薛炘，張麗，金雪明，胡軍,2

腦卒中后50%～75%的患者遺留上肢功能障礙[1]，80%的患者需要手功能康復(fù)[2]。改善腦卒中患者上肢功能和手功能障礙是臨床康復(fù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來(lái)研究顯示，認(rèn)知損害和認(rèn)知訓(xùn)練與腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有重要聯(lián)系。本文對(duì)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)與認(rèn)知訓(xùn)練的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 上肢功能恢復(fù)

卒中后常見(jiàn)的上肢功能障礙包括肌肉力量減小、肌張力異常、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、軀體感覺(jué)改變等。其中主動(dòng)肌無(wú)力是上肢功能受限的最主要因素[3]，形成原因主要是皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract，CST）的受損[4]，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）。研究發(fā)現(xiàn)，腦區(qū)病灶對(duì)CST的損傷程度與上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（尤其是手腕部）呈明顯負(fù)相關(guān)[5]。CST的損傷值可作為評(píng)估腦卒中患者上肢功能尤其是手腕部運(yùn)動(dòng)功能障礙的潛在指標(biāo)[6]。腦卒中患者的白質(zhì)通常也會(huì)受到破壞，影響大腦信息處理的速度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，與運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生也密切相關(guān)[7]。腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的形成通常是單個(gè)區(qū)域受損導(dǎo)致整個(gè)腦區(qū)連接受損，進(jìn)而影響腦區(qū)功能[8]。

上肢功能恢復(fù)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性有關(guān)[9]。目前臨床上用于上肢功能恢復(fù)的方法有雙側(cè)上肢訓(xùn)練、鏡像療法、體操棒訓(xùn)練方法、音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)想象療法、上肢康復(fù)機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法、功能性電刺激、肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激和神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等。臨床上依據(jù)因人而異、早期介入、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，采取綜合康復(fù)治療手段。

2 認(rèn)知訓(xùn)練

認(rèn)知是指獲得知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程，或說(shuō)是指信息加工的過(guò)程，包括感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、思維、想象和語(yǔ)言等。腦卒中后由于大腦局部低灌注、神經(jīng)通路阻斷及神經(jīng)元代謝異常等多種原因會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知損害[10]。腦卒中發(fā)生部位不同，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的概率不同，額葉卒中對(duì)認(rèn)知功能的影響最大，顳葉、頂葉、枕葉、丘腦也與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生相關(guān)[11]。

認(rèn)知訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)可塑性。在認(rèn)知訓(xùn)練中，應(yīng)多方面考慮腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能現(xiàn)狀和焦慮、抑郁等心理發(fā)展特點(diǎn)，從注意力、感知覺(jué)、記憶力、思維力、情緒能力、認(rèn)知靈活性等方面有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，制定個(gè)性化訓(xùn)練方案。目前臨床上常用的認(rèn)知訓(xùn)練方法有作業(yè)療法、電腦輔助及虛擬技術(shù)、遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)治療、內(nèi)隱記憶法、無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)法和電針?lè)ǖ萚12]。

3 上肢功能恢復(fù)與認(rèn)知訓(xùn)練的關(guān)系

3.1 認(rèn)知損害對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響

國(guó)內(nèi)臨床側(cè)重應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論促進(jìn)腦卒中患者的上肢功能康復(fù)。該理論主要以作業(yè)與功能為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與和認(rèn)知功能的重要性，是一個(gè)感覺(jué)、認(rèn)知、行為和環(huán)境相互作用的過(guò)程。認(rèn)知功能受損，將間接影響患者的上肢功能恢復(fù)和ADL改善。認(rèn)知功能在腦卒中患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)中發(fā)揮了重要作用[13]，其中空間忽視嚴(yán)重程度是上肢ADL恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14]。馮曉東等[15]的研究也證明，認(rèn)知障礙越明顯，上肢功能恢復(fù)越差。李亞娟[16]證明注意和記憶障礙是運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，且上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)較下肢更容易受到認(rèn)知功能的影響。這些觀點(diǎn)與Mclafferty等[17]的研究結(jié)果均吻合。

3.2 認(rèn)知訓(xùn)練可以誘發(fā)更好的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)

近年來(lái)，臨床康復(fù)工作開(kāi)始將認(rèn)知任務(wù)引入上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)中。實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練，可增強(qiáng)信息刺激，有利于腦神經(jīng)的功能重組。陳少貞等[18]的研究顯示，認(rèn)知訓(xùn)練能改善認(rèn)知功能并有助于肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高，對(duì)功能獨(dú)立有正面影響。認(rèn)知神經(jīng)

專家發(fā)現(xiàn)某些認(rèn)知行為涵蓋上肢的運(yùn)動(dòng)成分，且對(duì)于協(xié)調(diào)和相關(guān)活動(dòng)必不可少[19]。在上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)中，添加認(rèn)知訓(xùn)練可以誘發(fā)更好的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。還有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性下降，健側(cè)大腦皮質(zhì)對(duì)患側(cè)大腦皮質(zhì)出現(xiàn)過(guò)度抑制，兩側(cè)大腦半球的調(diào)節(jié)失衡與上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙呈現(xiàn)正相關(guān)，嚴(yán)重影響上肢功能恢復(fù)[20]。在認(rèn)知訓(xùn)練的過(guò)程中，患者需要通過(guò)認(rèn)知加工過(guò)程統(tǒng)籌整個(gè)活動(dòng)，積極調(diào)動(dòng)大腦各個(gè)區(qū)域，增強(qiáng)患側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性，減弱健側(cè)大腦的抑制作用，改善兩側(cè)大腦半球錯(cuò)誤的功能協(xié)調(diào)，提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

3.3 認(rèn)知訓(xùn)練在上肢功能恢復(fù)中的作用

3.3.1 任務(wù)導(dǎo)向型訓(xùn)練 任務(wù)導(dǎo)向型訓(xùn)練主要以功能性作業(yè)引導(dǎo)為主，在任務(wù)設(shè)定時(shí)增加認(rèn)知訓(xùn)練的成分，該訓(xùn)練方式不僅包括運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，還包括運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備、預(yù)見(jiàn)性運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、認(rèn)知功能和選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)策略等訓(xùn)練[21]。添加認(rèn)知訓(xùn)練的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練較常規(guī)作業(yè)療法對(duì)腦卒中患者的上肢功能治療更有針對(duì)性[22]，但要求偏癱側(cè)上肢有一定的功能基礎(chǔ)，上肢功能嚴(yán)重受損以及康復(fù)早期功能較差的患者在應(yīng)用上存在一定限制，在臨床使用中可結(jié)合其他療法彌補(bǔ)這些不足。

3.3.2 運(yùn)動(dòng)想象療法 是指通過(guò)反復(fù)的運(yùn)動(dòng)想象以達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)手段。沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，僅憑借運(yùn)動(dòng)記憶激活特定腦區(qū)達(dá)到康復(fù)的目的[23]。實(shí)質(zhì)是在沒(méi)有運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的情況下進(jìn)行想象特定運(yùn)動(dòng)或任務(wù)的認(rèn)知訓(xùn)練[24]，通過(guò)增加患者的感覺(jué)信息，活化患者受損的神經(jīng)功能，最終呈現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力提高的結(jié)局。運(yùn)動(dòng)想象療法可促進(jìn)偏癱患者上肢功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[25,26]。這為認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)上肢功能恢復(fù)有較大影響提供了直接證明。

3.3.3 腦機(jī)接口技術(shù) 是將患者的腦電信號(hào)轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可以識(shí)別的信息，再作為指令輸出以控制患者肢體的新型康復(fù)技術(shù)?；谀X機(jī)接口技術(shù)的機(jī)器人輔助訓(xùn)練結(jié)合物理治療在腦卒中后上肢康復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)[27]。李明芬等[28]在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，給予患者每周3次腦機(jī)接口康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者在運(yùn)動(dòng)想象期間處理運(yùn)動(dòng)相關(guān)的認(rèn)知時(shí)間減少且認(rèn)知程度增強(qiáng)，表明認(rèn)知與上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)顯著相關(guān)。腦機(jī)接口訓(xùn)練是一個(gè)人機(jī)互動(dòng)的過(guò)程，需要患者有較好的主動(dòng)參與意識(shí)，即較好的認(rèn)知功能更有利于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

4.1 不同程度的認(rèn)知損害對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響不同

上肢康復(fù)訓(xùn)練的介入需要患者有較好的理解力和配合度，認(rèn)知損害的程度不同，直接影響患者的依從性和參與訓(xùn)練的有效性。

4.2 不同類型的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響不同

認(rèn)知訓(xùn)練的類型和模式有很多種。張思聰?shù)萚29]的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行具體動(dòng)詞語(yǔ)義加工訓(xùn)練比進(jìn)行抽象動(dòng)詞語(yǔ)義加工訓(xùn)練能更顯著增強(qiáng)測(cè)試者的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性。筆者認(rèn)為選擇更為具體精細(xì)、患者更熟悉、更貼近日常生活的認(rèn)知訓(xùn)練，對(duì)上肢功能恢復(fù)的預(yù)后更好。

4.3 認(rèn)知訓(xùn)練的介入時(shí)期不同，對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響不同

大多數(shù)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)發(fā)生在發(fā)病后6個(gè)月以內(nèi)。在綜合考慮的前提下，依據(jù)早診早治的康復(fù)原則，認(rèn)知訓(xùn)練介入的時(shí)期越早，對(duì)上肢尤其是手功能的改善越明顯。

綜上所述，在腦卒中患者上肢功能康復(fù)時(shí)，除考慮感知覺(jué)、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等因素外，還應(yīng)考慮認(rèn)知損害的存在與否，合理添加認(rèn)知訓(xùn)練，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。也有研究證實(shí)，上肢訓(xùn)練可同時(shí)提高上肢運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能。因此，腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)與認(rèn)知訓(xùn)練之間關(guān)系密切且相互影響，但二者之間作用的確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步探究。