覃慶平，黃海能

（1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 百色；2.右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西 百色）

0 引言

在臨床中，難治性顱內高壓常于顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗等，保守治療無法有效降低顱內壓甚至是患者已形成腦疝時，去骨瓣減壓術成了挽救患者生命的有效方法[1-4]。但是術后所造成的顱骨缺損往往會對患者造成一定的影響，腦功能紊亂會造成一系列的臨床癥狀，包括癲癇、虛弱、頭痛、麻木和其他感覺變化、視覺障礙、精神變化和語言障礙等一系列臨床癥狀，臨床上稱為皮瓣塌陷綜合征[5]。幸運的是顱骨缺損修補術能有效解決上訴問題，其不僅有助于保護大腦，還能加速和改善神經(jīng)系統(tǒng)的恢復[6,7]。本文主要對顱骨缺損的危害及顱骨缺損修補的必要性、修補時機進行綜述。

1 顱骨缺損的危害顱骨及顱骨缺損修補的必要性

1.1 顱骨缺損的危害

去骨瓣減壓后患者的顱內高壓狀態(tài)得到快速緩解，減輕患者的臨床癥狀，挽救患者的生命。但是失去顱骨保護后腦組織容易受到外界影響，顱內組織平衡失調，容易導致顱內壓降低。同時隨著身體姿勢的改變，缺損部位的頭皮處于向內塌陷-向外膨出的不穩(wěn)定狀態(tài)。Wiggins等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期顱骨缺損的患者缺損部位腦組織受到外界的影響，容易發(fā)生腦組織膨出、腦軟化、側腦室移位及硬膜下積液等癥狀[8]。Bernhard等通過PET技術對去骨瓣減壓術后貓的動物實驗研究，發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術后局部腦血流量，葡萄糖腦代謝率均有降低[9]。國外學者通過研究對去骨瓣減壓術后患者進行了腦脊液循環(huán)、腦血管儲備能力以及腦葡萄糖代謝影響的研究，結果表明顱骨缺損部位的腦脊液循環(huán)較差，腦血管儲備降低，且腦糖代謝均有不同程度的下降[10]。Plog等通過對小鼠的動物實驗證實在單側顱骨切除術后的小鼠的腦血流搏動減弱、淋巴流動減少、糖代謝減少，同時顱骨缺損會導致顱內淋巴功能障礙、神經(jīng)膠質增生和神經(jīng)功能發(fā)生改變[11]。

由此我們得知顱骨缺損不僅對患者的外觀造成影響，同時還可造成患者顱內壓降低、腦組織軟化，影響腦脊液循環(huán)、減少腦血流、降低葡萄糖腦代謝率，影響患者神經(jīng)功能恢復。除此之外，術后遺留的骨窗缺損可引起腦組織平衡失調、嵌頓、壞死等，嚴重者可致反常性腦疝，對患者的生命造成威脅。

1.2 顱骨缺損修補的必要性

Lilja-Cyron等通過對行顱骨缺損修補術的患者進行顱內壓（ICP）檢測，發(fā)現(xiàn)仰臥位的平均ICP從顱骨修補術前一周的-0.5+/- 4.8 mm Hg增加到修補術后一周的6.3 +/- 2.5 mm Hg，而坐位的平均ICP不變。顱骨缺損修補術之前，仰臥位與坐位之間的ICP差異極?。?.1 +/- 1.8 mm Hg），顱骨缺損修補術后的一周內ICP差異增加至7.4 +/- 3.6 mm Hg，結果證明顱骨缺損修補術可恢復正常的顱內壓，并且術后神經(jīng)功能也得到恢復[12]。Di Stefano等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)顱骨缺損修補術后病人的記憶力、注意力、語言和執(zhí)行能力都有不同程度的提高[13]。張逵等通過腦電圖觀察顱骨缺損患者修補術后的神經(jīng)電生理變化，結果證明顱骨修補術有益于腦功能的提高[14]。Honeybul等對行顱骨缺損修補術的患者前72小時和術后7天進行功能和神經(jīng)認知評估，包括日常生活活動評估、功能獨立性評估和認知評估報告發(fā)現(xiàn)少數(shù)但數(shù)量可觀的患者在顱骨缺損修補術后臨床癥狀有所改善[15]。

腦血流動力學的恢復是顱骨缺損修補術后神經(jīng)功能恢復的重要機制，這一學說最開始是由Richaud等于1985年提出，他們用133Xe計算機斷層掃描(CT)評估的腦血流量（CBF），在去骨瓣減壓術鄰近的皮質區(qū)域作為CBF增加了15～30%[16]。Kuo等通過經(jīng)顱多普勒超聲分析發(fā)現(xiàn)顱骨缺損修補術后缺損部位的CBF較術前增加15%～30%，除此之外患者術后GCS，臂肌力量和Barthel指數(shù)均有顯著改善[17]。徐俊運用CT灌注成像技術比較顱骨修補術前5天和術后15天腦灌注壓的改變，結果發(fā)現(xiàn)顱骨缺損修補術后額葉和枕葉CBF較術前均有顯著升高，基底節(jié)區(qū)的缺損側的腦血容量（CBV）明顯增加[18]。由此我們可以得知，顱骨修補術可以同時改善患側及對側的CBF，有助于患者神經(jīng)及認知功能的改善。

去骨瓣減壓術后瘢痕及硬腦膜與骨邊緣相互粘連，致使腦皮質及腦血管受到牽拉及壓迫，最終導致腦血流量及灌注壓的降低。通過顱骨修補血管及粘連情況得以解除，腦組織及微循環(huán)缺血、缺氧狀況得以好轉，腦組織代謝產(chǎn)物得以清除，從而促進患者的神經(jīng)恢復及預后。除此之外，去骨瓣減壓術后由于顱骨的缺損不可避免地對患者的外觀造成影響，患者常常承受著巨大的心理壓力，顱骨修補術通過重建顱骨的完整性，使患者的頭顱外形得到修復，減輕患者心理壓力[19]。

2 手術時機

顱骨缺損修補術的最佳手術時機的選擇一直是爭論的焦點，傳統(tǒng)觀點認為手術時機應該在去骨瓣減壓術后3～6月行顱骨缺損修補。但也有學者指出我們可以在早期（<3個月）行顱骨修補，甚至有學者提倡在超早期（<6周）行顱骨修補，但目前尚無統(tǒng)一的標準[20-28]。

2.1 傳統(tǒng)顱骨缺損修補

傳統(tǒng)觀點對于顱骨修補時機的主要顧慮是擔心早期顱骨修補距離去骨瓣手術間隔時間過短，此時腦組織和皮瓣之間的假性硬腦膜以及纖維組織膜不致密，過早地手術會導致皮瓣損傷，導致一系列術后并發(fā)癥[29]。顱骨修補術常見并發(fā)癥有遲發(fā)性腦出血、腦膨出、腦積水、硬膜下積液、腦脊液漏、切口感染、顱內感染、癲癇等，如果選擇的自體骨為修補材料，還可發(fā)生骨吸收和感染，而以非自體骨作為材料則有可能出現(xiàn)對修補材料的排斥反應等。但是無論出現(xiàn)哪一種并發(fā)癥，對于患者而言都是巨大的傷害，有甚者需二次或三次手術。而3～6月時患者的皮瓣及硬腦膜之前的組織連接已基本完善，且大多數(shù)患者身體條件亦能耐受手術，此時行顱骨缺損修補更加安全，因此以往的大多數(shù)觀點提倡行傳統(tǒng)顱骨缺損修補術。

2.2 早期顱骨缺損修補

近年來由于醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，越來越多的學者通過研究表明早期甚至超早期顱骨缺損修補術更有助于患者的神經(jīng)功能恢復，并且這一理念被越來越多的臨床醫(yī)生所接受[27,30,31]。

2.2.1 早期顱骨缺損修補的益處

目前越來越多的研究證明早期甚至超早期可以明顯改善腦血流動力學，增加局部腦血流量，改善顱內微環(huán)境。Zhang等通過比較早晚患者期行顱骨修補的ADL及KPS評分發(fā)現(xiàn)早期行顱骨修補術評分均高于晚期，表明早期顱骨修補更有利于患者的長期生活質量[32]。Andreas等通過對147位行顱骨修補患者的Barthel指數(shù)（BI）、功能獨立性測量（FIM）、昏迷緩解量表（CRS）評定發(fā)現(xiàn)，早期對顱骨缺損患者行修補術可以改善神經(jīng)功能及預后[33]，這一結論與2017年Rae進行的回顧性分析結論一致[21]。Zhu等發(fā)現(xiàn)早期顱骨修補在雙側額顳骨窗缺損患者的GOS評分術后改善情況優(yōu)于晚期顱骨修補，表明早期顱骨修補同樣適用于雙側顱骨缺損患者[34]。我國學者肖飛通過對早晚期兩組去顱骨缺損修補術NIHSS評分比較,術后兩組NIHSS評分均較術前低,且早期組比晚期降低幅度更大，表明神經(jīng)功能恢復更加明顯[35]，還有報道稱早期顱骨修補有利于治療顱腦損傷大骨瓣減壓術后頑固性硬膜下積液[36]。Semenova通過對行顱骨修補的兒童患者進行研究發(fā)現(xiàn)，早期顱骨修補對于改善兒童臨床癥狀更顯著[37]。甚至有一些學者認為超早期顱骨修補是可行的，Archavlis對242名患者自體骨修補患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，超早期顱骨修補與早期及晚期對比，患者的神經(jīng)功能得到迅速改善，遠期療效更加顯著[27]。

Song等通過經(jīng)顱多普勒超聲測量發(fā)現(xiàn)顱骨修補患者手術前后腦脊液流速及CBF均有增加，但是早期手術較晚期改善更加明顯，證明早期顱骨修補對改善腦血流動力學、局部腦灌注和物質代謝更有幫助[38]。白亞強等通過CT灌注掃描研究發(fā)現(xiàn)早期顱骨修補患側大腦皮質和基底節(jié)區(qū)手術前后局部腦血流量（rCBF）改變量明顯高于晚期顱骨修補，提示早期顱骨修補更有利于改善腦灌注[39]。同時有研究表明，早期顱骨修補術可以有效改善去骨瓣減壓術后并發(fā)的腦積水癥狀[40]。Newsome等發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者在去骨瓣減壓術后缺損部位CBF減少，氧和葡萄糖運輸減少、內環(huán)境紊亂，導致缺損腦組織異常放電，并且上述癥狀隨著缺損時間的延長而增加，因此他提倡早期行顱骨修補，這對于患者盡早恢復正常腦電生理有幫助[41]。

因此，在條件允許下是可以考慮行早期顱骨缺損修補術，盡早恢復顱腔的完整性有助于減少腦組織的移動，改善腦灌注壓，增加腦血流量及腦脊液循環(huán)，避免神經(jīng)損害進一步加重，從而改善患者的臨床癥狀，使患者得到早期康復。

2.2.2 早期顱骨修補的可行性

對于早期顱骨缺損修補的主要顧慮是擔心過早地修補會增加患者的并發(fā)癥，但是目前研究表明早期修補并不會增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。Bjornson通過對90例行顱骨修補術患者進行回顧性研究，早期顱骨修補并發(fā)癥發(fā)生率為21%，晚期組并發(fā)生發(fā)生率為30%，差異無統(tǒng)計學意義，兩組間感染及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，早期顱骨修補并不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生的概率[42]，這與多位學者的研究結果一致，并且他們均同意早期顱骨修補更有利于患者的神經(jīng)恢復的觀點[21,22,25,26,32]。損傷的修復要經(jīng)歷炎癥期、增生期、塑性期三個階段，膠原纖維的形成主要于術后1-3周一直延續(xù)到6-8周，在增生末期行顱骨修補術，此時新生組織已較完善，手術不容易損傷硬腦膜及腦組織，且此時的皮肌瓣較容易分離，較少損傷。Chun等發(fā)現(xiàn)，在3個月內行顱骨修補的患者手術部位硬腦膜和皮瓣粘連相對松弛，手術時分離更加容易，大大地減少了分離皮瓣時對腦組織的牽拉，手術用時更少，術中出血量更少，同時不會增加硬膜下積液，術后感染等并發(fā)癥的幾率[43]。

綜上所述，早期顱骨修補并不會增加患者的術后并發(fā)癥發(fā)生的概率，所以對于病情穩(wěn)定、且條件適合的患者，早期顱骨修補是值得推薦的，但是患者如為開放性顱腦損傷或者外傷后有顱內感染的患者，仍不建議行早期顱骨缺損修補，其手術時機應在術后6-12月進行，以免造成顱內感染等嚴重并發(fā)癥，影響患者術后康復。

3 小結與展望

顱骨修補術作為神經(jīng)外科常見且技術相對成熟的手術，顱骨修補能促進腦血流動力學、改善腦脊液循環(huán)和腦電生理，從而促進患者的神經(jīng)功能恢復，同時通過重建顱骨完整性，改善患者的形象外貌，減輕患者的心理壓力。目前手術時機的爭論仍在進行，傳統(tǒng)修補與早期修補均有各自的優(yōu)缺點，但是相信會有越來越多研究能夠指導我們選擇出正確的手術時機。