鐘金彪，朱道方，陳先國，廖貴益

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230031)

腎臟移植是終末期腎病的有效治療手段，而供腎的嚴(yán)重短缺是制約腎臟移植手術(shù)開展的瓶頸[1]。目前,死亡后器官捐獻(DD)是緩解供腎不足的重要途徑，但由于DD供腎背景復(fù)雜、受體術(shù)前準(zhǔn)備不充分等原因，術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯多于親屬活體腎移植[2]。躁狂性精神障礙是DD供腎移植術(shù)后早期緊急并發(fā)癥之一，患者躁狂、躁動狀態(tài)直接影響移植腎的固定，進而導(dǎo)致出血、切口裂開等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響人、腎預(yù)后[3-4]。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2015年5月至2018年12月共有11例DD供腎移植受體在術(shù)后早期出現(xiàn)躁狂性精神障礙，現(xiàn)對其病因、臨床防治措施進行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

DD供腎移植術(shù)后躁狂性精神障礙患者11例，其中男9例、女2例，年齡41～54歲、平均48.87歲；原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎7例，高血壓腎病3例，紫癜性腎炎1例；病程2～10年，透析治療6個月～8年，血液透析8例、腹膜透析3例。術(shù)中均為全身麻醉。11例患者均無異常精神病史及腦血管病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

11例患者發(fā)病時間多在術(shù)后12～48 h，持續(xù)24～96 h。11例患者均為躁狂興奮型精神障礙表現(xiàn)。主要癥狀為突發(fā)的躁動不安、胡言亂語、黑白顛倒、不能入睡，且有不同程度的幻聽、幻視，其中3例存在攻擊行為，動作劇烈，自行拉拽引流管、尿管及輸液管道，拒絕護理及治療。體檢均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的定位體征。2例合并移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)。血生化檢查2例未見明顯異常；1例FK506谷濃度>30 ng·mL-1；3例合并電解質(zhì)平穩(wěn)紊亂；3例合并低蛋白血癥。其中10例患者行急診頭顱CT檢查，均未見明顯異常。

1.3 免疫抑制劑方案

受體于腎移植術(shù)前30 min～2 h頓服嗎替麥考酚酯(MMF)500 mg加他克莫司(FK506)0.05 mg·kg-1，手術(shù)中、手術(shù)后1、2 d用甲潑尼龍0.5 g沖擊治療，后改為潑尼松每日頓服，起始量1 mg·kg-1·d-1，隔日遞減至5～10 mg·d-1維持。術(shù)后1 d開始口服MMF 1.0 g·d-1，分早晚2次。當(dāng)血清肌酐(Scr)降至300 μmol·L-1左右開始口服FK506，劑量為0.1 mg·kg-1·d-1，分早晚2次，后根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。

1.4 治療方法

11例患者均積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂或維持平衡、加強營養(yǎng)支持，F(xiàn)K506谷濃度過高患者調(diào)整FK506劑量，DGF患者及時行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)?；颊叱霈F(xiàn)癥狀后，先予約束帶約束四肢，由家人協(xié)助加強護理及心理疏導(dǎo)。癥狀進一步加重或得不到緩解，逐級增強使用地西泮、氟哌啶醇、異丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物，期間嚴(yán)密監(jiān)測呼吸等生命體征，觀察意識狀態(tài)。對于持續(xù)亢奮或癥狀反復(fù)的患者，行氣管插管后鎮(zhèn)靜治療。

2 結(jié)果

5例癥狀較輕者，予約束帶約束四肢后48 h內(nèi)癥狀自行消失。3例予地西泮10 mg緩慢靜推1～3次后癥狀消失。1例地西泮效果不明顯，加用氟哌啶醇、異丙嗪肌注2 d后癥狀好轉(zhuǎn)至消失，治療期間出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，生命體征穩(wěn)定，停藥后意識逐漸恢復(fù)正常。1例患者活動劇烈，短時間內(nèi)地西泮、氟哌啶醇、異丙嗪均不能控制癥狀，突發(fā)移植腎破裂，切除移植腎。1例患者癥狀反復(fù)，最后地西泮、氟哌啶醇、異丙嗪效果均不佳，為防止移植腎破裂等并發(fā)癥，轉(zhuǎn)入ICU氣管插管鎮(zhèn)靜，2 d后拔除氣管插管，意識良好，轉(zhuǎn)回普通病房。7例患者移植腎功能恢復(fù)良好出院，未再出現(xiàn)精神癥狀。

3 討論

3.1 原因分析

1)尿毒癥性腦病。尿毒癥性腦病是尿毒癥患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)等中樞系統(tǒng)方面異常，以神經(jīng)精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征。腎功能不全時，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、滲透壓改變以及高血壓、貧血等均可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，其具體發(fā)病機制尚不明確[5]。腦部影像學(xué)檢查往往正常。這種長期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能性損害是術(shù)后早期引起急性精神障礙的重要原因[6]。本組病例中，2例癥狀最重患者，病程長達(dá)7年、10年之久。

2)心理因素。尿毒癥患者需要長期透析治療，高昂的醫(yī)療費用給患者及家庭帶來沉重的壓力，使患者認(rèn)為自己是家庭和社會的累贅，加之病程中各種急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，這些均讓患者感到痛苦、抑郁、恐懼甚至絕望[7]。值得注意的是，DD供腎移植患者接到通知后便立即趕往醫(yī)院檢查配型，節(jié)奏緊湊，沒有像親屬供腎一樣具有充分的時間進行心理準(zhǔn)備。術(shù)前沉重的心理負(fù)擔(dān)在經(jīng)歷移植手術(shù)創(chuàng)傷的刺激后產(chǎn)生強烈的心理應(yīng)激[8-9]。

3)術(shù)前準(zhǔn)備不充分。與親屬活體供腎移植相比較，DD供腎移植往往沒有充足的時間去做術(shù)前準(zhǔn)備。親屬活體供腎移植之前，患者可以根據(jù)手術(shù)時間充分透析，使身體內(nèi)環(huán)境達(dá)到最佳狀態(tài)、毒素水平降到最低。而對于DD供腎移植，部分患者可能存在術(shù)前長達(dá)2～3 d未透析的情況，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂若在術(shù)中、術(shù)后得不到及時糾正，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙及精神障礙的重要原因[10]。本組11例術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的患者均是DD供腎移植，而本院近幾年親屬活體供腎移植中未出現(xiàn)術(shù)后精神障礙患者。

4)藥物影響。11例患者圍術(shù)期均使用1.5 g大劑量甲強龍沖擊治療，而激素的主要副作用之一就是精神異常，包括躁狂、妄想、幻覺、精神分裂。主要機制是激素可以減少大腦中抑制性遞質(zhì)-氨基丁酸的濃度，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性[11-12]。短時間大劑量應(yīng)用更容易誘發(fā)精神異常。此類精神障礙多發(fā)生在用藥數(shù)小時或數(shù)日后，特征是起病急、病程短，大部分患者可自行緩解或恢復(fù)。有報道[13]稱，F(xiàn)K506的使用也會有神經(jīng)精神系統(tǒng)障礙的出現(xiàn)，但其具體機制不是十分清楚。另外，激素及FK506的應(yīng)用均可導(dǎo)致術(shù)后血糖升高，高血糖高滲狀態(tài)導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水、缺氧，也是造成精神意識障礙的重要原因。本組病例中，有1例患者術(shù)后監(jiān)測FK506谷濃度>30 ng·mL-1，處于FK506中毒狀態(tài)，此患者也是臨床癥狀相對較重者之一。

5)其他。本組病例中，有3例患者在出現(xiàn)躁動前有較為嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀，且均為男性患者，其是否有相關(guān)性，還需要更大樣本的研究。

3.2 防治

1)消除誘因。對于可能造成術(shù)后早期精神障礙的誘因應(yīng)采取積極的處理措施，及時消除。術(shù)前準(zhǔn)備充分，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，必要時或條件許可時可臨時補充透析1次?；颊咴诘却湫徒Y(jié)果期間，可由醫(yī)護人員進行心理疏導(dǎo)，介紹術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況，緩解患者緊張、焦慮的心理狀態(tài)。術(shù)中麻醉方式可采取靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉及區(qū)域神經(jīng)阻滯，盡可能減少靜脈全身麻醉藥物用量并緩解術(shù)后疼痛；嚴(yán)密監(jiān)測血氣，對于電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂應(yīng)及時糾正。術(shù)后根據(jù)尿量補液，維持出入平衡，早晚監(jiān)測生化指標(biāo)，迅速糾正不正常狀態(tài)。對于術(shù)后DGF患者，及時行CRRT治療。糾正低蛋白血癥，維持血漿膠體滲透壓，防止腦組織水腫。FK506濃度過高者，及時調(diào)整藥物劑量。疼痛明顯及膀胱刺激癥狀較重的患者，及時控制癥狀。另外，術(shù)后的心理輔導(dǎo)也是重要環(huán)節(jié)。

2)及時控制癥狀。腎移植術(shù)后早期，移植腎與周圍組織尚未粘連緊密，患者需臥床休息，躁動不安會導(dǎo)致出血及感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成移植腎破裂甚至危及生命。因此，迅速控制躁狂狀態(tài)是治療的關(guān)鍵。對于剛出現(xiàn)譫妄、胡言亂語的患者，可由護士或家人加強護理及心理疏導(dǎo)，若出現(xiàn)拽拉引流管及輸液管道等情況，可予約束帶約束四肢，癥狀不加重，可一直采取此方法，直至癥狀消失。嚴(yán)重的躁狂狀態(tài)，需逐級增強使用鎮(zhèn)靜藥物，地西泮緩慢靜推可迅速控制癥狀，必要時可重復(fù)使用；地西泮難以控制的患者，可根據(jù)精神科意見，予氟哌啶醇及異丙嗪早晚肌內(nèi)注射。移植術(shù)后早期移植腎功能尚未完全恢復(fù)，鎮(zhèn)靜藥物代謝緩慢，藥物蓄積易出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制等并發(fā)癥，所以對于輕癥且有DGF的患者，盡量避免應(yīng)用，使用期間也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。對于躁狂持續(xù)、鎮(zhèn)靜藥不能緩解或躁狂狀態(tài)反復(fù)的患者，為避免嚴(yán)重出血或移植腎破裂，氣管插管輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜也是重要方法之一，此法可迅速控制癥狀，缺點是需進入ICU予呼吸機輔助呼吸，增加了肺部感染的風(fēng)險。

綜上所述，DD供腎移植術(shù)后出現(xiàn)興奮性精神障礙的原因十分復(fù)雜，與患者術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)及治療等密切相關(guān)，及時糾正可能誘因，迅速控制癥狀是臨床治療的關(guān)鍵。