徐建忠

（長治市人民醫(yī)院，山西 長治）

0 引言

漿細胞乳腺炎屬于乳腺炎的一種慢性的不屬于細菌性狀的炎癥，由于各種因素引起的乳腺導管腔內(nèi)出現(xiàn)的分泌物瘀滯、乳腺導管擴張從而致使導管周圍出現(xiàn)無菌性炎癥以及腫塊[1]。由于病因不明，臨床特征復雜，臨床治療相對有一定困難，治療方法也多樣。我科自2017年8月到2018年12月，使用手術治療的漿細胞性乳腺炎患者22例，現(xiàn)將治療情況匯總如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我科自2017年8月至2018年12月進行手術治漿細胞性乳腺炎患者22例，年齡27～67歲，平均41.82歲，均在非哺乳期，其中未婚的1例，已婚未孕的3例，已婚已育的18例，既往行切開引流治療的患者5例；病程2 d至15年；病變均為單側，左側9例，右側13例。乳腺腫塊16例，乳腺紅腫伴膿腫形成5例，可觸及波動感，乳頭溢液1例，呈淡紅色漿液性液體。合并乳頭凹陷的5例，其中Ⅰ度凹陷4例，Ⅱ度凹陷1例。19例病變位于乳頭旁2 cm范圍內(nèi)，2例病變位于乳頭旁2.5～3 cm，1例病變位于乳頭旁6 cm。所有患者術前均行乳腺B超檢查，提示炎性可能的10例，BI-RADS分類：3類18例，4a類3例，4b類1例。

1.2 術前診斷及手術方式

22例患者中，術前診斷漿細胞性乳腺炎的10例，診斷為乳腺腫物11例，乳頭溢液1例。對于急性期患者合并局部紅腫伴膿腫形成的，先行局部穿刺抽膿及抗感染治療，其中有3例行膿液細菌培養(yǎng)，2例為陰性，1例為革蘭氏陰性專性厭氧桿菌，并根據(jù)藥敏實驗結果進行抗生素治療。待炎癥局限病變縮小后行手術治療的有5例。行區(qū)段切除術10例，腫物切除術10例，其中微創(chuàng)旋切術2例。合并乳頭凹陷的患者同時行乳頭凹陷矯正術的有5例。術中常規(guī)行冰凍活檢，均經(jīng)病理確診為漿細胞性乳腺炎。

1.3 效果

22例患者手術后，有7例術中觀察有多發(fā)小膿腫，術后繼續(xù)抗感染治療3 d，所有患者10 d拆線，切口均為Ⅰ級愈合，術后患者無一置管，手術瘢痕不明顯，乳房未見明顯變形，患者對乳房外觀的滿意度達到90%左右。術后經(jīng)電話和門診隨診1年，目前尚未見復發(fā)。

2 討論

漿細胞性乳腺炎屬于人體乳腺內(nèi)發(fā)生的一種慢性的無關細菌的炎癥，是由于各種原因引起的乳腺導管腔內(nèi)分泌物瘀滯、乳腺導管擴張造成的周圍出現(xiàn)無菌性炎癥及腫塊，乳頭出現(xiàn)粉刺樣或漿液性溢液，在病變中可找到大量淋巴細胞浸潤。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，漿細胞乳腺炎一般多發(fā)于30～40歲女性?；颊哒Ｇ闆r下一般表現(xiàn)為乳房局部疼痛和腫塊、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液以及腫塊紅腫等[2]。耿翠芝等[3]認為，激素的異常刺激和乳腺導管堵塞是漿細胞性乳腺炎發(fā)病的基本，而導管內(nèi)出現(xiàn)的細菌滋生屬于繼發(fā)感染和患者病情加重的重要因素。近年來有人研究認為：管周性乳腺炎是該病最初的特征，乳管擴張癥是必有的病理過程，而漿細胞性乳腺炎屬于此病的后期癥狀[4]。

根據(jù)病程，PCM可分為3期：（1）大約2周的時間，患者乳房出現(xiàn)腫塊同時出現(xiàn)疼痛以及腫脹等明顯表現(xiàn)，但患者全身出現(xiàn)反應情況較輕，且未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀稱為急性期。（2）亞急性期，大約20 d的時間，臨床一般表現(xiàn)為局部腫塊和硬結，紅腫消退。（3）慢性期，患者乳房出現(xiàn)腫塊縮小并與皮膚粘連，患者皮膚出現(xiàn)橘皮樣病變、形成瘺管和竇道。這些癥狀出現(xiàn)常年伴隨現(xiàn)狀，不易根治[5]。曾有研究顯示，以上三種分期屬于PCM出現(xiàn)急性炎癥后在已經(jīng)進行治療的情況下出現(xiàn)病變的整個過程，一般情況下病程分期應該分為：由乳腺導管擴張作為主要的慢性病癥主演延伸到以漿細胞浸潤作為主要的急性程度[6]。

漿細胞性乳腺炎的檢查包括乳腺超生檢查、乳腺紅外線掃描、乳管造影、乳腺鉬靶X線攝影檢查以及乳腺穿刺細胞學檢查或手術活檢。對初次發(fā)作患者需要結合乳腺超聲檢查，部分患者需要在給予試驗性抗炎治療后才能對病癥做出診斷；使用乳腺紅外線掃描可觀察患者乳暈區(qū)顯示出不規(guī)則灰色或者深灰色陰影；使用乳管造影檢查可觀測到患者管道內(nèi)不同程度的囊狀、梭狀等擴張現(xiàn)象；乳腺鉬靶X線攝影檢查可觀察到纖體密度增高且不均勻，夾雜著條狀或蜂窩狀等透亮區(qū)；乳腺穿刺細胞學檢查或手術活檢下多用于檢查患者患處呈腫塊形成，類似于乳腺癌者[7-8]。

PCM很少能自愈，大多醫(yī)院多選擇使用中西醫(yī)結合對患者治療；但有研究顯示手術切除是現(xiàn)今治療此病癥最佳的方法。目前臨床將PCM分為腫塊型、膿腫型和瘺管型。根據(jù)文獻記載現(xiàn)將治療方法進行歸納：（1）腫塊型分為急性期和慢性期。急性期，患者常伴隨著細菌性炎癥，可采取抗炎治療以及局部理療進行治療，待患者腫塊出現(xiàn)縮小、腫脹消退，此時可進行手術。急性期時間內(nèi)，使用地塞米松以及甲硝唑兩種藥物根據(jù)患者具體情況對患者進行治療。甲硝唑是由于抗厭氧菌從而到達預期的治療效果。患者早期發(fā)病時期，如盡快到醫(yī)院就診，可以有效幫助乳房腫塊減少以及紅腫緩解。正常情況下甲硝唑在服用5～7 d后應停止服用，地塞米松一般在5～7 d的持續(xù)服用后癥狀出現(xiàn)緩解，可根據(jù)患者具體情況減少藥量，一般情況下最好將患者服藥時間控制在2周之內(nèi)，避免患者出現(xiàn)不良反應[9]。急性炎癥得到控制后，患者的乳房腫塊以及乳頭溢液可伴隨緩解，根據(jù)患者腫塊的具體情況及乳房外觀的特殊要求采取不同的手術手段進行治療。（2）膿腫型表示合并急性感染造成膿腫的患者，對患者行局麻后下穿刺引流膿液，注意盡量避開切開引流，術后全身給予廣譜抗生素+甲硝唑治療1～2周；也可以采用中醫(yī)方法控制炎癥。炎癥治愈后對于存在乳頭內(nèi)陷的患者需進行手術治療，否則容易復發(fā)。（3）瘺管型患者最佳的手術方式是采取手術切除，將瘺管及周圍部分正常組織進行切除治療，同時進行一期塑型或重建。少數(shù)患者的膿液中能培養(yǎng)出非結核分枝桿菌，但一般細菌培養(yǎng)為陰性，部分膿腫型及瘺管型患者采用抗分枝桿菌治療也有顯著療效，常可避免全乳切除。

漿細胞性乳腺炎目前是唯一有效的徹底治愈方法只有進行手術治療[10]。多數(shù)認為手術原則是：切除病灶必須完整充分，尤其需要注意清除完全乳暈下大乳管內(nèi)的病變部位，否則極易復發(fā)[11]。PCM的常見手術方式有：（1）乳管切除術，適用于單純的乳頭溢液以及大乳管擴張的患者。用亞甲藍標記溢液量較大的導管，采用乳暈環(huán)形切口，切除溢液導管以及所屬腺體組織。本組中有1例行此手術。（2）乳腺區(qū)段切除術，適合應用于炎性腫塊以及腫塊切除后病癥復發(fā)患者。使用放射狀切口，對患者炎性包塊切除，且切除周圍大約0.5 cm未病變組織。合并乳頭凹陷、內(nèi)翻者，同時行乳頭外翻矯正術。本組中有10例行區(qū)段切除，其中5例同時行乳頭外翻矯正術。（3）病灶切除，適用于瘺管或者單純腫塊型。采取放射狀切口，切除病灶，有條件也可以行腫物微創(chuàng)旋切術，效果滿意，我科此組病例中有10例行腫物切除，其中2例行微創(chuàng)旋切術，術后隨診未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。（4）乳房單純切除術+假體植入I期乳房再造，對較為頑固的多發(fā)性瘺管以及乳房嚴重變形的患者效果顯著。選擇使用乳暈區(qū)小切口，保留乳頭、乳暈，同期行乳房再造。

總結我科1年多治療的22例漿細胞性乳腺炎，早期確診病例僅占所有病例的45.45%，以腫塊就診的患者占50.00%，說明該病患者發(fā)病初期的表現(xiàn)不典型，臨床表現(xiàn)多樣。較多患者急性期表現(xiàn)不明顯，就診時已進入慢性期，且相當一部分病例并未發(fā)現(xiàn)有大乳管病變，僅表現(xiàn)為局部腫物，行單純腫物切除即可。

總之，漿細胞性乳腺炎臨床癥狀具有多樣性和復雜性，保守治療時間長且效果不佳，復發(fā)幾率較大，病程遷延易形成竇道或瘺管，手術治療漿細胞性乳腺炎，療效好，早期手術干預能避免病變進一步發(fā)展，且遠期復發(fā)幾率極低。