滿勁進(jìn)，李興義，楊帆，陳娟

病毒性腦炎是多種病毒感染引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）感染性疾病，約100多種病毒可引起腦炎[1]。病毒感染累及腦膜和腦實(shí)質(zhì)，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，其流行季節(jié)主要在春夏季[2]。多數(shù)經(jīng)治療后預(yù)后良好，但也有少數(shù)病例，如單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）多預(yù)后不良。本文著重從HSE的病理生理及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷、治療等方面進(jìn)行綜述。

1 HSE病理生理及發(fā)病機(jī)制

1.1 病理生理

HSE的發(fā)生不僅與病毒特定的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，還與宿主對(duì)病毒的耐受力和抵抗力有關(guān)。單純皰疹病毒最初通過(guò)粘膜或受損的皮膚進(jìn)入宿主組織，病毒感染經(jīng)由與細(xì)胞表面糖胺聚糖相互作用的感覺神經(jīng)元，行進(jìn)至神經(jīng)元細(xì)胞體，再經(jīng)由軸突運(yùn)輸至神經(jīng)節(jié)[3]。但其進(jìn)入CNS的機(jī)制尚不清楚，最有可能的途徑包括通過(guò)嗅覺或三叉神經(jīng)逆行運(yùn)輸[4]或通過(guò)血行播散。HSE是潛伏病毒的重新激活還是由原發(fā)感染引起的也有爭(zhēng)論，有研究發(fā)現(xiàn)兩者都可能發(fā)生[5,6]。

1.2 發(fā)病機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)，CNS中可能存在病毒特異性受體、基因組的特定序列及編碼的特定產(chǎn)物等，這些因素決定了病毒的嗜神經(jīng)性和神經(jīng)毒力；此外，宿主對(duì)病毒的耐受力和抵抗力也有一定的關(guān)系。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)可引起神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏的病毒激活、表達(dá)及活化，故在HSE的發(fā)病機(jī)制中免疫因素起著雙重作用。炎性因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)先天免疫細(xì)胞并引發(fā)適應(yīng)性免疫，宿主免疫應(yīng)答是最終控制病毒的關(guān)鍵炎癥反應(yīng)，這可能導(dǎo)致感染細(xì)胞壞死和凋亡[7,8]。一氧化氮參與其中的氧化損傷在HSE中也有很重要的作用[9]。

2 臨床表現(xiàn)和診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

病毒的直接侵犯和后期機(jī)體對(duì)病原體的免疫/變態(tài)反應(yīng)均可導(dǎo)致CNS損傷。在大多數(shù)HSE病例中，腦炎的癥狀和體征在幾天的過(guò)程中逐漸發(fā)展[10]。最常見的表現(xiàn)包括腦病、發(fā)燒、癲癇發(fā)作、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損[11]。腦病是指在腦炎及許多其他非炎性疾病中可能發(fā)生的意識(shí)混亂、行為和其他認(rèn)知變化的臨床狀態(tài)。醫(yī)院就診的主要原因是癲癇發(fā)作（32%）、行為異常（23%）、意識(shí)喪失（13%）和神志不清（13%）[12]。神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀突出，主要與顳葉病變有關(guān)，甚至可導(dǎo)致腦出血[13]。部分患者因病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速而死亡或留有后遺癥。

2.2 診斷

HSE的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查、腦脊液、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)、影像學(xué)等進(jìn)行綜合判斷，腦電圖及腰穿檢查為首選檢查手段。①腦脊液檢查：HSE的腦脊液結(jié)果差異較大，表現(xiàn)為中等程度的淋巴細(xì)胞性細(xì)胞增多（10～200個(gè)/mm3），可能出現(xiàn)紅細(xì)胞升高、蛋白質(zhì)的中度升高（50～100 mg/dL）和葡萄糖正常[14]。②病原學(xué)檢查：包括病毒分離、病毒特異性抗體及病毒抗原檢測(cè)等，是診斷病毒性腦炎的金標(biāo)準(zhǔn)；但耗時(shí)較長(zhǎng)、過(guò)程復(fù)雜、花費(fèi)較高，普及有一定難度。③病毒核酸檢測(cè)：采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)腦脊液標(biāo)本中的HSV-1和HSV-2，具有高的靈敏度（96%）和特異性（99%）[15]。疾病早期病毒核酸檢測(cè)可能為假陰性，但如果臨床高度懷疑HSE，可憑經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)使用阿昔洛韋應(yīng)，并對(duì)3～7 d獲得腦脊液標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)PCR檢測(cè)。④腦電圖[16]：病情進(jìn)展加重，EEG可出現(xiàn)廣泛性平坦或爆發(fā)性抑制性腦電波[17]，可協(xié)助臨床診斷和評(píng)估預(yù)后。HSE患者的額顳葉和枕葉區(qū)域更容易出現(xiàn)周期性放電和局灶性慢化[18]。⑤頭顱影像學(xué)：CT成像通常不足以評(píng)估腦炎，但常作為初始檢查，可能提示其他病因并快速評(píng)估有水腫和（或）腦室移位可能需要干預(yù)或禁忌腰穿的患者。頭部MRI是評(píng)估腦炎的首選[19]，絕大多數(shù)HSE病例呈陽(yáng)性結(jié)果，尤其是在病程早期[20]。典型的MRI表現(xiàn)包括與近顳葉、眶額葉和島葉皮質(zhì)水腫區(qū)域相對(duì)應(yīng)的T2加權(quán)像上的不對(duì)稱高信號(hào)病變[21]；在HSE的早期階段的彌散加權(quán)成像上常見彌散限制，并且可能是最早的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)之一[22]。⑥血清學(xué)檢測(cè)：C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、S100b、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-9、IgG、CyC表達(dá)等水平均有不同程度的特異性改變[23]。

3 治療

目前HSE尚無(wú)特效治療方法，采用綜合治療，以抗病毒及對(duì)癥支持治療為主。輕癥者給予抗病毒、保護(hù)腦細(xì)胞及降低顱內(nèi)壓等治療；重癥者給予激素及丙種球蛋白等治療，輔助其他以提高治療效果。①對(duì)癥支持治療：對(duì)于高熱、發(fā)生驚厥、顱內(nèi)高壓者等可采取相應(yīng)對(duì)癥治療措施。②抗病毒治療：阿昔洛韋療效確定[24]，也可以應(yīng)用更昔洛韋或膦甲酸[25]。③激素的應(yīng)用：臨床前和動(dòng)物研究表明，在HSE中使用皮質(zhì)類固醇可能具有潛在的益處[26]，但針對(duì)人類的臨床證據(jù)很少。英國(guó)腦炎指南建議不要在HSE中常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇，對(duì)于輕中度HSE應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于重癥或伴有頑固性顱內(nèi)高壓患者早期以及短療程應(yīng)用激素可減少炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生[27]。④丙種球蛋白：可提高激素和受體的結(jié)合能力，起協(xié)同作用[28]。⑤其他治療：重癥患者配合高壓氧，其他治療包括營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練及中醫(yī)中藥等，對(duì)改善預(yù)后也有很好的治療作用。

綜上所述，HSE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，也沒有確診手段，需要綜合評(píng)估，大多數(shù)病例的治療為支持治療和經(jīng)驗(yàn)治療。