劉繼群

[摘要] 目的 探討影響妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）患者不良妊娠結局的危險因素。方法 選取2017年1月—2018年12月在龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院產科規(guī)范產前檢查并分娩的200 例妊娠期糖尿病孕婦作為研究組，根據(jù)是否發(fā)生不良妊娠結局，將這200例GDM患者分為無不良妊娠結局組106例（53%）及有不良妊娠結局組94例（47%），分析這些孕婦的年齡、孕前體質量指數(shù)（BMI）、孕期增重、口服葡萄糖耐量值（OGTT）、OGTT時間-血糖曲線下面積、糖化血紅蛋白等臨床指標。結果 不良妊娠結局組中年齡≥35歲、BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）的比例均高于無不良妊娠結局組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。OGTT中3個時間點血糖值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但不良妊娠結局組血糖水平明顯升高;Logistic二元分析法孕前BMI≥28 kg/m2（OR=7.583， 95%CI=1.198～48.004），AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354，95%CI=1.226～9.177） 是妊娠期糖尿病孕婦孕期發(fā)生不良妊娠結局的危險因素。結論 AUC≥13 mmol/（L·H）及孕前BMI≥28 kg/m2是GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結局的危險因素。臨床工作中，應及早進行臨床干預，分層次管理，降低不良妊娠結局的發(fā)生率。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿病;妊娠結局;口服葡萄糖耐量試驗;曲線下面積

[中圖分類號] R587.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2020）11（a）-0009-03

[Abstract] Objective To explore the risk factors that affect the adverse pregnancy outcome of patients with gestational diabetes mellitus （gestational diabetes mellitus， GDM）. Methods A tatal of 200 cases of pregnant women with gestational diabetes mellitus who received standard prenatal examination and delivered in the second people's hospital of Longgang district from January 2017 to December 2018 were selected as the study group.According to whether adverse pregnancy outcomes， the 200 GDM patients were divided into 106（53%） patients without adverse pregnancy outcomes and 94（47%） patients with adverse pregnancy outcomes. The clinical indicators， including age， pre-pregnancy body mass index（BMI）， gestational weight gain， oral glucose tolerance test （OGTT）， area under the curve（AUC） of OGTT and glycosylated hemoglobin. Results The age ≥35 years old， BMI ≥28 kg/m2， gestational weight gain ≥16 kg， HbA1c≥5.6%， AUC≥13 mmol/（L·h） in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the non-adverse pregnancy outcome group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in blood glucose among the 3 time points of OGTT （P>0.05）， but the blood glucose level in the group with adverse pregnancy outcome was significantly higher; BMI≥28 kg/m2（OR=7.583， 95%CI=1.198-48.004）， AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354， 95%CI=1.226-9.177） were the risk factors of adverse pregnancy outcome in the group with gestational diabetes mellitus. Conclusion ?AUC≥13 mmol/（L·h） and pre-pregnancy BMI≥28 kg/m2 are risk factors for adverse pregnancy outcome in GDM patients. In clinical work， early clinical intervention and management should be carried out to reduce the incidence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Pregnant outcome; Oral glucose tolerance test; Area under the curve

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）患病率在全球范圍內尤其是發(fā)展中國家逐年上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2013 頒布的《妊娠期高血糖診斷與分類標準》，我國的發(fā)病率為 17.5%[1]。GDM屬于高危妊娠，嚴重影響胎兒、新生兒及孕婦的健康，還可導致孕婦及子代遠期患2型糖尿病、肥胖、高血壓、代謝綜合征及心血管疾病的風險增加[2]。近年來，英國Barker教授在1995年提出的“成人代謝性疾病起源于胎兒”的假說被越來越多的研究者證實，因此，了解妊娠期間影響GDM發(fā)生的危險因素，對于降低GDM的發(fā)生率和預防、控制GDM所帶來的結局具有重要意義。該文對2017年1月—2018年12月收治的GDM孕婦200例進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取在龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院產科規(guī)范產前檢查并分娩的200例GDM孕婦作為研究對象，所選孕婦均自愿簽署知情同意書且通過該院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：單胎、孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）試驗。排除標準：孕前空腹血糖超過6.1 mmoL/L，孕期有心、肝、肺、腎等重要器官疾病，良性腫瘤，小于28周分娩及多胎等不納入該研究。妊娠期糖尿病診斷標準：75 g OGTT服糖前（空腹）及服糖后1 h、2 h的血糖值應分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述標準，即診斷為 GDM。確診糖尿病后，給予飲食及運動建議，定期檢查，對血糖控制不佳者予胰島素治療。根據(jù)是否發(fā)生不良妊娠結局，將這200例GDM患者分為無不良妊娠結局組106例（53%）及有不良妊娠結局組94例（47%），其中不良妊娠結局組基于高血糖和不良妊娠結局研究結果，以初次剖宮產、早產、妊娠期高血壓疾病、大于胎齡兒、產傷、新生兒低血糖為依據(jù)。

1.2 ?方法

①回顧性分析患者臨床資料，匯總年齡、孕前體質量指數(shù)（BMI）、孕期增重、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果、OGTT時間-血糖曲線下面積、糖化血紅蛋白（HbA1c）等臨床指標，比較上述資料，對差異有統(tǒng)計學意義的變量。再進行Logistic二元分析法;②OGTT時間-血糖曲線下面積（area under the curve，AUC）：以微積分原理計算OGTT中3個時間點血糖值對應的AUC，根據(jù)近似梯形面積公式計算，即梯形面積=（上底+下底）×高/2，AUC約等于兩個梯形面積相加，即（空腹血糖/2+餐后1 h血糖/2）×1 h+（餐后1 h血糖/2+餐后2 h血糖/2）×1 h，合并后AUC=空腹血糖/2+餐后1 h血糖+餐后2 h血糖/2。該研究隨機選取了同期在該院行OGTT的200例糖代謝正常的孕婦，計算AUC平均值為12.94 mmol/（L·h），取13 mmol/（L·h）作為該研究的界值。

1.3 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較應用χ2檢驗，采用Logistic二元回歸分析法對影響GDM孕婦不良妊娠結局的因素進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?不良妊娠結局的相關因素分析

不良妊娠結局組中年齡≥35歲、BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）的比例均高于無不良妊娠結局組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。OGTT中3個時間點血糖值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但不良妊娠結局組血糖水平明顯升高，見表1。

2.2 ?不良妊娠結局的二元Logistic回歸分析

以是否不良結局為因變量，孕婦年齡≥35歲、孕前BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）為協(xié)變量進行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)孕前BMI≥28 kg/m2（OR=7.583，95%CI=1.198～48.004），AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354，95%CI=1.226～9.177）是妊娠期糖尿病孕婦孕期發(fā)生不良妊娠結局的危險因素，見表2。

3 ?討論

妊娠是一種生理性胰島素抵抗狀態(tài)，而GDM孕婦在代謝上表現(xiàn)為“慢性胰島素抵抗”與妊娠晚期“生理性胰島素抵抗”的疊加[3]。妊娠期糖尿病患者的糖代謝情況表現(xiàn)為葡萄糖需求量不斷地增加，但是由于胰島素抵抗情況的存在，泌乳素、胎盤催乳素等激素水平明顯地升高，致使機體出現(xiàn)糖耐量異常表現(xiàn)。研究認為[4]OGTT異常值的個數(shù)也是影響妊娠結局的主要因素。而AUC來源于時間-血糖曲線，反映的是OGTT中3個時間點血糖的幾何平均值，相比于各點血糖，更能體現(xiàn)血糖水平的變化趨勢和時間累積效應[5]。國內研究[6-7]發(fā)現(xiàn)GDM孕婦OGTT時間-血糖曲線下AUC≥16.8 mmol（L·h）時早產、巨大發(fā)病率明顯增加，建議應當根據(jù)孕婦OGTT-時間血糖曲線的不同分層管理。劉石萍等[8]認為OGTT時間一血糖曲線下面積是不良妊娠結局的獨立危險因素，AUC<13 mmol（L·h）是單純空腹血糖升高的GDM患者發(fā)生不良妊娠結局的保護因素。2019年有學者研究[9]認為無論孕婦是否有糖尿病，AUC較高的孕婦發(fā)生不良妊娠結局的風險均較高，在AUC值相似的患者中，接受有效干預和管理的GDM患者與非GDM患者妊娠結局相似。臨床上應針對 AUC≥14.20 mmol（L·h）的患者應該進行積極的管理。該研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結局組OGTT時間一血糖曲線的AUC≥13 mmol（L·h）者所占比例明顯高于無不良妊娠結局組，為無不良妊娠結局組的3.354倍（1.226～9.177）。而在OGTT 3個時間點血糖方面，雖不良妊娠結局組明顯高于無不良妊娠結局組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），原因可能有以下兩點：血糖水平高，病情重的GDM患者早期可以獲得積極干預后妊娠結局有所改善;該研究樣本例數(shù)小。

OGTT各時點異常值多的GDM孕婦，通常孕前已超重或肥胖，特別是孕期BMI>24.9 kg/m2的孕婦，其胰島素敏感性下降，同時妊娠期生理性胰島素抵抗增加，造成糖耐量受損更明顯，血糖控制難度更大，各種產科風險更高，病情更嚴重[10]。李精華等[11]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、巨大兒、剖宮產的發(fā)生率與妊娠前BMI有關，妊娠前肥胖組孕婦的妊娠期高血壓疾病、巨大兒、早產的發(fā)生率是體質量正常組的3.93、2.53、3.28倍。該研究孕前BMI≥28 kg/m2的孕婦不良妊娠結局的風險明顯升高，因此，建議針對妊娠前超重或肥胖的婦女，加強宣傳教育，建立健康的生活方式，加強妊娠前的營養(yǎng)評價和管理，指導其在妊娠前將BMI控制到正常范圍。

綜上所述，AUC≥13 mmol/（L·h）及孕前BMI≥28 kg/m2是GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結局的危險因素，提示對于AUC較大及BMI偏重的孕婦盡管血糖控制在標準水平也不能忽視不良妊娠結局的發(fā)生風險，應及早進行臨床干預，分層次管理，降低不良妊娠結局的發(fā)生率，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

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（收稿日期：2020-08-11）