王欣 金華

【摘要】慢性腎臟病ckd患者最常見的并發(fā)癥之一就是高鉀血癥。高血鉀也是患者死亡的重要原因之一。極其嚴(yán)重的高鉀血癥可增加患者發(fā)生心率失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。充分的血液透析則可以治療高鉀血癥的患者。

【關(guān)鍵詞】高鉀血癥;血液透析;慢性腎臟病

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.30..02

患者，男，60歲，高血壓病史9年余，血壓最高達(dá)170/110 mmHg，自行口服硝苯地平緩釋片，1次1片，1天1次，血壓控制尚可。2型糖尿病病史8年余，長(zhǎng)期皮下注射門冬短效胰島素，早中晚各16單位，加之睡前長(zhǎng)效胰島素10單位皮下注射，血糖控制尚可。冠心病病史6年，自行口服呋塞米等藥物治療。丙型肝炎肝硬化病史6年，慢性腎臟病病史7個(gè)月，間斷口服護(hù)腎藥物，未行系統(tǒng)治療，未定期復(fù)查?；颊咭蚍αΓ闹槟?天為主述入院?；颊咴谌朐?天前因肝硬化腹水口服呋塞米、螺內(nèi)酯、氯化鉀緩釋片后出現(xiàn)乏力，當(dāng)時(shí)未在意，后患者又進(jìn)食香菇食物，飯后患者出現(xiàn)四肢麻木，發(fā)抖，精神萎靡，呼吸緩慢，癥狀加重，遂到醫(yī)院就診。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏38次/分，呼吸18次/分，血壓134/82 mmHg，心率38次/分，行心電圖提示高鉀血癥，竇性心動(dòng)過緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶68 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80 U/L，鉀離子7.5 mmol/L，磷2.43 mmol/L，血尿素氮25.17 mmol/L，肌酐904 umol/L，尿酸510.4 mmol/L，與患者及家屬詳細(xì)溝通后立即轉(zhuǎn)入血液透析室進(jìn)一步行血透治療。經(jīng)過40分鐘的透析治療后，患者神智清，呼吸恢復(fù)正常，心率75～80次/分，血氧飽和度96%，3小時(shí)結(jié)束，透析后復(fù)查患者血鉀濃度降至4.9 mmol/L。經(jīng)過充分的血液透析治療后，患者精神狀態(tài)良好。

腎臟作為身體重要的代謝、過濾器官，有調(diào)節(jié)水、酸堿、電解質(zhì)平衡的作用。其中腎功能的好壞，會(huì)直接影響調(diào)節(jié)作用的發(fā)揮，也會(huì)影響相應(yīng)的指標(biāo)的穩(wěn)定。血鉀升高就是其中一項(xiàng)指標(biāo)。高鉀血癥是臨床工作中常見的電解質(zhì)紊亂之一，更是眾多腎功能衰竭患者常見的致命并發(fā)癥之一。正常人體中的血鉀水平處于一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化之中，一般為3.5～5.5mmol/L，如果血鉀>5.5 mmol/L即為高鉀血癥。[1]當(dāng)腎小球?yàn)V過率從每分鐘60 mL/min下降到20 ml/min時(shí)，高鉀血癥的發(fā)生率可增加40%[2]。造成高鉀血癥的主要原因有以下幾個(gè)方面：（1）腎臟排鉀減少，長(zhǎng)期應(yīng)用保鉀利尿劑，急慢性腎衰竭。（2）攝取過多的鉀，長(zhǎng)期過量服用含鉀的藥物及食物。比如蕓豆，紫菜，蘑菇等。輸入大量的庫(kù)存血。（3）代謝性酸中毒，當(dāng)人體內(nèi)ph呈過度酸性時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子會(huì)被氫離子置換出來，原本在細(xì)胞內(nèi)的大量的鉀離子聚集在細(xì)胞外，導(dǎo)致了高鉀血癥。（4）其他原因，比如感染或者創(chuàng)傷，這些會(huì)加快體內(nèi)細(xì)胞組織的分解，在一定程度上可能會(huì)造成血鉀升高。還有一部分原因是因?yàn)橥肝霾怀浞?，有些身處農(nóng)村的患者會(huì)因?yàn)榘嘿F的透析價(jià)格不能及時(shí)采取透析，可能一周透析一次或者兩次，喪失的腎功能加上透析如此不完全，引起了高鉀血癥。因?yàn)楦哜浹Y住院的透析患者大于50%是因?yàn)橥肝霾怀浞忠约安话磿r(shí)進(jìn)行透析[3]。高鉀血癥患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)是高鉀血癥最容易侵犯的兩大主要系統(tǒng)，是否嚴(yán)重也需要觀察血鉀升高的程度以及有無合并其它并發(fā)癥。心肌會(huì)因?yàn)檠浉叨芤种疲瑥亩绊懶呐K的傳導(dǎo)，所以易發(fā)生心律失常。心電圖常有特征性改變，典型的表現(xiàn)為T波高尖。輕度的高鉀血癥表現(xiàn)為t波高尖，中度的高鉀血癥可表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)，而重癥的高鉀血癥會(huì)表現(xiàn)為心室顫動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)突然發(fā)生心跳驟停致死[4]。在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)方面，早期常有四肢及口周感覺麻木、疲乏、肌肉酸痛、皮膚蒼白濕冷，腱反射消失，肌肉無力，經(jīng)常是腿部先開始出現(xiàn)無力的癥狀。急性患者應(yīng)該及時(shí)采取措施積極搶救?？刹扇∫韵麓胧海?）首先停止鉀的攝入，停止一切經(jīng)口或者靜脈的含鉀的藥物和食物，停止輸庫(kù)存血。（2）使用藥物排鉀，臨床上常見的就是利尿藥物，可以把血液中多余的鉀離子從身體中排泄出去。（3）鈣劑，鈣離子可以把心肌細(xì)胞膜靜息電位和閾電位之間的差值拉大，平穩(wěn)心肌細(xì)胞的穩(wěn)定性，鉀離子對(duì)心肌的毒性作用會(huì)因此減弱。在臨床中緊急措施就是立即靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣10～20 mL。根據(jù)病情一到兩分鐘可再靜注一次。（4）葡萄糖加胰島素，因?yàn)槠咸烟窃诖x的過程中可以把細(xì)胞外的鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，由此達(dá)到降血鉀的目的，所以在臨床上一般采取10%的葡萄糖注射液500 mL加入10單位的胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般20～30分鐘有效果。在輸注過程中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血鉀和血糖的變化，防止患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。（5）碳酸氫鈉，碳酸氫鈉作為治療高鉀血癥的一種方法，在臨床中已應(yīng)用多年。高鉀血癥經(jīng)常合并酸中毒，而碳酸氫鈉呈堿性溶液，可以用來糾正酸中毒，進(jìn)而糾正高血鉀。另一方面，碳酸氫鈉可以擴(kuò)充血容量暫時(shí)減少血液中鉀離子的濃度。（6）透析，尿毒癥患者出現(xiàn)高鉀血癥最為直接、有效的方案就是血液透析。血鉀>6.5 mmol/L為腎透析的指征。血液透析通過彌散、超濾、吸附和對(duì)流的原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)多余的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境接近于正常人，從而達(dá)到治療目的。腎衰竭的患者腎臟功能已經(jīng)無法工作，出現(xiàn)無尿的表現(xiàn)時(shí)，鉀就無法排泄出去，導(dǎo)致鉀離子在體內(nèi)的蓄積，久而久之，患者會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。因此，透析在較安全的前提下可以解除患者的危急情況。在患者的生活中應(yīng)該也要注意飲食，部分水果和蔬菜是食物中鉀的主要根源。含有添加劑的食物和不含添加劑的同類食物相比，鉀的含量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于的。因此，對(duì)于腎病患者來說，個(gè)體化和合理化的營(yíng)養(yǎng)飲食是至關(guān)重要的 必須合理搭配飲食。同時(shí)醫(yī)生應(yīng)該給予腎病患者及時(shí)的健康教育，使患者對(duì)腎病飲食的具體方法有一個(gè)充分的認(rèn)知。

通過以上的描述可以看出高鉀血癥對(duì)患者危害的嚴(yán)重程度是足以致死的。其血鉀升高的主要原因則為攝取過多和排泄過少。在治療中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者輕重緩急選擇適合的治療方案，在眾多的方法中，透析不失為一種最有作用的方法，加之配合藥物的使用會(huì)使高鉀血癥的治愈率提高一個(gè)層次。另外，患者應(yīng)該嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，按照醫(yī)囑服用藥物，并且更應(yīng)該從飲食方面著手，充分了解腎病患者應(yīng)該和不應(yīng)該吃的食物，重在預(yù)防高鉀血癥。

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