熊霞軍 胡志希 姚濤 鐘森杰

摘要：近年來我國冠心病發(fā)病率、死亡率逐年上升，內(nèi)皮功能紊亂、代謝障礙成為其獨立危險因素，痰濕體質(zhì)者存在不同程度血管內(nèi)皮功能紊亂及代謝功能障礙，是冠心病高危人群?；凇绑w質(zhì)可調(diào)論”理論，認為痰濕壅閉是冠心病的發(fā)病基礎和病機要點，從體質(zhì)學角度提出化痰逐飲適用于冠心病，為臨床提供新思路。

關鍵詞：冠心病;痰濕;痰濕體質(zhì);辨證論治

中圖分類號：R541.4?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）11-0017-04

冠心病又稱“缺血性心肌病”，指因冠脈粥樣硬化或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的臨床綜合征[1]。本病多發(fā)于40歲以上，男性居多，根據(jù)《中國心血管報告2018》摘要顯示：我國冠心病患病人數(shù)逐年增高，2020年約1300萬人次，死亡率居高不下，約44.33%，高血壓、高脂血癥、糖尿病成為其主要發(fā)病因素[2]。冠心病臨床辨證論治時往往存在證候復雜難辨，甚至存在無證可辨的情況，研究表明痰濕體質(zhì)者均不同程度存在內(nèi)皮功能紊亂及代謝障礙，加之二者與心腦血管疾病發(fā)病關系密切，因此筆者認為從痰濕體質(zhì)辨證論治冠心病有重要臨床意義。

1?痰濕是冠心病關鍵發(fā)病因素

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇，以心脈痹阻，胸部悶痛為主要表現(xiàn)。百病多由痰作祟，痰飲之邪致病廣泛，冠心病亦是痰邪好發(fā)疾病。痰濕易阻滯氣機，痹阻心脈發(fā)為胸痹，歷代古籍均有記載?！鹅`樞·本藏》首次記載胸痹病名，言：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”，由于先天肺大的原因容易導致痰飲水濕停滯胸中最終發(fā)展為胸痹?！督饏T要略》言：“胸痹發(fā)生之處，必有痰濁阻其間”，直接表明痰濁與胸痹的發(fā)生有著不可忽視的聯(lián)系?！鹅`樞·五味》記載“心病宜食薤”，薤白化痰散結(jié)是胸痹常用藥，現(xiàn)代藥理學也表明薤白可以改善動脈粥樣硬化治療冠心病。除此之外，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》亦言：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，認為本虛標實為胸痹的基本病機，即以心陽虧虛為本，水濕痰濁為標。清代《古今醫(yī)鑒》提出“心痹痛者……，素有頑痰死血”，痰由濕聚，濕為陰邪，其性重濁黏膩，易阻滯氣機發(fā)為胸痹。關于濕邪與胸痹心痛的關系古籍亦有記載，《素問·痹論》記載“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”，濕邪發(fā)病多兼夾風、寒邪，風寒濕三氣合而痹阻心脈，可出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶等癥狀。綜上可知，痰濕為是胸痹發(fā)生發(fā)展的關鍵病理因素，化痰逐飲為治療胸痹的重要法則。

2?痰濕體質(zhì)是冠心病主要發(fā)病體質(zhì)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對體質(zhì)進行闡述，言“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，說明先天與體質(zhì)關聯(lián)密切。醫(yī)圣張仲景在其《傷寒雜病論》亦載有 “強人”、“虛人”、“喘家”、“亡血家”等，根據(jù)病人先天體質(zhì)及后天不同病理情況而命名的體質(zhì)家[3]?，F(xiàn)代諸多學者通過研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)類型與所患疾病關聯(lián)密切，并發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)與冠心病的關聯(lián)較大。黃永蓮[4]通過對不同體質(zhì)患者心血管病危險因素研究比對，證實痰濕質(zhì)人群心血管病危險因素較多，是心血管疾病高危體質(zhì)。李小燕[5]通過對300例冠心病患者體質(zhì)辨識及血脂分析，痰濕體質(zhì)者共69例，占23%，研究還發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白（LDL-L）與痰濕體質(zhì)關聯(lián)性較大。王健[6]通過對比145例偏頗體質(zhì)冠心病患者冠狀動脈狹窄程度，結(jié)果表明體質(zhì)類型與冠脈狹窄程度存在顯著聯(lián)系，其中痰濕體質(zhì)者冠脈狹窄程度相關性較大。單艷梅[7]通過對321例冠心病病人體質(zhì)辨識，證實了痰濕質(zhì)是該病好發(fā)體質(zhì)。李靜[8]對長春市1096例社區(qū)老年人群的中醫(yī)體質(zhì)辨識分析中發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)占75.18%，[HJ2.4mm]其中痰濕體質(zhì)占34.40%，而痰濕體質(zhì)者患冠心病發(fā)生概率較患其他慢病幾率高。綜上可知，體質(zhì)與發(fā)病類型存在密切關聯(lián)，痰濕體質(zhì)是冠心病好發(fā)體質(zhì)，痰濕體質(zhì)者是冠心病高發(fā)群體，從體質(zhì)論治冠心病尤為關鍵。

3?痰濕體質(zhì)與冠心病現(xiàn)代研究

3.1?痰濕體質(zhì)與內(nèi)皮功能?血管內(nèi)皮通過對血管正常收縮、通透性的調(diào)控維持血管正常功能。內(nèi)皮細胞可直接通過對血管壁壓力的監(jiān)測，通過釋放各類物質(zhì)維持血管正常壓力。炎癥刺激往往是心血管病變早期病理基礎，超敏C反應蛋白（hs-CRP）是廣泛應用于臨床心血管疾病評估炎癥標記物，國內(nèi)外多項研究表明hs-CRP是冠心病長期不良危險因素[9]。韋娜[10]在其冠心病發(fā)生及病情的相關性研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者hs-CRP顯著增高，且與病情呈正相關。劉梅芳等[11]通過對比痰濕型高血壓治療前后hs-CRP水平，推測血壓下降可能與hs-CRP降低有關。NO是血管內(nèi)皮細胞分泌的主要血管松弛因子，能夠有效調(diào)節(jié)血管張力、細胞收縮性、血小板聚集、成纖細胞增殖等，研究表明早期冠狀動脈粥樣硬化可能由NO因子降低所致，是冠心病重要發(fā)病機制之一[12]。研究表明[13]痰濕體質(zhì)者NO水平較平和體質(zhì)者顯著降低，更容易發(fā)生內(nèi)皮功能障礙。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是維持細胞內(nèi)皮細胞存活的主要因子，是評估冠心病的重要指標。而高血壓又是冠心病高危發(fā)病因素，路志術等[14]研究表明通過治療能夠顯著較低痰濕體質(zhì)型高血壓患者體內(nèi)血管內(nèi)皮因子水平，改善血壓進一步保護血管，降低冠心病患病率。

3.2?痰濕體質(zhì)與代謝綜合征?人體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)代謝紊亂的病理狀態(tài)，共同構成復雜的代謝紊亂癥候群，稱之為代謝綜合征（MS），它不僅僅是心腦血管疾病危險因素，也是預防相關疾病的關鍵所在。臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，MS病人心腦血管發(fā)病危險較非MS病人明顯增加[15-16]。梁雪等[17]通過對730例痰濕體質(zhì)者血脂、血糖、血壓等數(shù)據(jù)分析認為，痰濕體質(zhì)者更易發(fā)生代謝綜合征。MS患者是高同型半胱氨酸血癥高發(fā)人群，大量研究表明高同型半胱氨酸血癥是冠心病獨立危險因素，痰濕體質(zhì)者更容易引起同型半胱氨酸增高[18]。國外研究表明通過對痰濕患者飲食、生活習慣等規(guī)范管理能夠有效改降低者血壓、血糖、血脂等指標，顯著改善體內(nèi)代謝紊亂狀態(tài)，糾正偏頗體質(zhì)，而高血壓病、高血脂癥、糖尿病作為獨立疾病又是冠心病高危發(fā)病因素，更加表明早期干預糾正偏頗體質(zhì)更加重要[19-21]。

4?從痰濕體質(zhì)論治冠心病

4.1?體質(zhì)論治理論基礎?體質(zhì)學說是中醫(yī)特色理論之一，是指機體先天以及后天雙重影響下，逐漸在形態(tài)、生理、心理、病理等出現(xiàn)的、相對平穩(wěn)的情況，是疾病出現(xiàn)的根本原因[22]。痰濕體質(zhì)是指機體臟腑功能失調(diào)，氣血津液運化和精微運行輸布失調(diào)，水濕凝聚，聚濕成痰，逐漸形成以黏滯重濁為主的偏頗體質(zhì)。中醫(yī)“體質(zhì)土壤學說”認為體質(zhì)是發(fā)病基礎，體質(zhì)差異決定患病類型。國醫(yī)大師王琦教授[23]的“體病相關論”同樣認為，體質(zhì)差異決定個體對某些疾病具有易感性、傾向性，且體質(zhì)與疾病的預后、轉(zhuǎn)歸密切相關，正如《傷寒雜病論》所言：“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，素有熱者，多變陽盛陰虛之疾”。 “體質(zhì)可調(diào)論”提到，體質(zhì)與疾病有內(nèi)在聯(lián)系，相關研究表明胸痹、消渴、中風等是痰濕體質(zhì)者好發(fā)疾病。冠心病一級預防是指在未發(fā)病之前，對冠心病的危險因素血壓、血脂、血糖等進行調(diào)控，達到預防冠脈粥樣硬化。中醫(yī)治病講究“未病先防、既病防傳”的理念，由于偏頗體質(zhì)與致病因素存在同氣相求的內(nèi)在聯(lián)系，所以治療上應當更加注重對偏頗體質(zhì)的調(diào)理[24]。體質(zhì)的可調(diào)性能在“未病先防”中發(fā)揮重要作用，現(xiàn)代多項研究表明通過體質(zhì)干預調(diào)理，能夠顯著改善疾病預后及優(yōu)化治療方案。李鶴等[25]通過100例前期門診痰濕體質(zhì)高血壓患者進行體質(zhì)調(diào)理，經(jīng)過治療發(fā)現(xiàn)體質(zhì)調(diào)理組在降低總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;在降低ET升高NO方面優(yōu)于對照組（P<0.05）;在改善頸動脈內(nèi)膜中層厚度方面優(yōu)于對照組（P<0.05）。王立然[26]通過對126例痰濕體質(zhì)冠心病患者體質(zhì)生活、飲食、運動等干預后發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)調(diào)理組痰濕指數(shù)、血壓指標、血脂水平、體脂指數(shù)改善明顯，顯著優(yōu)于對照組。同樣王琦教授[27]對32例單純痰濕體質(zhì)者，以“痰濕調(diào)體方”干預8周后通過對比干預前后體重、腰圍、體重指數(shù)（BMI）、血糖、血脂等生化指標發(fā)現(xiàn)痰濕調(diào)體方能夠顯著痰濕體質(zhì)評分，有效改善體質(zhì)偏頗程度和臨床指標。

4.2?化痰逐飲，通陽散結(jié)是關鍵?《金匱要略》首次提出“陽微陰弦”乃胸痹病機，陽微指上焦陽氣衰微，心雖處上焦，但筆者認為陽微不單指心陽虧虛，心陽充盛有賴于先天腎陽、后天脾陽濡陽，故認為陽微乃心、脾、腎三藏陽氣虧虛。陰弦乃下焦陰寒內(nèi)盛，“陰弦”并非獨指下焦寒邪，正如“陽微”多指脾陽、腎陽虧虛，陽虛易致水濕不化，故筆者認為痰濁、水濕、瘀血之邪亦屬“陰弦”之類。故胸痹病機“陽微陰弦”可概括為心、脾、腎等臟陽氣虧虛，寒邪內(nèi)盛胸陽不振及水濕津液不化，痰濁、血瘀等邪痹阻心脈所致?！督饏T要略》言：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”，首創(chuàng)瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹。方中瓜蔞寬胸化痰利氣，薤白化味辛、性溫，常用于治療寒痰濕濁閉阻心脈，陽氣宣通不暢所致胸痹。半夏辛散消痞，加強薤白痰散結(jié)之功。三藥配伍共奏化痰逐飲，通陽散結(jié)之功效。

4.2.1?化痰散結(jié)佐以行氣健脾?《存存齋醫(yī)話稿》指出：“痰屬濕，為津液所化”，痰為濕邪，津液運行不暢可聚濕成痰，痰濕痹阻胸陽可發(fā)為胸痹，故治療痰飲之胸痹不能單用化痰之品，需佐以行氣健脾之藥，祛濕乃化痰之根本?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”《醫(yī)理真?zhèn)鳌分幸灿涊d：“痰飲者，水濕之別名也。脾無濕不生痰?！逼⒅鬟\化水濕，脾氣虧虛，水濕不化，聚濕成痰，脾為生痰之器，結(jié)合歷代醫(yī)家所言，祛濕關鍵在于健脾。痰濕易困阻氣機，故健脾同時需加行氣之藥。王琦教授[28]據(jù)此并以體質(zhì)可調(diào)論為指導，自創(chuàng)痰濕調(diào)體方健脾祛濕，行氣化痰，兼以活血之功，并通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)該方可顯著降低血脂水平，降低血液黏度，改善血液循環(huán)，有效緩解癥狀及預防冠心病的發(fā)生。

4.2.2?化痰佐以活血?《醫(yī)宗必讀》指出：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”濕聚成痰，痰郁久成瘀，健脾祛濕化痰佐以活血之藥。歷代醫(yī)家辨證論治痰濕型胸痹時，多加活血之藥。仲景言若胸痛較重，并出現(xiàn)短息氣不足，可加白酒半升，創(chuàng)瓜蔞薤白白酒方，在化痰散結(jié)的同時佐以白酒活血通絡，用于治療痰飲較重痰瘀痹阻心脈之重癥?！读x四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》中也指出：“胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間?！碧禎裥托乇约嫜稣吲R床一般多見胸部刺痛，夜間胸悶胸痛加重，舌暗紫等癥。現(xiàn)代醫(yī)家張道香[29]自創(chuàng)心痛舒湯，該方由瓜蔞薤白半夏湯加用陳皮、茯苓健脾祛濕，丹參、田七、水蛭活血化瘀，紅參、黃芪大補元氣及竹茹、麥冬等安神之藥等組成，諸藥共用健脾祛濕，化痰逐飲，活血化瘀。并用該方對200例痰濕體質(zhì)冠心病患者進行干預，研究發(fā)現(xiàn)干預組中醫(yī)證候積分、心絞痛發(fā)作程度、持續(xù)時間較對照組明顯減少，觀察組的心絞痛復發(fā)率、再住院率、心血管事件發(fā)生程度都明顯小于對照組（P<0.05）。

4.2.3?健脾兼以溫腎?明代醫(yī)家王綸言：“痰之本，水也，原于腎;痰之動，濕也，主于脾?！?水聚成濕，濕聚成痰，化痰需重視祛濕，祛濕關鍵在于行水。腎為主水之臟，脾主運化水濕，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虧虛，火不暖土，可致脾陽不足水濕運化失調(diào)，水飲之邪責之脾腎，故治療痰濕型胸痹健脾祛濕化痰的同時需佐以溫腎?！督饏T要略》言：“病痰飲者，當以溫藥和之”，筆者認為此處應分開理解，“病痰飲者”說明感受的為痰濕之邪，痰濕又屬陰邪，易困遏陽氣，飲遇寒則凝，寒邪痹阻胸陽可發(fā)為胸痹?！爱斠詼厮幒椭保詼刂?，能補脾腎之陽，飲得溫則行，獨創(chuàng)苓桂術甘湯健脾祛濕，溫陽利水。臨床痰濕型胸痹若兼見四肢不溫，咳痰清稀，舌淡苔白，脈細等癥，需在健脾化痰逐飲基礎上加用溫腎之品，現(xiàn)多用苓甘五味姜辛湯合腎氣丸加減治療。

5?小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活的飛速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，人們飲食生活亦多傾向肥甘厚味之品，痰濕體質(zhì)者日益增多，痰濕體質(zhì)者存在不同程度的血管內(nèi)皮功能紊亂及代謝功能障礙，是冠心病高危人群，痰濕體質(zhì)是冠心病高危體質(zhì)。臨床上冠心病辨證論治過程復雜，甚則出現(xiàn)難以辨證的情況，而體質(zhì)辨證不失為好的出破口，因此化痰逐飲，通陽散結(jié)是目前治療痰濕體質(zhì)型冠心病的主要方法。但本文只從健脾祛濕、活血化瘀、溫補腎陽等方面進行了簡單論述，而在臨床實中不止如此，需根據(jù)實際辨證論治。另外中醫(yī)體質(zhì)學說講究整體觀念及辨證論治，體質(zhì)辨證論治為未病先防，既病防傳提供了方法，筆者只從冠心病體質(zhì)辨證論治進行了簡單論述，我們應該不斷豐富體質(zhì)辨證學說，進一步擴大辨病范圍，豐富和完善理論體系，以便更好地服務于臨床實踐。

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（收稿日期：2020-07-06）