丁蓉，周敏

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

司法鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)規(guī)定采用法醫(yī)臨床學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的理論與技術(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、診療行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系及其原因力大小進(jìn)行鑒定稱為醫(yī)療損害鑒定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中因過(guò)失造成患者人身?yè)p害或者其他損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任。[1]本文通過(guò)近幾年鑒定實(shí)踐中遇到的典型案例進(jìn)行分析與歸納，探討基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的常見(jiàn)原因。

1 案例

1.1 案例1

楊某，男，40歲。2015年6月1日到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所就診。衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)具處方：體溫：39.8 ℃。臨床診斷：上感。處方：①0.9%NS 200 mL+頭孢呋辛針3 g皮試（-）；②5%GS 200 mL+清開(kāi)靈針30 mL；③5%GS 100 mL+VitC針2 g+利巴韋林針0.6 mg；④5%GNS 200 mL+克林針0.3×4支，靜滴50滴/min；以上處方給予2次量；⑤柴胡、安痛定各1支肌注。楊某當(dāng)晚回到家后出現(xiàn)惡心、嘔吐、排尿困難等身體不適癥狀，于第二日再次到該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，接診醫(yī)生給予上述處方①并加用①5%GS200 mL+西咪替丁 0.2 g×2支 +VitB6 100 mg×2支，靜滴50滴/min；②胃復(fù)安1 mL×1支，肌注；③三分三12×2片tid；④肚痛瀉丸1瓶 5片 tid；⑤參苓健脾胃顆粒10 g tid。輸完液后患者回家，明顯感覺(jué)不適，四肢無(wú)力、精神疲憊，意識(shí)模糊。于6月3日下午被送到州人民醫(yī)院治療。門診查血生化：肌酐882 μmol/L，AMS157 U/L。血常規(guī)示：WBC 12.53×109/L、HGB 139 g/L。2015年6月16日彩色多普勒超聲檢查報(bào)告單：雙腎體積稍增大并實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)（提示：雙腎急性損傷，建議結(jié)合臨床及腎功診斷）。診斷為：（1）急性腎功能衰竭；（2）急性上呼吸道感染；（3）高甘油三脂血癥；（4）急性肝損傷。之后轉(zhuǎn)省人民醫(yī)院治療，經(jīng)治療后血肌酐進(jìn)行性下降，脫離血液透析治療。該案醫(yī)療損害鑒定分析認(rèn)為：該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在以下過(guò)錯(cuò)：（1）未按照病歷書寫規(guī)范要求書寫初診病歷記錄；（2）未按照病歷書寫規(guī)范要求書寫復(fù)診病歷記錄；（3）克林霉素一次使用劑量過(guò)大；（4）頭孢呋辛一次使用劑量過(guò)大。楊某的病情符合急性腎功能損傷（藥物相關(guān)性），該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所存在的過(guò)錯(cuò)是楊某急性腎功能衰竭病情的發(fā)生及發(fā)展的主要原因。

1.2 案例2

羅某，女，39歲。2015年4月14日到某中醫(yī)門診就診。給予中藥制劑三副，代煨18包。據(jù)醫(yī)患雙方陳述羅某因月經(jīng)不調(diào)就診，吃藥后第三天開(kāi)始陰道流血，到中醫(yī)門診找經(jīng)治醫(yī)生后繼續(xù)服藥，血量減少，后又開(kāi)始出現(xiàn)少量出血。5月14日到婦幼保健院檢查后提示右側(cè)宮外孕可能，5月15日行“腹腔鏡盆腔粘連分離術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)+左側(cè)卵巢打孔術(shù)。術(shù)后診斷：（1）右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠（流產(chǎn)型）；（2）左側(cè)卵巢卵泡囊腫；（3）盆腔粘連。該案醫(yī)療損害鑒定分析認(rèn)為：該中醫(yī)門診存在過(guò)錯(cuò)：（1）未按醫(yī)療規(guī)范對(duì)羅某的就診情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，主訴、病史詢問(wèn)無(wú)書面記錄，檢查情況無(wú)書面記錄，診斷無(wú)書面記錄；（2）對(duì)患者所患疾病預(yù)計(jì)不足，未按診療規(guī)范進(jìn)行相應(yīng)檢查及檢查建議以對(duì)羅某的疾病進(jìn)行正確診斷及鑒別診斷以指導(dǎo)治療；（3）處方書寫不規(guī)范。雖然宮外孕為患者自身疾病，但醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)延誤了對(duì)羅某所患疾?。▽m外孕）的早期診斷及早期治療方案的選擇，是羅某右側(cè)輸卵管的切除的主要原因。

1.3 案例3

孔某，男，46歲。2017年01月19日因“上腹胃部大包塊痛數(shù)年及右肩手痛5天復(fù)發(fā)”到某診所就診。查體：T38.7 ℃，P89次 /min，R21次 /min，BP199/67 mmHg。上腹胃部大包塊腫痛數(shù)年及右肩手疼痛，精神欠佳，頭昏痛，頸部板緊。給予：（1）10%GS 200 mL+慶大4 mL sig iv30 gtt/min；（2）654-2 10 mg+甲硝唑250 mL 1/3瓶×1 sig iv30gtt/min；（3）5%GS 200 mL + 高烏甲素 4 mL×1 sig iv30gtt/min。輸液結(jié)束孔某才出診所200 m，就感覺(jué)頭暈、胸悶、喘不上氣來(lái)，臉色發(fā)紫，手捂著胸口倒在大街上。120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者已死亡。死亡后行尸體解剖檢驗(yàn)：受檢者孔某系特發(fā)性肺纖維化致呼吸循環(huán)衰竭死亡。該案醫(yī)療損害鑒定分析認(rèn)為：該診所存在以下過(guò)錯(cuò)：（1）該診所未根據(jù)其主訴病情進(jìn)行全面的體格檢查；進(jìn)行病史詢問(wèn)及查體后，未對(duì)孔某所患疾病做出初步診斷。（2）對(duì)患者孔某病情嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足。（3）對(duì)孔某就診時(shí)所測(cè)血壓199/67 mmHg未做相應(yīng)分析、診斷及處理。（4）臨時(shí)醫(yī)囑單開(kāi)具及記錄違反醫(yī)療規(guī)范，用藥缺乏診斷依據(jù)。（5）病歷書寫不規(guī)范。因考慮到孔某自身患有特發(fā)性肺纖維化，該病部分患者病情進(jìn)展較為迅速，少部分患者經(jīng)歷一次或幾次急性加重，進(jìn)展為呼吸衰竭或死亡，目前臨床尚無(wú)肯定顯著有效的治療藥物[2]?？啄程匕l(fā)性肺纖維化的自然病程發(fā)展是其死亡的主要原因，診所為孔某提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)對(duì)其病情的急性加重有促發(fā)作用，是其死亡后果的次要原因。

2 產(chǎn)生醫(yī)療糾紛原因分析及法律責(zé)任

2.1 法律意識(shí)淡薄，病歷書寫記錄極不規(guī)范

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二條規(guī)定：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為；第三條規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及診所，普遍存在不重視書寫病歷，認(rèn)為病歷可寫可不寫，病歷書寫記錄極不規(guī)范。病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的記錄，亦是醫(yī)療糾紛鑒定中重要的鑒定材料。以上案例中病歷書寫均存在缺陷。病歷存在缺陷，會(huì)導(dǎo)致無(wú)法證明醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范，甚至可能成為反證，被患方用以證明醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)[3]。

2.2 接診醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平有限

主動(dòng)到家附近的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者一般都是自我感覺(jué)不重，接診醫(yī)生往往也有同樣的心理，檢查馬虎，甚至不做檢查僅憑患者口述癥狀，對(duì)就診患者既往情況及潛在的病癥不做思考即開(kāi)始治療。接診醫(yī)生未按診療規(guī)范進(jìn)行相應(yīng)檢查，對(duì)患者就診時(shí)生命體征的異常不做相應(yīng)分析、對(duì)患者病情嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的基本情況呈現(xiàn)出學(xué)歷低、職稱低、培養(yǎng)周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，且不少人員都是身兼數(shù)職，考核難度大，導(dǎo)致專業(yè)人才缺乏[4]。診所醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)方面普遍感覺(jué)有限，只有少數(shù)受訪者學(xué)歷達(dá)到本科，且非重點(diǎn)院校。能力提升方面主要依靠書籍、網(wǎng)絡(luò)、病例討論、考試學(xué)習(xí)等途徑[5]。以上案例醫(yī)方存在違反診療規(guī)范的過(guò)錯(cuò)，未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，與患者的損害后果有一定因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

2.3 業(yè)務(wù)知識(shí)薄弱，治療藥物使用混亂

臨床診療疾病的過(guò)程當(dāng)中，存在著很多抗菌素藥物應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，包括用藥方法不正確，無(wú)應(yīng)用指征，使用范圍不正確，聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)萚6]。在案例1中醫(yī)方診斷楊某為上感（上呼吸道感染），未行化驗(yàn)檢查即使用兩聯(lián)抗生素及抗病毒藥物，在患者出現(xiàn)病情變化后仍然使用統(tǒng)一處方輸液治療，并且使用量過(guò)大。不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定。不合理使用抗生素對(duì)患者、臨床乃至社會(huì)公共安全均具有嚴(yán)重影響，首先，不合理應(yīng)用抗生素會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥現(xiàn)象發(fā)生，其次，抗生素不合理應(yīng)用或配伍不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，并且不合理應(yīng)用會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，影響其治療進(jìn)程與康復(fù)進(jìn)程[7]。在案例2中存在藥物使用缺乏診斷依據(jù)、藥物配伍不當(dāng)及藥物配制濃度過(guò)高的問(wèn)題。醫(yī)生對(duì)西藥的適用癥狀、適用禁忌上沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的了解掌握，對(duì)各種藥物的適用病癥以及在使用藥物過(guò)程中應(yīng)該注意的禁忌不加以區(qū)別，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的臨床使用效果，甚至發(fā)生毒副作用，嚴(yán)重危害患者的生命健康安全[8]。醫(yī)方治療過(guò)程中藥物使用不當(dāng)，違反診療規(guī)范，造成患者損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

3 結(jié)語(yǔ)

基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)因分布廣泛、就診方便，是多數(shù)人首診的選擇，但基層醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，責(zé)任心不夠，技術(shù)薄弱，醫(yī)護(hù)工作中稍有不慎，有可能觸犯法律，造成侵權(quán)。醫(yī)護(hù)人員必須增強(qiáng)法律意識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，另一方面進(jìn)行診療規(guī)范及合理用藥的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，能夠提高自身專業(yè)素質(zhì)，減少醫(yī)療糾紛產(chǎn)生，更好地為人民群眾服務(wù)。