張城

[摘要] 目的 比較不同糖化血紅蛋白（HbA1c）水平糖尿病合并醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者病原菌分布的差異，探討耐碳青霉烯革蘭陰性菌（CR-GNB）發(fā)生的危險因素。方法 回顧性分析該院2016年1月—2018年12月收治的418例糖尿病合并HAP患者的臨床資料，根據(jù)血糖控制水平，分為A組（ HbA1c≥7%）和B組（ HbA1c<7%），比較兩組患者病原菌分布的差異，分析CR-GNB發(fā)生的危險因素。結果A組213例，B組205例。A組有創(chuàng)機械通氣率（17.37% vs 10.24%，P=0.035）及ICU入住率（22.07% vs 13.66%，P=0.025）高于B組，A組耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）檢出率高于B組。多因素分析表明，碳青霉烯類抗菌藥物使用（OR=3.813，95%CI=1.584～9.180）、有創(chuàng)機械通氣（OR=6.538，95%CI=1.135～37.656）是糖尿病合并HAP患者CR-GNB發(fā)生的獨立危險因素。結論 血糖控制不佳的糖尿病合并HAP患者，更易發(fā)生CRAB、MRSA感染;糖尿病合并HAP患者CR-GNB的發(fā)生與碳青霉烯類抗菌藥物使用、有創(chuàng)機械通氣有關。

[關鍵詞] 糖尿病;醫(yī)院獲得性肺炎;病原菌;危險因素

[中圖分類號] R59 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2020）11（a）-0012-03

[Abstract] Objective To compare the distribution of pathogenic bacteria with different HbA1c levels in diabetic complicated with HAP patients，Exploring the risk factors of CR-GNB. Methods The clinical data of 418 patients with HAP admitted to the hospital in January 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed，it was divided into group A （HbA1c≥7%） and group B （HbA1c <7%），comparethe difference of pathogen distribution，analyze the risk factors for CR-GNB. Results There were 213 patients in group A and 205 patients in group B. The number of invasive ventilation rate（17.37% vs 10.24%，P=0.035） and ICU occupancy rate（22.07% vs 13.66%，P=0.025） in group A were higher than those in group B. The detection rates of CRAB and MRSA ingroup A were higher than those in group B. Multivariate Logistic regression analysis showed that the use of carbapenems antibiotics（OR=3.813，95%CI=1.584-9.180） and invasive ventilation（OR=6.538，95%CI=1.135-37.656） were independent risk factors for the occurrence of CR-GNB. Conclusions Patients with diabetes mellitus complicated with HAP with poor blood glucose control， are more likely to be infected ?with CRAB and MRSA.The occurrence of CR-GNB in diabetic patients with HAP was related to the use of carbapenems and invasive ventilation.

[Key words] Diabetes; HAP; pathogenic bacteria; risk factors

中國成人糖尿病患病率呈逐年攀升趨勢，2013年成人糖尿病患病率達到了10.7%[1]，合并感染是糖尿病患者死亡的重要原因之一。醫(yī)院獲得性感染（HAP）在糖尿病患者中發(fā)生率為30%，而其他患者僅為13%[2]，其中HAP占比最高。耐碳青霉烯革蘭陰性菌（CR-GNB）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)已成為全球的公共衛(wèi)生問題[3]，糖尿病患者由于基礎合并癥多、免疫功能受損，往往容易發(fā)生耐藥菌感染[4]。HbA1c能夠反應受檢者近10～12周內(nèi)平均血糖水平，數(shù)值越高說明血糖控制越差。不同水平的HbA1c可能導致糖尿病合并感染患者出現(xiàn)不同的病原菌分布，這種病原菌分布的差異性在糖尿病足、糖尿病合并頜面部筋膜間隙感染得到證實[5-6]，但是在糖尿病合并HAP患者是否存在差異鮮有報道。該研究比較該院近3年（2016年1月—2018年12月）收治的418例不同HbA1c水平糖尿病合并HAP患者病原菌分布差異，探討CR-GNB發(fā)生的危險因素，為臨床診療提供數(shù)據(jù)支持。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取該院住院并確診的2型糖尿病合并HAP患者418例，男253例，女165例，平均年齡（72.72±13.12）歲。根據(jù)HbA1c水平，分為A組（ HbA1c≥7%）和B組（ HbA1c<7%）。該研究所選病例通過醫(yī)院倫理委員會批準，并得到患者或家屬知情同意。

1.2 ?納入與排除標準

所有患者均符合2005年美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）/美國胸科協(xié)會（ATS）指南制定的HAP診斷標準。糖尿病患者契合世界衛(wèi)生組織1999年制定的2型糖尿病診斷標準。排除標準：年齡<18歲;惡性腫瘤;嚴重免疫缺陷疾病;長期服用激素和（或）免疫抑制藥物;嚴重創(chuàng)傷;Ⅰ型糖尿病;繼發(fā)性糖尿病。

1.3 ?方法

1.3.1 資料收集 ?采集臨床資料，包括：性別、年齡、住院時間、入住ICU、有創(chuàng)機械通氣、入院時血清白蛋白、血紅蛋白及HbA1c等。

1.3.2 病原體鑒定及藥敏試驗 ?痰標本的培養(yǎng)符合第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，抗菌藥物的藥敏遵守臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的抗菌藥物藥敏試驗執(zhí)行標準。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，使用t檢驗，不符合正態(tài)分布時，以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，使用秩和檢驗;計數(shù)資料使用χ2或Fisher確切概率法檢驗，以[n（%）]表示;使用二元Logistic回歸進行危險因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組臨床特征

A組患者213例，B組患者205例。A組有創(chuàng)通氣率和ICU入住率明顯高于B組（P<0.05）。兩組年齡、性別、住院時間、病死率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?兩組痰標本病原菌構成

A組檢出病原菌262株，B組檢出病原菌160株。兩組均以肺炎克雷伯菌為最主要細菌，其次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。各病原菌構成比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 ?兩組CR-GNB、MRSA檢出情況比較

兩組4種常見CR-GNB、MRSA檢出率中CRAB檢出率（60.00% vs 23.53%，χ2=5.797，P=0.016），MRSA檢出率（54.55% vs 23.81%，χ2=4.958，P=0.026）。見表3、表4。

2.4 ?碳青霉烯類抗菌藥物耐藥危險因素分析

共有134例患者檢出4種常見革蘭陰性菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌），其中41例為CR-GNB。多因素分析顯示碳青霉烯類抗菌藥物使用（OR=3.813）、有創(chuàng)通氣（OR=6.538）是CR-GNB發(fā)生的獨立危險因素。見表5、表6。

3 ?討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2016年4月7日發(fā)布的一個警告，中國約有1.1億名糖尿病患者，給社會帶來沉重的疾病負擔。HbA1c在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，糖尿病患者的HbA1c應低于7%[7]，從而減少微血管并發(fā)癥和大血管疾病。該研究顯示HbA1c≥7%的患者比HbA1c<7%的患者有創(chuàng)通氣及ICU入住率更高。高血糖會導致肺功能受損、肺微血管病變、免疫功能下降[8]，因此，血糖控制不佳的患者發(fā)生HAP時病情往往更重，需要更多的有創(chuàng)通氣和入住ICU。同時，該研究發(fā)現(xiàn)HbA1c高的患者病死率更高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與納入樣本量偏小有關。

糖尿病患者并發(fā)感染時，不同的HbA1c水平可能導致病原菌分布不同，Jang等[6]在研究糖尿病合并頜面部筋膜間隙感染時發(fā)現(xiàn)，HbA1c<7%時培養(yǎng)的微生物最多的是草綠色鏈球菌（33.3%），其次是表皮葡萄球菌（12.5%），HbA1c≥7%時最多的是肺炎克雷伯菌（34.3%），其次是鏈球菌（17.2%），但是這種差異性在該研究中未被發(fā)現(xiàn)。進一步對細菌耐藥性分析，發(fā)現(xiàn)HbA1c高的患者容易并發(fā)CRAB、MRSA感染。既往研究表明[9-10]，有創(chuàng)機械通氣、入住ICU的肺炎患者MRSA、CRAB感染率顯著升高 ，該研究中，HbA1c高的患者有創(chuàng)通氣及ICU入住率更高，導致HbA1c≥7%組、MRSA檢出率高于HbA1c<7%組（P<0.05）。高血糖改變了細菌在生物膜形成中的代謝活性，增強生物膜形成的潛在機制[11]，而生物膜是多重耐藥菌重要來源，可能是血糖控制不佳的患者容易發(fā)生耐藥菌機制之一。上海瑞金醫(yī)院一項針對365例金黃色葡萄球菌肺炎患者研究亦顯示，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易感染MRSA（65.3% vs 56.1%），而且隨著HbA1c水平升高，MRSA發(fā)生率逐漸升高[12]。

碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外排泵的過度表達、青霉素結合蛋白改變、外膜孔蛋白的缺失均可導致碳青霉烯耐藥菌發(fā)生，研究還表明[13]碳青霉烯使用量（DDD）與CR-GNB發(fā)生正相關。有創(chuàng)通氣改變了正常的呼吸生理機制，鼻咽部等部位定植菌會隨著氣管插管進入下呼吸道發(fā)生肺部感染。氣管插管機械性損傷、過濾及濕潤不充分的氣體進入下呼吸道會破壞肺組織的屏障，引起局部防御功能下降。長時間機械通氣的患者，氣管插管部位可形成難以根除的微生物被膜，生物膜中經(jīng)常定植多重耐藥的微生物，成為肺部感染的持續(xù)性細菌來源[14]。有創(chuàng)機械通氣及使用碳青霉烯類藥物治療的多為危重患者，生理內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能下降，與以上因素共同作用容易造成耐藥菌發(fā)生。該研究顯示，碳青霉烯類抗菌藥物使用、有創(chuàng)通氣是糖尿病患者CR-GNB發(fā)生的獨立危險因素，與相關研究一致[15]。

綜上所述，血糖控制不良的糖尿病合并HAP患者，入住ICU及有創(chuàng)通氣率更高，具有更高的細菌耐藥性。碳青霉烯類抗菌藥物使用、有創(chuàng)機械通氣與糖尿病合并HAP患者的CR-GNB發(fā)生獨立相關。

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（收稿日期：2020-08-11）