高金穎，馬瑞

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種由特定頭位改變引起的、短暫的發(fā)作性眩暈，是最常見的外周前庭疾病，約90%以上的位置性眩暈/眼震由BPPV引起[1]。研究表明，后半規(guī)管BPPV最為多見（約占60%～90%），其次為水平半規(guī)管BPPV（約占5%～30%）[2,3]，前 半 規(guī) 管 BPPV（anterior canal BPPV，AC-BPPV）僅占1%～2%[4]。AC-BPPV的診斷主要依賴于Dix-Hallpike和垂直懸頭位試驗，誘發(fā)出的眼震為伴或不伴有少許扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震。目前，有關(guān)AC-BPPV的診斷和治療研究較少，且在最新的2015年國際Barany學(xué)會BPPV專家共識中，AC-BPPV被歸為有爭議和少見類型BPPV。因此，AC-BPPV的診斷和治療研究有待進一步深入。本研究回顧性分析我院收治的AC-BPPV患者20例的臨床資料，分析其在Dix-Hallpike試驗中誘發(fā)出的眼震特點和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2017年12月我科收治的AC-BPPV患者20例，均行常規(guī)神經(jīng)耳科查體，如顱神經(jīng)檢查、閉目難立征、閉目踏步試驗（Fukuda試驗）等，純音測聽、眼動、前庭雙溫檢查和動態(tài)位置試驗；其中眼動檢查包括：凝視試驗、掃視試驗、平滑跟蹤和視動性眼震檢查；動態(tài)位置試驗包括：Dix-Hallpike試驗和Roll試驗。應(yīng)用眼震視圖（videonystagmograph，VNG）儀（美國Micromedical公司生產(chǎn)）記錄患者的眼震。必要時行MRI檢查。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過倫理委員會的審批。

1.2 方法

1.2.1 診斷 參照2015年國際Barany學(xué)會BPPV專家共識中文版[5]，基于病史和Dix-Hallpike試驗和Roll試驗中誘發(fā)出的眼震特征，對AC-BPPV患者進行診斷：①患者訴反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，通常由直立變?yōu)榕P位或仰臥位翻身時出現(xiàn)；②發(fā)作持續(xù)時間＜1 min；③Dix Hallpike（單側(cè)或雙側(cè)）或仰臥懸頭位（Straight Head Hanging，SHH）檢查中誘發(fā)潛伏期為1秒或數(shù)秒的位置性眼震，眼震方向主要為垂直下跳，持續(xù)時間＜1 min；④不歸因于其他疾病。若垂直下跳眼震伴有扭轉(zhuǎn)成分，眼球上極的扭轉(zhuǎn)方向朝向患側(cè)。Yacovino法試驗性治療：上述位置試驗誘發(fā)出伴或不伴扭轉(zhuǎn)成分的下跳眼震后，行試驗性Yacovino手法復(fù)位治療，若治療有效則支持AC-BPPV的診斷。

1.2.2 治療 所有AC-BPPV患者均行Yacovino法[6]手法復(fù)位治療：囑患者正坐于檢查床上，迅速躺下，使患者正中位垂直懸頭于床下至少30°，至多75°；30 s后將患者頭部上抬至下頦抵住胸部；30 s后緩慢坐起，頭略前傾，待眩暈及眼震消失后，囑患者坐直，頭位恢復(fù)至起始位。復(fù)位后癥狀不緩解或復(fù)位失敗時，重復(fù)此操作。療效評價：行Yacovino法手法復(fù)位后在眼震視圖下再次行Dix-Hallpike，若下跳眼震消失為治療痊愈；若下跳眼震減弱，但未消失，則為治療有效；若下跳眼震無變化或加劇，則為治療無效[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組20例患者，其中男10例，女10例；年齡為34～81歲，中位年齡為57歲，平均年齡為（57.9±13.4）歲。所有患者的眼動檢查均正常。眼震特征：Dix-Hallpike試驗：單側(cè)下跳性眼震11例（55.0%），單側(cè)下跳伴扭轉(zhuǎn)性眼震1例（5.0%），雙側(cè)下跳性眼震5例（25.0%），一側(cè)下跳、另一側(cè)下跳伴扭轉(zhuǎn)性眼震2例（10.0%），雙側(cè)扭轉(zhuǎn)伴下跳性眼震1例（5.0%）。坐起時出現(xiàn)眼震逆轉(zhuǎn)5例（25.0%）。

Yacovino手法復(fù)位治療：首次手法復(fù)位治愈12例（60.0%），有效7例（35.0%），無效1例（5.0%）。1周后復(fù)查痊愈15例（75.0%），有效4例（20.0%），無效1例（5.0%）。

3 討論

AC-BPPV為BPPV中的最少見類型，約占1%～2%[4]。AC-BPPV的診斷主要依賴于病史和Dix-Hallpike試驗中誘發(fā)出的伴或不伴有少許扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震；其定側(cè)主要依賴于Ewald定律。研究表明，在垂直半規(guī)管中，動纖毛位于半規(guī)管側(cè)，靜纖毛位于橢圓囊側(cè)，當(dāng)靜纖毛向動纖毛方向擺動時（離壺腹運動），可產(chǎn)生興奮性反應(yīng)，而向相反方向擺動時（向壺腹運動），產(chǎn)生抑制性反應(yīng)[8,9]。因此，在進行右側(cè)Dix-Hallpike試驗時，左側(cè)的前半規(guī)管中的耳石碎片在重力的作用下向離壺腹的方向發(fā)生移動，并牽引內(nèi)淋巴液流動，引起壺腹嵴頂向離橢圓囊方向移位，產(chǎn)生興奮性反應(yīng)，引起左側(cè)的上直肌和右側(cè)的下斜肌收縮（一側(cè)的前半規(guī)管對應(yīng)同側(cè)的上直肌和對側(cè)的下斜肌），產(chǎn)生垂直下跳和眼球上極向右側(cè)扭轉(zhuǎn)的快相眼震[10,11]。因此，眼震的扭轉(zhuǎn)成分可有助于AC-BPPV的定側(cè)診斷。事實上，臨床上AC-BPPV患者的扭轉(zhuǎn)成分多較弱，多數(shù)為以純下跳性的眼震，使其臨床定側(cè)診斷頗為困難[12]。

在臨床中，AC-BPPV患者多為在進行激發(fā)側(cè)Dix-Hallpike試驗（高位耳為患耳）時，可誘發(fā)出伴或不伴有少許扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震，眼震的扭轉(zhuǎn)方向為背地。但也有部分患者表現(xiàn)為非激發(fā)側(cè)Dix-Hallpike試驗（低位耳為患耳）時，誘發(fā)出伴或不伴有少許扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震，眼震的扭轉(zhuǎn)方向為向地[10]。也有部分患者雙側(cè)的Dix-Hallpike試驗均能誘發(fā)出伴或不伴有少許扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震，導(dǎo)致定側(cè)診斷頗為困難[13-15]。在本研究中，55.0%的AC-BPPV患者為一側(cè)Dix-Hallpike試驗中誘發(fā)出單純下跳眼震，且其中25.0%的患者雙側(cè)Dix-Hallpike試驗誘發(fā)出的眼震均為下跳眼震，因此難以判斷AC-BPPV的受累側(cè)別。因此，對于雙側(cè)SHH試驗誘發(fā)出的均為下跳眼震的患者，需要與其他中樞/外周前庭疾病相鑒別。發(fā)作性下跳眼震多見于小腦病變，多位于四腦室背側(cè)面，小腦蚓部，小結(jié)葉，小舌葉和小腦上腳[12,16,17]。此外，研究發(fā)現(xiàn)部分后半規(guī)管BPPV患者，當(dāng)耳石位于后半規(guī)管的近總角處，在進行Dix-Hallpike試驗時也可表現(xiàn)出下跳性眼震[18]。因此對于此類下跳性眼震患者，我們應(yīng)多次行Dix-Hallpike試驗誘發(fā)試驗，動態(tài)觀察眼震方向變化，結(jié)合試驗性手法復(fù)位治療結(jié)果，以進行鑒別診斷。

有關(guān)AC-BPPV的復(fù)位方法有很多，如反Epley法[19]、Kim法[20]、Rahko法[21]和Yacovino法[6]。對于側(cè)別明確的AC-BPPV可采用前3種復(fù)位方法，對于側(cè)別不明確的可采用Yacovino法。Yacovino法治療AC-BPPV的有效率為44.4%～100.0%[22-24]。Yacovino等[22]對13例AC-BPPV患者進行復(fù)位，發(fā)現(xiàn)所有患者均有顯著效果，首次復(fù)位成功率為84.6%。Anagnostou等[23]研究發(fā)現(xiàn)Yacovino的平均有效率為78.8%。而陳丹萍等[24]采用Yacovino法治療9例AC-BPPV患者，發(fā)現(xiàn)首次復(fù)位成功率為22.2%，2 d內(nèi)復(fù)位痊愈率為44.4%。本研究發(fā)現(xiàn)，Yacovino法首次手法復(fù)位痊愈率為60.0%，1周痊愈率為75.0%，療效較佳。

綜上所述，AC-BPPV患者在Dix-Hallpike試驗中誘發(fā)出的眼震多樣，單側(cè)多見，多數(shù)為下跳眼震不伴有扭轉(zhuǎn)成分，部分患者雙側(cè)Dix-Hallpike試驗均能誘發(fā)出眼震；臨床上，有時候需要與中樞性位置性眩暈和后半規(guī)管總角型耳石癥鑒別，Yacovino法手法復(fù)位治療常常效果較好。