徐小芳，劉小華，楊 波，楊 劍，王錫玲

(1.上海市徐匯區(qū)婦幼保健所，上海 200235；2.上海市第一婦嬰保健院，上海 201204；3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

近幾十年來(lái)世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率均升高明顯，尤其是在發(fā)展中國(guó)家[1]，大數(shù)據(jù)報(bào)道，中國(guó)剖宮產(chǎn)分娩占分娩總數(shù)的54.50%，其中無(wú)指征剖宮產(chǎn)占13.37%[2]。而過(guò)度使用剖宮產(chǎn)，尤其是在缺少手術(shù)指征的情況下，會(huì)增加母親和胎兒的發(fā)病率和死亡率[3]。因此降低社會(huì)因素引起的無(wú)指征的剖宮產(chǎn)率尤其受到關(guān)注,2015年WHO再次發(fā)表聲明：不需過(guò)分追求理想的剖宮產(chǎn)率，而要盡力提供臨床必要的剖宮產(chǎn)[4]。本研究在孕婦社區(qū)早孕建冊(cè)時(shí)，通過(guò)問(wèn)卷對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩意愿及分娩認(rèn)知的調(diào)查，因?yàn)楸窘M選擇的孕婦沒(méi)有慢性疾病、排除雙胎、無(wú)子宮手術(shù)史，是剖宮產(chǎn)的低危人群，而且孕早期未受到任何干涉，對(duì)此組人群進(jìn)行調(diào)查，有利于探索降低人群因社會(huì)因素導(dǎo)致的無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，從而降低整體的剖宮產(chǎn)率。

1研究對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

于2019年3月1日到2019年12月1日向上海市徐匯區(qū)各社區(qū)建冊(cè)孕婦發(fā)放問(wèn)卷2 000份，剔除填寫(xiě)不完整問(wèn)卷，最終回收有效問(wèn)卷1 942份。本研究已通過(guò)我院學(xué)術(shù)委員會(huì)及倫理委員會(huì)審核，所有對(duì)象自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

沒(méi)有生育史、B超確定為孕7～12周、單胎妊娠、既往無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病史、無(wú)子宮手術(shù)史、計(jì)劃在徐匯區(qū)各家醫(yī)院分娩的孕婦。

1.3調(diào)查內(nèi)容和方法

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷是在參考有關(guān)文獻(xiàn)及相關(guān)資料的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)并經(jīng)專家反復(fù)修改而成。該問(wèn)卷共由4個(gè)部分組成：①基本資料，包括年齡、戶籍、身高、體重、孕周、文化程度、職業(yè)、家庭收入、孕產(chǎn)次；②是否要二胎，包括是否為獨(dú)生子女，是否計(jì)劃以后生二胎及其原因；③分娩意愿，包括對(duì)分娩方式的選擇、理由；④分娩知識(shí)掌握情況，包括對(duì)陰道分娩、剖宮產(chǎn)知識(shí)的掌握，共10小題，滿分100分。該調(diào)查表Cronbach’α系數(shù)為0.736，KMO系數(shù)為0.792，說(shuō)明調(diào)查問(wèn)卷的信效度良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epi Data 3.1雙錄入問(wèn)卷，SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同組間的比率比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般人口學(xué)資料比較

1 942例孕婦的平均年齡為(29.97±3.60)歲，平均孕周為(8.25±2.32)周，本市戶籍1 037人(53.40%)，外地戶籍905人(46.60%)。

2.2分娩方式的選擇

1 942例孕婦中，選擇剖宮產(chǎn)260人(13.39%)，選擇陰道分娩1 370人(70.54%)，對(duì)分娩方式不確定312人(16.07%)。分娩方式的選擇在年齡、戶籍、文化程度、是否獨(dú)生子女、有無(wú)意愿生二胎方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

以是否選擇剖宮產(chǎn)(否=0，是=1)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：年齡、戶籍、文化程度、希望以后生育二胎(去除選擇不確定者)、是否獨(dú)生子女5個(gè)因素作為自變量納入回歸模型中，進(jìn)行非條件多元逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：高齡(≥35歲)(OR=3.233,95%CI:1.501～6.962)、本市戶籍(OR=2.524，95%CI：1.777～3.587)、大專或本科(OR=2.024,95%CI:1.306～3.137)、高中及以下(OR=4.720,95%CI:2.471～9.016)、不愿意以后生二胎(OR=2.382,95%CI:1.628～3.486)的孕婦更傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4選擇分娩方式的理由

1 370名孕婦選擇陰道分娩的前3個(gè)理由分別是：“陰道分娩是自然過(guò)程”，占73.87%(1 012/1 370)；“陰道分娩恢復(fù)快”，占71.39%(978/1 370)；“對(duì)胎兒好”，占24.23%(332/1 370)。260名孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的前3個(gè)理由是：“高齡”，占44.23%(115/260)；“怕分娩不順利”，占43.46%(113/260)；“怕痛”，占28.08%(73/260)，見(jiàn)表3。

表1 不同特征的孕婦在分娩方式選擇上的差異[n(%)]

表2 妊娠早期孕婦選擇分娩方式的Logistic回歸分析結(jié)果

表3 260例孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的理由

3討論

3.1孕婦選擇剖宮產(chǎn)為分娩意愿的影響因素

本研究顯示是否希望以后生育二胎是選擇分娩方式的影響因素之一，不希望生育二胎的孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的比例是希望生育二胎的2.382倍，95%CI為1.628～3.486，說(shuō)明不希望以后生育二胎的孕婦更傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩。據(jù)報(bào)道，2016年二孩政策開(kāi)放以后，未來(lái)將有2 000萬(wàn)夫婦計(jì)劃生育二胎，而其中45%～50%是有前次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮史的[5]，而瘢痕子宮再次妊娠會(huì)增加產(chǎn)后出血、腸粘連、子宮破裂及由于子宮破裂導(dǎo)致子宮切除的幾率[6]，而且剖宮產(chǎn)對(duì)嬰兒免疫系統(tǒng)有負(fù)面影響[7]。首次剖宮產(chǎn)使生育二胎的風(fēng)險(xiǎn)/效益比發(fā)生了改變，所以更多有意愿生二胎的孕婦首次分娩更傾向于選擇陰道分娩。研究也證實(shí)“二孩”政策后剖宮產(chǎn)率有所下降[8]，對(duì)于有生育二胎意愿的初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，她們會(huì)更少地考慮剖宮產(chǎn)分娩，同時(shí)在沒(méi)有任何指征的情況下會(huì)更少地要求行剖宮產(chǎn)終止妊娠。這也提示我們可以抓住“全面二孩”的時(shí)機(jī)，降低剖宮產(chǎn)率。

年齡是孕婦選擇分娩方式的影響因素之一，從本研究數(shù)據(jù)得出，高齡(年齡≥35)孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的比例是20～24歲孕婦的3.233倍 (95%CI:1.501～6.962)，其他兩個(gè)年齡段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在妊娠早期，高齡孕婦更愿意選擇剖宮產(chǎn)分娩，而且有44.23%的孕婦將高齡作為選擇剖宮產(chǎn)分娩的原因，且排在第一位。有研究顯示，高齡孕婦的肌肉力量變差，骨盆僵硬，子宮伸縮能力變差，而且孕期合并糖尿病、高血壓的比率增多，更多的高齡孕婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩[9]。據(jù)此，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院的醫(yī)生也將“高齡初產(chǎn)，產(chǎn)婦要求”作為剖宮產(chǎn)指征，但這也增加了不必要的剖宮產(chǎn)，增加了不必要的母嬰損害。

戶口類型是孕婦選擇分娩方式的影響因素之一，本研究中本市戶籍孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的比例是外地戶籍孕婦的2.524倍(95%CI：1.777～3.58),說(shuō)明本市戶籍孕婦更傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩，這與其他報(bào)道一致[10]，城市地區(qū)的剖宮產(chǎn)率高于農(nóng)村地區(qū)。文化程度也是影響因素之一，與碩士及以上學(xué)歷比較，大?；虮究?OR=2.024,95%CI:1.306～3.137)、高中及以下(OR=4.720,95%CI:2.471～9.016)學(xué)歷的孕婦更傾向于選擇陰道分娩，可能與受教育程度越高，對(duì)分娩知識(shí)的知曉程度越高有關(guān)。

3.2分娩意愿的原因

本研究中孕婦的平均年齡為(29.97±3.60)歲，是低風(fēng)險(xiǎn)的初產(chǎn)婦，有70.55%的孕婦在妊娠早期選擇陰道分娩，并認(rèn)為陰道分娩是一種自然過(guò)程、恢復(fù)快，說(shuō)明經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的自然分娩促進(jìn)行為，自然分娩已被相當(dāng)多的孕婦所認(rèn)可。但是仍有260例(13.39%)孕婦希望剖宮產(chǎn)分娩，她們的原因是高齡、擔(dān)心分娩不順利、怕痛等因素，這部分孕婦極可能是以后無(wú)指征剖宮產(chǎn)的主要人群，他們的擔(dān)憂是因?yàn)閷?duì)分娩知識(shí)的欠缺，這需要通過(guò)產(chǎn)檢中的孕婦學(xué)校、專業(yè)醫(yī)生不斷地講解專業(yè)知識(shí)，不斷增強(qiáng)她們的信心，打消其顧慮。

綜上，對(duì)于以上有剖宮產(chǎn)意愿的重點(diǎn)人群，醫(yī)生要制定合理的醫(yī)療干預(yù)，以降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率，保障母嬰安全。本研究數(shù)據(jù)是在早孕的時(shí)候?qū)υ袐D進(jìn)行分析，還缺乏分娩之后對(duì)最終分娩方式的分析，所以存在一定的局限性。