糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等，MFS的診斷往往可能被忽略，需要引起臨床醫(yī)生注意。②3對(duì)眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可以同時(shí)或先后受累，外展神經(jīng)最常受影響。本組100%患者累及外展神經(jīng)，33%合并III、IV對(duì)顱神經(jīng)受累，無(wú)孤立性III或IV神經(jīng)麻痹的患者。支持GQ1b在展神經(jīng)上表達(dá)數(shù)量最多的研究結(jié)果[17]。部分患者同時(shí)或先后合并III、IV對(duì)顱神經(jīng)受累說(shuō)明另2條眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中該類(lèi)特異性抗原的表達(dá)存在個(gè)體差異。無(wú)孤立性III或IV對(duì)顱神經(jīng)麻痹的患者，提示特異性抗原如GQ1a、GD1a、GM1等可能也在疾病過(guò)程中起到一定作用[18]。③除3對(duì)眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，Ⅶ神經(jīng)是最常被累及的顱神經(jīng)[19]。5例Bell征陽(yáng)性的患者均合并眼瞼下垂?；颊咛嵘喜€運(yùn)動(dòng)部分依賴(lài)于額肌的作用，而不是單純提上瞼肌收縮，患者的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹導(dǎo)致眼瞼下垂與面神經(jīng)的額支損害導(dǎo)致眼瞼不全下垂易于混淆。此外，僅有1例合并瞳孔異常，這與眼內(nèi)肌支配纖維的解剖層次有關(guān)。當(dāng)患者的眼肌麻痹具有上述6種臨床特征時(shí)，應(yīng)高度的懷疑MFS或MFS不完全型。

綜上所述，IEA治療可加快MFS眼肌麻痹癥狀恢復(fù)，MFS眼肌麻痹的臨床特點(diǎn)可提示臨床診斷。