楊敏，溫立新

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州；2.福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明)

失眠是指在合適的失眠條件下，患者對(duì)于睡眠過(guò)程中的表現(xiàn)及睡眠時(shí)間的維持不滿足，缺乏睡眠后影響白天日常生活的一種主觀感受，中醫(yī)稱其為不寐病?！秲?nèi)經(jīng)》曰“營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)不入陰。”指出營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)失交是失眠的總病機(jī)，后世多遵從此理，不寐的具體病機(jī)復(fù)雜，涉及人體多個(gè)臟腑，如心病不寐：心為君主之官，主藏神，《醫(yī)法圓通》謂：“不臥一證有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥。”心屬火，藏神，腎屬水，藏精，水火相濟(jì)則寐，水火不能共濟(jì)，則心腎不交而發(fā)不寐；又如脾病不寐：《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！敝赋銎⒀澨摃?huì)導(dǎo)致不寐，《內(nèi)經(jīng)》早有云“胃不和則臥不安，”指出胃的功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致不寐。再如肝病不寐：《素問(wèn) 刺熱論》曰：“肝熱者，……手足躁，不得安臥?！敝赋鱿嗷饍?nèi)熾者因手足燥熱而難以入眠。

其中，肝病不寐一直受歷代醫(yī)家所重視，東漢醫(yī)家張仲景開(kāi)創(chuàng)從肝論治失眠的先河，《金匱要略》記曰“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”指出肝血虧虛所致的失眠需治以養(yǎng)肝補(bǔ)血安神；其《景岳全書(shū)》也提到：“蓋寐本乎于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”正所謂肝主藏血而舍于魂，入夜則魂歸屬于肝，魂安則寐?！端貑?wèn)·舉宿論篇》云：“百病生于氣”情志失常，肝臟失于疏瀉，肝氣不舒，郁而化火，是不寐的病因之一；《病因脈證》提出：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣。”進(jìn)一步解釋肝火偏亢會(huì)致使血室不寧，導(dǎo)致夜臥不安。《靈樞·本神》記曰“肝悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂妄不精?！备螢閯偱K，體陰用陽(yáng)，肝失條達(dá)，如肝郁氣結(jié)、肝氣亢逆、肝陽(yáng)上亢等不良的情緒均可令肝魂不安于舍而夜寐不安。

王老推陳出新，從中醫(yī)“天人合一”基礎(chǔ)理論出發(fā)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從祖國(guó)醫(yī)學(xué)《內(nèi)經(jīng)》“肝者，罷極之本...肝者，將軍之官，謀慮出焉?！奔案沃髑橹尽⒅魇栊?、藏血、舍魂、體陰用陽(yáng)等特點(diǎn)，提出“五臟皆有不寐當(dāng)從肝論治”的臨床思維，立意平肝熄風(fēng)、養(yǎng)血安神，以“從肝論治”為主要治療大法，獨(dú)創(chuàng)制方“天鉤柴胡飲”治療失眠癥。溫教授師從王翹楚教授，對(duì)王老“從肝論治”的不寐診療思維深有體會(huì)，臨床運(yùn)用“天鉤柴胡飲加減”治療不寐患者，療效佳，無(wú)明顯副作用，深受廣大患者的擁戴。

天鉤柴胡飲制方核心方藥為天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡、煅龍骨、郁金、菖蒲、赤白芍、焦梔子、蟬衣、合歡皮共13 味中藥。方中天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)、清肝解熱，現(xiàn)代藥理研究提示天麻可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，鉤藤則具有鎮(zhèn)靜作用；《本草綱目》云葛根乃陽(yáng)明經(jīng)藥，藥皆清揚(yáng)發(fā)散，葛根、川芎性味辛而升清陽(yáng)、活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò)；葛根、川芎與天麻、鉤藤相配伍則升降平衡，氣血調(diào)暢，則腦神自安；柴胡疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣，龍骨鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽(yáng)，升降相伍，調(diào)暢氣機(jī)；郁金、菖蒲活血行氣、散滯解郁；赤芍、白芍一散一收，一瀉一補(bǔ)，共奏清熱涼血，活血養(yǎng)血，柔肝止痛之功；梔子可清瀉三焦浮火，蟬衣則疏散三焦之風(fēng)熱，合歡皮解郁安神、愉悅身心。13 味藥合用，契合失眠患者肝失條達(dá)、疏泄失司、肝郁陽(yáng)亢的基礎(chǔ)病機(jī)，溫老師臨床多以此為基礎(chǔ)方加減，從整體調(diào)節(jié)患者狀態(tài)，從根源上改善患者的失眠狀況。

驗(yàn)案舉禺

肖某某，男，40 歲，2018.11.20 初診，以“寐差3 年余”為主訴就診，患者3 年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)寐差，入睡困難，需1 小時(shí)左右，眠淺易醒，伴尿頻、尿等待、尿不盡、起夜3-4 次/日，夜間共計(jì)入眠5-6 小時(shí)，寐差時(shí)白天疲乏、困倦、頭昏，無(wú)胸悶、心煩，無(wú)頸腰不適。發(fā)病以來(lái)，未曾診治，癥狀未見(jiàn)明顯加重。今患者為求診療，遂就診于溫教授門診。中醫(yī)診斷為：不寐(肝郁陽(yáng)亢、腎氣不足證)，中醫(yī)治予平肝潛陽(yáng)，活血化瘀，補(bǔ)腎安神為法，方選天鉤柴胡飲合桂枝茯苓丸加減，處方如下：天麻10g，鉤藤12g，煅龍牡各20g，郁金20g，柴胡10g，桂枝8g，茯苓15g，赤芍12g 遠(yuǎn)志15g，石菖蒲10g，石葦10g，牡丹皮12g，桃仁12g，桑螵蛸10g，王不留行12g，益智仁15g，合歡皮20g，炙甘草6g，予7 劑，水煎服，日一劑，分兩次服。囑患者飲食清淡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。二診(2018 年11 月27 日)：上診藥后，睡眠改善，入睡及睡眠深度改善，尿等待、尿不盡基本已失，起夜1-2 次/夜，舌脈同上。效不更方，守上法再進(jìn)7 劑。三診(2018 年12 月4 日)：上診藥后，睡眠基本正常，夜寐7-8 小時(shí)。起夜1 次，舌脈同上。守原方去石葦，續(xù)服7 劑。

此患者以“寐差3 年余”為主訴，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，有入睡困難、眠淺易醒等特點(diǎn)，屬中醫(yī)“不寐病”范疇。溫老師認(rèn)為肝主疏瀉、主藏血、主情志，肝在志為魂，神魂一體，故人之睡眠與肝藏魂關(guān)系大。當(dāng)肝失條達(dá)，魂不守舍，神魂不安，則發(fā)失眠。肝位居中，屬木，乃五行之首，肝主疏瀉，斡旋樞機(jī)，是全身氣血的樞紐，肝失疏瀉則樞機(jī)不利，邪氣上干心肺、下擾腎水、橫犯脾胃，均可導(dǎo)致陰不入陽(yáng)，寤寐失司，而心、肺、脾、胃、腎等臟腑的功能失調(diào)，亦可反作用于肝臟，使其疏瀉失司，陰陽(yáng)失交。此患者病機(jī)為肝氣不舒、肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，肝郁陽(yáng)亢，而致陽(yáng)不入陰，則見(jiàn)失眠、入睡困難、眠淺易醒等癥。四診合參，本案為肝郁陽(yáng)亢、腎氣不足證。病位在肝、腎，病性虛實(shí)夾雜、以實(shí)為主，治當(dāng)平肝潛陽(yáng)，活血化瘀，補(bǔ)腎安神，如此則夜寐自安。

《傷寒論·辨不可下病脈證并治》提出“悵怏不得眠”，“悵怏”即是惆悵不樂(lè)，一種低落、惆悵為主要表現(xiàn)的情緒，此為肝氣不舒之象。隨著城市現(xiàn)代化的發(fā)展，快節(jié)奏的生活壓力下很多人表現(xiàn)出一種焦慮不安、抑郁寡歡、心煩易怒的精神狀態(tài)，而肝臟正常疏瀉功能失司，氣機(jī)的升降失常，導(dǎo)致失眠的發(fā)生，而失眠這一種精神狀態(tài)則會(huì)進(jìn)一步加重焦慮、抑郁，如此惡性循環(huán)，則難治矣，因此現(xiàn)代失眠患者的治療當(dāng)注重疏肝理氣、平肝熄風(fēng)、清肝瀉火等，使肝氣得疏、神魂得安。