常小霞，葛 環(huán)，張宏秀，吳 潔

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼分院婦女保健科，江蘇 南京 210036)

女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)，又稱(chēng)為盆底缺陷或盆底支持組織松弛：是各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪酰M(jìn)而盆腔臟器移位而引起的盆腔器官位置和功能異常。近幾年隨著盆底康復(fù)治療的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均推薦盆底康復(fù)治療作為PFD疾病的首選治療方式[1-3]。因此越來(lái)越多的醫(yī)療單位開(kāi)展了盆底康復(fù)治療。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦女保健科自2012年成立女性盆底中心以來(lái)，承擔(dān)著女性盆底康復(fù)治療工作，并通過(guò)中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)“女性盆底功能障礙質(zhì)控中心”授牌，成為全國(guó)第6家質(zhì)控中心。中心每年評(píng)估3 000余人次，治療10 000人次。我院為三甲教學(xué)醫(yī)院，病種復(fù)雜且全面，是基層醫(yī)院從事盆底康復(fù)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師和護(hù)師進(jìn)修的重要基地，承擔(dān)著培養(yǎng)基層醫(yī)院的實(shí)踐教學(xué)任務(wù)。本研究結(jié)合盆底康復(fù)醫(yī)師和護(hù)師的特點(diǎn)，探討盆底康復(fù)進(jìn)修人員的培養(yǎng)模式，探討其進(jìn)修成效。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年至2019年在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼分院盆底中心進(jìn)修的來(lái)自基層醫(yī)院(二級(jí)以下醫(yī)院及婦幼保健院)的醫(yī)護(hù)人員56名為研究對(duì)象，其中醫(yī)師32名，護(hù)師24名。56名研究對(duì)象進(jìn)修在盆底康復(fù)領(lǐng)域中均為零基礎(chǔ)。

1.2方法

1.2.1輪轉(zhuǎn)計(jì)劃及要求

盆底進(jìn)修醫(yī)師為婦產(chǎn)科醫(yī)師，負(fù)責(zé)疾病診斷及制定治療方案。國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院盆底中心是護(hù)師承擔(dān)了盆底康復(fù)治療室的工作。我院根據(jù)醫(yī)護(hù)的角色不同，制定不同的培訓(xùn)計(jì)劃和考核，醫(yī)師進(jìn)修時(shí)長(zhǎng)在1～3個(gè)月，而護(hù)師在3～6個(gè)月不等。醫(yī)師進(jìn)修指定一名高年資盆底專(zhuān)科的主治醫(yī)師作為主要帶教責(zé)任老師，培訓(xùn)重點(diǎn)是輪轉(zhuǎn)門(mén)診和盆底評(píng)估，需熟練掌握女性常見(jiàn)盆底功能障礙疾病的診斷、盆底功能評(píng)估及各類(lèi)疾病的治療原則，尤其是盆底康復(fù)治療方案的制定，同時(shí)了解常見(jiàn)的女性盆底障礙性疾病的康復(fù)手段。進(jìn)修護(hù)師進(jìn)科后指定一名高年資盆底康復(fù)治療師為帶教責(zé)任老師，輪轉(zhuǎn)盆底評(píng)估及治療室，熟練掌握女性各種盆底肌評(píng)估方法(包括盆底肌表面肌電評(píng)估、盆底肌力及張力)和盆底治療(包括電刺激、生物反饋治療及磁刺激等)。

1.2.2理論和實(shí)踐相結(jié)合的進(jìn)修模式

盆底功能障礙性疾病涉及婦女保健科、婦產(chǎn)科、康復(fù)科、消化內(nèi)科、泌尿外科、肛腸科、中醫(yī)科及影像科等多學(xué)科聯(lián)合，正因?yàn)檫@一特性，對(duì)從事盆底康復(fù)的醫(yī)師提出了更高的要求，并需要掌握相關(guān)的理論知識(shí)。我院盆底中心重視理論知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)師每周參加由盆底中心主任及高年資醫(yī)師主持的1次理論知識(shí)培訓(xùn)，主要培訓(xùn)教材是《女性盆底學(xué)》(主編：朱蘭，郎景和)，內(nèi)容涵蓋女性盆底疾病的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療方法。同時(shí)，在教學(xué)中注重盆底解剖知識(shí)的講解，利用多媒體等方式，利用計(jì)算機(jī)軟件交互式教學(xué)[4-5]，使學(xué)員更好地理解相關(guān)知識(shí)。護(hù)師每2周1次理論培訓(xùn)，培訓(xùn)教材是《中國(guó)婦女盆底功能障礙防治項(xiàng)目培訓(xùn)教材(試用版)》(中國(guó)婦女盆底功能障礙項(xiàng)目組)。同時(shí)，要求帶教老師不斷提升自身理論及臨床水平，加強(qiáng)自身建設(shè)，提高帶教技巧，做到因材施教[6]。所有盆底康復(fù)進(jìn)修人員均需要輪轉(zhuǎn)盆底治療室，盆底康復(fù)進(jìn)修醫(yī)師需要了解常見(jiàn)疾病的治療方案，并掌握在治療中出現(xiàn)異常情況的處理方法。而護(hù)師需要在盆底治療室至少輪轉(zhuǎn)2個(gè)月，前3～4周均由高年資的康復(fù)治療師帶教，手把手教學(xué)，熟練掌握各種機(jī)器的操作方法及治療中的注意事項(xiàng)，帶教老師根據(jù)學(xué)員的掌握情況決定其單獨(dú)進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)，每天對(duì)學(xué)員治療的病歷進(jìn)行質(zhì)控點(diǎn)評(píng)。

1.2.3教學(xué)評(píng)價(jià)

進(jìn)修結(jié)業(yè)成績(jī)包括文獻(xiàn)匯報(bào)、結(jié)業(yè)理論考試和實(shí)踐考核，總分100分。文獻(xiàn)匯報(bào)為所有進(jìn)修人員自行查找盆底康復(fù)領(lǐng)域中的最新文獻(xiàn)，進(jìn)行匯報(bào)，帶教老師從選題、材料準(zhǔn)備、科學(xué)性及表達(dá)情況進(jìn)行評(píng)分，滿分10分。理論和實(shí)踐考核均按醫(yī)護(hù)特點(diǎn)，單獨(dú)制定不同的考核題目。理論考試為筆試，滿分40分，實(shí)踐考核為盆底功能評(píng)估及治療操作，了解其對(duì)女性盆底功能障礙性疾病的掌握情況，滿分50分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及方差分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

32名進(jìn)修醫(yī)師中主治醫(yī)師12名(37.50%)，住院醫(yī)師20名(62.5%)；本科18名(56.25%)，大專(zhuān)14名(43.75%)。24名進(jìn)修護(hù)士中主管護(hù)師及護(hù)師各占50.00%，其中本科5名(20.83%)，大專(zhuān)8名(33.33%)，中專(zhuān)11名(45.84%)。

2.2結(jié)業(yè)成績(jī)

進(jìn)修醫(yī)師綜合評(píng)分顯著高于護(hù)師，其中進(jìn)修醫(yī)師文獻(xiàn)匯報(bào)平均成績(jī)?yōu)?9.10±5.66)分，進(jìn)修護(hù)師則為(7.52±1.67)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)修醫(yī)師的理論成績(jī)明顯高于護(hù)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而實(shí)踐考核成績(jī)，進(jìn)修護(hù)師稍高于進(jìn)修醫(yī)師，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜合評(píng)分進(jìn)修醫(yī)師分?jǐn)?shù)普遍高于護(hù)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員結(jié)業(yè)成績(jī)比較(分，

3討論

3.1盆底功能障礙性疾病的康復(fù)治療

盆底功能障礙性疾病是女性常見(jiàn)病與多發(fā)病，據(jù)報(bào)道≥20歲女性尿失禁的患病率為30.9%[7]，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。妊娠與分娩是女性盆底功能障礙性疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與老齡化絕經(jīng)均有直接關(guān)系[8]。近年來(lái)，隨著生育年齡的延遲及生育政策的放開(kāi)，越來(lái)越多的女性選擇生育二胎，女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率越來(lái)越高。但女性盆底功能障礙性疾病在社會(huì)上仍然是一種常見(jiàn)而未被充分認(rèn)識(shí)的疾病，我國(guó)發(fā)病人群中僅有1/3的女性認(rèn)為這是一種需要診治的疾病，對(duì)盆底功能障礙性疾病知識(shí)相對(duì)缺乏，尤其是輕度盆底功能障礙性疾病患者，由于癥狀輕，對(duì)生活和心理的影響不大，加之社會(huì)關(guān)注不夠，錯(cuò)過(guò)了最佳的康復(fù)治療時(shí)機(jī)。而中重度患者，由于文化程度、社會(huì)因素及醫(yī)療條件等相關(guān)因素，患者不愿暴露自己的隱私，導(dǎo)致病情延誤。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均推薦將盆底康復(fù)治療作為盆底功能障礙性疾病的一線治療方式，包括尿失禁還是臟器脫垂等，尤其是絕經(jīng)后尿失禁患者[9-11]。近年來(lái)女性盆底康復(fù)越來(lái)越受患者及家屬的認(rèn)可，尤其是基層醫(yī)院患者需求日益增加，但基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)水平不能得到保障，而進(jìn)修是必然選擇。因此，需要規(guī)范盆底康復(fù)進(jìn)修模式及方法，方有培訓(xùn)效果。

3.2盆底康復(fù)醫(yī)護(hù)進(jìn)修模式

女性盆底功能障礙性疾病涉及多學(xué)科及醫(yī)護(hù)之間的高度配合，在疾病診斷、治療隨訪需要從事盆底疾病的醫(yī)師全程參與，盆底治療師具體實(shí)施治療方案及觀察療效。正因?yàn)檫@一特性，我院女性盆底康復(fù)中心招收來(lái)自于全國(guó)各地的盆底醫(yī)師和護(hù)師進(jìn)修人員，且來(lái)源不一，三甲醫(yī)院至社區(qū)醫(yī)院不等，進(jìn)修人員醫(yī)療水平參差不齊[12]。為了更好地比較進(jìn)修效果，本研究中所有的進(jìn)修人員均來(lái)自基層醫(yī)院。與婦產(chǎn)科進(jìn)修類(lèi)似，盆底進(jìn)修根據(jù)不同的專(zhuān)業(yè)提供不同的培訓(xùn)模式及考核[13]。且教學(xué)設(shè)計(jì)理論對(duì)促進(jìn)學(xué)習(xí)而言可以直接用于教學(xué)活動(dòng)中。由于盆底解剖位置特殊，我院借助多媒體教學(xué)。既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)多媒體教學(xué)可調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，提高教學(xué)質(zhì)量[14]。我院在盆底康復(fù)醫(yī)護(hù)進(jìn)修教學(xué)中進(jìn)修醫(yī)師文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及理論學(xué)習(xí)優(yōu)于進(jìn)修護(hù)師，但實(shí)踐操作要稍遜一籌，這與實(shí)際工作中醫(yī)護(hù)角色相一致。

3.3盆底康復(fù)醫(yī)護(hù)進(jìn)修成效

女性盆底康復(fù)涉及多個(gè)學(xué)科，在進(jìn)修過(guò)程中需要從多個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)。本中心在進(jìn)修培訓(xùn)期間，根據(jù)進(jìn)修人員的來(lái)源不同，制定個(gè)體化的培養(yǎng)方案，以方便其進(jìn)修結(jié)束后返回工作單位能夠快速開(kāi)展相關(guān)盆底工作。同時(shí)，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)匯報(bào)、理論和實(shí)踐考核，綜合評(píng)價(jià)進(jìn)修成效。本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論醫(yī)師還是護(hù)師，進(jìn)修后，均順利通過(guò)考核并按期結(jié)業(yè)，達(dá)到預(yù)期的培養(yǎng)目標(biāo)。此外，在進(jìn)修結(jié)束后，我中心與進(jìn)修人員保持聯(lián)系，及時(shí)了解其開(kāi)展盆底康復(fù)治療相關(guān)情況，提供后續(xù)的技術(shù)支持。隨訪發(fā)現(xiàn)，進(jìn)修人員均能回到各自醫(yī)療單位開(kāi)展盆底康復(fù)治療，在當(dāng)?shù)孬@得了較好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

綜上所述，女性盆底康復(fù)治療是一門(mén)涉及多個(gè)學(xué)科，需要醫(yī)護(hù)緊密結(jié)合的學(xué)科。醫(yī)師主要承擔(dān)了疾病的診斷及制定治療方案，而護(hù)師負(fù)責(zé)盆底治療工作，同時(shí)將治療效果反饋給醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)疾病變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。正因?yàn)獒t(yī)護(hù)工作側(cè)重點(diǎn)不同，因此在進(jìn)修培訓(xùn)中制定不同的培訓(xùn)計(jì)劃和考核指標(biāo)，經(jīng)過(guò)不同的培訓(xùn)體系，盆底康復(fù)進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員的盆底相關(guān)理論知識(shí)及治療操作、文獻(xiàn)閱讀能力均得到了全面的提高，為基層醫(yī)院盆底康復(fù)治療提供了技術(shù)支撐。