張綿 曾東 李璐

鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

譫妄是一種認(rèn)知障礙綜合征，具有急性、可逆性的特點，其發(fā)病機制尚不明確［1］，但有研究認(rèn)為，譫妄與認(rèn)知行為和情緒的神經(jīng)介質(zhì)失衡有關(guān)，如中毒、細(xì)菌感染、代謝失衡等［2］。ICU急危重癥患者需要進行機械通氣，機械通氣會使患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失衡，因此發(fā)生譫妄的幾率較高，譫妄是急危重癥患者最常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致慢性腦補綜合征的發(fā)生［3］。臨床采用藥物治療譫妄但治療時間較長，影響患者的生活質(zhì)量。本研究探討ICU急危重癥患者發(fā)生譫妄的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月至2019年6月ICU收治的急危重癥患者185例，72例發(fā)生譫妄（觀察組），113例未發(fā)生譫妄（對照組）。其中對照組男性 83例，女性30例，年齡 23～90歲，平均（65.33±12.55）歲。病種：顱腦創(chuàng)傷43例，心臟手術(shù)14例，多發(fā)傷15例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，肝膽疾病8例，腦血管意外12例，其他疾病5例。觀察組男性50例，女性22例，年齡 23～90歲，平均年齡（65.38±12.51）歲。病種：顱腦創(chuàng)傷25例，心臟手術(shù)12例，多發(fā)傷11例，呼吸系統(tǒng)疾病10例，肝膽疾病6例，腦血管意外6例，其他疾病2例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者大于18歲；入住ICU病房時間＞24h；排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠女性、心腦血管疾病及精神疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 譫妄評估。對ICU急危重癥患者入院后24h進行譫妄評估，每次評估8小時，根據(jù)患者的病情變化適當(dāng)調(diào)整評估，直到轉(zhuǎn)出ICU或者死亡。譫妄的診斷采用意識模糊評估法：（1）模糊評估，使用躁動鎮(zhèn)靜（RASS）評分［4］，如果RASS大于或等于-1，需要對患者進行意識模糊評估；如果RASS小于-1，說明患者沒有任何意識，等到有意識后再進行評估；（2）內(nèi)容評估，意識模糊評估需要對患者狀態(tài)、注意力、意識水平、思維等幾個方面的評估，如果患者的意識具有狀態(tài)急性改變或波動、注意力障礙其中的一個為陽性；具有意識水平改變、思維混亂其中的一個呈陽性，則診斷為譫妄。另外，譫妄是一種意識水平、注意力、認(rèn)知功能（記憶力障礙、定向力障礙和語言障礙）、精神運動性行為和情感障礙，往往起病急驟，可以是嚴(yán)重疾病和死亡的先兆，在短時間內(nèi)（通常從數(shù)小時到數(shù)天）發(fā)生，病情在24 h時內(nèi)趨于波動［4］。

1.3.2 危險因素分析。當(dāng)患者入住ICU后，收集一般基線資料，包括性別、年齡、病情、患病類型、吸煙史、高血壓、腦梗死病史、是否需要進行機械通氣、通氣后的時間等。針對患者的疾病嚴(yán)重程度，采用急性生理與慢性健康狀態(tài)評分（APACHE II）［2］對患者入住ICU后的情況進行評估。低氧血癥的患者，動脈血樣分壓＜60mmHg，同時還要嚴(yán)格記錄患者首次出現(xiàn)譫妄的時間、持續(xù)時長、住院時間、是否出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；篩選單因素分析有意義的因素，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)生譫妄的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 年齡≥65歲、有飲酒史、吸煙史、高血壓病史、呼吸系統(tǒng)疾病史、術(shù)后ICU停留時間、機械通氣時間與譫妄有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、有高血壓史、術(shù)后ICU停留時間、機械通氣時間是譫妄發(fā)生的主要危險因素。見表2。

表1 單因素分析結(jié)果［例（%）］

表2 多因素分析結(jié)果

3 討論

ICU患者發(fā)生譫妄會導(dǎo)致患者住院時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率增高，影響患者康復(fù)，因此，針對譫妄發(fā)生的可能危險因素預(yù)防譫妄的發(fā)生至關(guān)重要。本研究顯示，年齡≥65歲、高血壓病史、術(shù)后ICU停留時間、機械通氣時間是造成患者出現(xiàn)譫妄的獨立危險因素。機械通氣可增加譫妄的發(fā)生，可能與機械通氣以胸部手術(shù)多見，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為強烈，引起譫妄的發(fā)生風(fēng)險性增加有關(guān)［5］?；颊哐獕洪L期增高，會影響到抽象推理能力和記憶力，并且腦血管調(diào)節(jié)功能會明顯下降，其他疾病發(fā)生缺氧等反應(yīng)性變化時腦血管更容易出現(xiàn)缺氧，因而譫妄容易發(fā)生［6］。血糖水平對譫妄的影響可能因為糖尿病是引起患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，血糖增高已經(jīng)證實可導(dǎo)致譫妄發(fā)生率明顯增高［7］。

針對發(fā)生譫妄的危險因素需要采取相對應(yīng)的應(yīng)對方案，以降低ICU重癥患者發(fā)生譫妄的幾率。機械通氣容易增加患者譫妄的發(fā)生幾率，當(dāng)機械通氣持續(xù)72h以上，發(fā)生譫妄率為70%，機械通氣時間越長，譫妄的發(fā)生幾率越大［8］。因此，醫(yī)務(wù)人員需要及時與家屬溝通，對患者的基本情況進行了解，從而制定個性化的護理方案［9］。機械通氣會讓患者暫時失去語言交流的功能，護理人員要保持耐心，采用手勢、寫字的方式進行交流；同時，機械通氣還會影響患者的血壓，血壓降低容易讓患者腦部出現(xiàn)缺氧，繼而發(fā)生譫妄。因此，針對患者低血壓的情況，應(yīng)使用升壓藥物對患者進行針對性治療，防止患者因血壓波動較大而影響意識；鎮(zhèn)靜治療可以讓患者感覺到舒適、安全，對于年齡超過65歲的老年人而言［10］，鎮(zhèn)靜劑要使用鎮(zhèn)靜效果較強的藥物，若鎮(zhèn)靜劑量不足，容易使患者產(chǎn)生焦慮。因此，在保證機械通氣的條件下，要根據(jù)患者的實際情況合理選擇不同的鎮(zhèn)靜藥，每隔4h對患者進行鎮(zhèn)靜評分，在評分的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整患者的鎮(zhèn)靜劑量，從而達到較好的鎮(zhèn)靜效果。因此在采用鎮(zhèn)靜治療時，護士要對患者是否有痰進行評估，預(yù)防因沒有及時處理呼吸分泌物而因引起一些并發(fā)癥的發(fā)生。