沙治慧 曾靜

摘 ?要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是應(yīng)對(duì)我國(guó)高速老齡化發(fā)展的有效手段，對(duì)保障老年人多樣化養(yǎng)老需求意義顯著。萬(wàn)州區(qū)作為三峽庫(kù)區(qū)的核心區(qū)域，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇的影響因素及發(fā)展困境值得重視。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)州區(qū)受訪(fǎng)者普遍對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式認(rèn)識(shí)不足，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求受年齡、教育程度和經(jīng)濟(jì)來(lái)源等因素影響較大?，F(xiàn)階段萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀(guān)念、資金、護(hù)理人才及機(jī)制構(gòu)建等多方面影響，發(fā)展遇到一定阻礙。因此，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在萬(wàn)州區(qū)的發(fā)展與完善，應(yīng)從以下幾方面著手：轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀(guān)念，重視政策宣傳;以需求為導(dǎo)向，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給的多元化;推動(dòng)多樣化融資渠道建設(shè);提高專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員素質(zhì);健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式運(yùn)行的體制機(jī)制等。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老模式選擇;實(shí)現(xiàn)路徑

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1 ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? 文章編號(hào)：1009-8135（2020）06-0034-09

我國(guó)已經(jīng)邁入深度老齡化社會(huì)，截至2019年底，我國(guó)60歲及以上老年人占總?cè)丝诒壤呀?jīng)超過(guò)18%，高達(dá)2.54億人[1]。伴隨著老齡化加劇的是養(yǎng)老和醫(yī)療的巨大壓力。因疾病的不確定性、突發(fā)性及長(zhǎng)期性，老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療照料需求急劇增加，但我國(guó)養(yǎng)老和醫(yī)療長(zhǎng)期處于自成體系的狀態(tài)，沒(méi)有形成有效聯(lián)動(dòng)機(jī)制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的兼得性。黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)此高度重視，2013年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，首次正式提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”的措施。2015年衛(wèi)生計(jì)生委等9部門(mén)發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)目標(biāo)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并開(kāi)始全國(guó)范圍的試點(diǎn)工作。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委等12部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》，提出完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量和能力的重要舉措。由此可見(jiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式充實(shí)和提高了養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，調(diào)整了養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系，成為緩解老齡化壓力的重要途徑。

重慶市萬(wàn)州區(qū)依據(jù)得天獨(dú)厚的地理位置和養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展中的特殊地位，在“健康萬(wàn)州”的建設(shè)中，一直積極探索創(chuàng)新“養(yǎng)老+”模式，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。因此，重慶市萬(wàn)州區(qū)在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的進(jìn)程中，加快建立健全庫(kù)區(qū)移民養(yǎng)老保障機(jī)制，整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源，對(duì)滿(mǎn)足多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求意義重大。本研究旨在分析萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求及其影響因素，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的困境，為探索適合其發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供一定的參考依據(jù)。

一、文獻(xiàn)回顧

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指將醫(yī)療系統(tǒng)和養(yǎng)老系統(tǒng)的資源進(jìn)行雙向整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的充分融合。與傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合增加了醫(yī)療康復(fù)作用，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┘膊”O(jiān)測(cè)、預(yù)防、治療及康復(fù)保健等服務(wù)[2-3]。自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式推行以來(lái)，我國(guó)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了較為深入、全面的研究，已取得不少研究成果。我國(guó)在快速老齡化的進(jìn)程中，高齡化趨勢(shì)明顯，失能比率逐步上升，加之空巢化及失獨(dú)化的嚴(yán)峻形勢(shì)，老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求驟升[4]。同時(shí)，由于家庭結(jié)構(gòu)小型化，傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)方式已無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)代養(yǎng)老的需要[5]。而目前傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)功能不足，可能將真正需要進(jìn)入養(yǎng)老院的失能、半失能老人排除在外[6]。在這樣的人口老齡化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和老年人養(yǎng)老需求變化的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式因利于滿(mǎn)足身體不便的社區(qū)老人醫(yī)療護(hù)理及照料需求[7]，而成為解決我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題的重要選擇。從目前的研究來(lái)看，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給包括醫(yī)中加養(yǎng)、養(yǎng)中加醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)相鄰及上門(mén)服務(wù)四種方式，老年人可以根據(jù)差異化的養(yǎng)老需求，選擇適合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[8]。具體來(lái)看，就是通過(guò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方合作等三種方式進(jìn)行供給[4，6，9]。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)療系統(tǒng)中實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于盈利較高的常規(guī)治療，再加上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低的問(wèn)題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的項(xiàng)目盈利困難，對(duì)社會(huì)資本的引導(dǎo)作用不強(qiáng)[5]。同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能及時(shí)完善和跟進(jìn)，“醫(yī)養(yǎng)分離”的局面沒(méi)有得到有效改善[10]。因此，近年來(lái)，很多學(xué)者結(jié)合我國(guó)的具體實(shí)踐，在積極探索一條切實(shí)可行的發(fā)展道路，并提出如下建議：應(yīng)重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)惠政策的落實(shí)[4];充分發(fā)揮政府的“兜底”作用，建立協(xié)調(diào)完善的發(fā)展體系，并加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和政策支持[11-12];充分調(diào)動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的積極性，完善服務(wù)方式，推動(dòng)不同性質(zhì)、不同規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間醫(yī)療資源合作共享[5]。

由此可見(jiàn)，現(xiàn)有文獻(xiàn)從不同的維度對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題進(jìn)行了研究：有的對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的理論內(nèi)涵、種類(lèi)及面臨的各種問(wèn)題進(jìn)行研究;有的對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行研究;有的從某個(gè)具體個(gè)案入手，分析發(fā)展現(xiàn)狀，并提出對(duì)策建議。這些研究成果為進(jìn)一步探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)問(wèn)題奠定了基礎(chǔ)。但我們也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究都是基于定性分析得出的結(jié)論，而且缺乏大樣本量的數(shù)據(jù)資料，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中最為重要的問(wèn)題：模式選擇及影響因素的研究較少。這為本文的研究提供了必要性和切入點(diǎn)。

二、資料與方法

（一）調(diào)查對(duì)象

本研究采取概率抽樣方法，抽取了老年人活動(dòng)較為集中的3個(gè)區(qū)域進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。參與此次調(diào)查的男性98人，占總?cè)藬?shù)的45%，女性120人，占總?cè)藬?shù)的55%。問(wèn)卷樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)：在萬(wàn)州區(qū)生活時(shí)間滿(mǎn)一年及以上，有認(rèn)知能力、愿意配合完成問(wèn)卷調(diào)查的居民。

（二）研究方法

1.調(diào)查工具

本研究主要通過(guò)問(wèn)卷及非結(jié)構(gòu)型訪(fǎng)談對(duì)萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老情況開(kāi)展調(diào)查。問(wèn)卷是國(guó)內(nèi)外使用最為廣泛的調(diào)查工具，是一種在設(shè)計(jì)階段對(duì)將要研究的問(wèn)題進(jìn)行度量并收集資料的方法。通過(guò)問(wèn)卷開(kāi)展調(diào)查，研究者能夠較好控制回收結(jié)果且更具規(guī)范性。筆者在問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求設(shè)為四個(gè)選項(xiàng)，分別為“是”“否”“視情況而定”及“無(wú)所謂”，以對(duì)被調(diào)查者進(jìn)行態(tài)度測(cè)量，分析需求的影響因素。為保證調(diào)查的全面性，筆者還通過(guò)訪(fǎng)談提綱開(kāi)展非結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談，為深入了解萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展情況做進(jìn)一步補(bǔ)充。

2.調(diào)查方法

本次調(diào)查選取萬(wàn)州區(qū)老年人較為聚集的公園和廣場(chǎng)等地，采用隨機(jī)抽樣的方法，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷230份，有效回收問(wèn)卷218份，問(wèn)卷回收率達(dá)95%。在調(diào)研期間，筆者進(jìn)入萬(wàn)州區(qū)上海文華福利院及怡欣養(yǎng)老院，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行觀(guān)察記錄，對(duì)部分老人開(kāi)展深度訪(fǎng)談，了解他們的養(yǎng)老需求及對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式的看法，與問(wèn)卷調(diào)查的信息互為補(bǔ)充。

3.調(diào)查內(nèi)容

此次問(wèn)卷包含三個(gè)部分：第一部分是個(gè)人基本情況調(diào)查，包含性別、年齡、受教育程度及婚姻狀況等信息;第二部分是家庭情況調(diào)查，包含老人生活來(lái)源、老人數(shù)量及家庭老人健康狀況等;第三部分是對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)知及意愿調(diào)查，包含老人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知、需求及承受能力等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷錄入及數(shù)據(jù)分析，通過(guò)多元Logistic回歸及交叉分析方法，探究影響萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的因素。此外，對(duì)收集到的訪(fǎng)談文本資料進(jìn)行整理，提取有價(jià)值的信息，將總體結(jié)果與定性分析結(jié)果相互印證。

三、調(diào)查結(jié)果分析

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇的影響因素分析

1.人口特征的影響分析

本文討論的人口特征包括性別、年齡、婚姻狀況及受教育程度。因社會(huì)傳統(tǒng)及生理特征的差異，男女在選擇與需求方面存在較大差異，因此性別是分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求的因素之一。同時(shí)，根據(jù)生命周期（Life Cycle）理論可知，人與家庭的生命周期都會(huì)經(jīng)歷出生、成長(zhǎng)、衰老、生病和死亡的過(guò)程，不同年齡階段的人會(huì)產(chǎn)生差異化需求，故年齡也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇應(yīng)該加以考慮的因素。當(dāng)人們進(jìn)入成年晚期及老年期時(shí)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求大幅上升。此外，婚姻狀況及受教育程度也會(huì)影響人們的選擇及認(rèn)知，將其作為自變量引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的選擇研究中具有一定研究意義。分析人口特征對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求的影響，能夠厘清不同特征人群的需求差異，推動(dòng)政策調(diào)整。根據(jù)調(diào)查結(jié)果（表1）顯示，年齡對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇影響顯著（P<0.01），不同年齡段人群在選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式時(shí)存在差異，但總體來(lái)看，隨著年齡增長(zhǎng)，選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的傾向不斷增加。在18～30歲的階段，有33.8%的人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，而在31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲及71歲以上各階段選擇的人數(shù)分別占到35.5%、40.6%、32.4%、43.5%及45.5%。可見(jiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的需求隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。另一個(gè)具有顯著影響的因素是受教育程度（P<0.01）。通過(guò)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，文盲、小學(xué)及中職/職校的受訪(fǎng)者需求較高，分別占43.5%、43.1%和48.4%。由于調(diào)查區(qū)域內(nèi)受訪(fǎng)者整體受教育水平層次不高，調(diào)查中缺乏本科以上學(xué)歷層次人群的數(shù)據(jù)，這在一定程度上可能導(dǎo)致分析的結(jié)果不夠全面。

2.老人經(jīng)濟(jì)來(lái)源的影響分析

根據(jù)弗里德曼的持久收入假說(shuō)可知，居民消費(fèi)不取決于現(xiàn)期收入的絕對(duì)水平，而是取決于居民的持久收入。養(yǎng)老模式的選擇作為一種潛在的消費(fèi)行為，其需求與受訪(fǎng)者的收入來(lái)源緊密相連。持久的收入來(lái)源是受訪(fǎng)者選擇養(yǎng)老模式的重要影響因素，從理論上看，有穩(wěn)定可靠收入的受訪(fǎng)者更易選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

據(jù)調(diào)查結(jié)果（表2）顯示，萬(wàn)州區(qū)的大部分老年人收入來(lái)自政府提供、子女提供、自給自足及退休金。受訪(fǎng)對(duì)象中選擇需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的，有23.8%的人收入來(lái)源于政府;有28.6%的人收入來(lái)源于子女;有47.6%的人收入為自給自足;有42.9%的人收入來(lái)源于退休金或養(yǎng)老金。與我們初步推測(cè)相反，以自給自足收入為主要收入來(lái)源的老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求較大，這一方面可能是老年人考慮到?jīng)]有預(yù)期可觀(guān)收入，更需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供保障，另一方面也可能與當(dāng)前老年人自我撫養(yǎng)能力提升相關(guān)。同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)以退休金為主要收入來(lái)源的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求大，這在很大程度上與其經(jīng)濟(jì)來(lái)源的可靠性與穩(wěn)定性有關(guān)。養(yǎng)老金作為一種持續(xù)性收入，不易受外界影響，是老年人享受高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)的重要保障。

3.費(fèi)用承擔(dān)能力的影響分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇在很大程度上與家庭收入相關(guān)。雖然我國(guó)經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)期的醫(yī)療和養(yǎng)老制度改革，但對(duì)家庭而言，依舊存在養(yǎng)老及醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，老年人的患病概率相較年輕人大幅提升，其醫(yī)療支出占家庭支出的比重較大，家庭的費(fèi)用承擔(dān)能力對(duì)個(gè)人的醫(yī)療和養(yǎng)老需求產(chǎn)生影響。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在選擇需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的受訪(fǎng)對(duì)象中，其收入大部分集中于501～3 000元間，承擔(dān)能力在501～1 000元間的受訪(fǎng)者占24.4%;承擔(dān)能力在1 001～2 000元間的受訪(fǎng)者占39.0%;承擔(dān)能力在2 001～3 000元間的受訪(fǎng)者占19.5%;而承擔(dān)能力低于500元的受訪(fǎng)者僅占4.9%;選擇無(wú)力承擔(dān)的受訪(fǎng)者占9.8%。此外，選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式且費(fèi)用承擔(dān)能力高于3 000元的受訪(fǎng)者樣本極少?？梢?jiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的選擇，與老年人相關(guān)費(fèi)用的承擔(dān)能力關(guān)系密切，選擇比例隨著承擔(dān)能力增加而增加，但當(dāng)承擔(dān)能力高于3 000元時(shí)，選擇意愿呈下降趨勢(shì)。結(jié)合萬(wàn)州區(qū)實(shí)際情況可發(fā)現(xiàn)，因經(jīng)濟(jì)條件的限制，退休老人養(yǎng)老金平均水平較低，2 000～3 000元是該區(qū)域老年人能夠承擔(dān)的較高水平。

（二）萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式選擇的障礙分析

1.對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式認(rèn)可度不高

調(diào)查結(jié)果顯示，受訪(fǎng)者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式認(rèn)知和關(guān)注程度較低，在一定程度上制約著這一養(yǎng)老模式的推行。一是由于萬(wàn)州區(qū)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宣傳不到位，很多受訪(fǎng)者對(duì)其關(guān)注度不高。調(diào)查中，當(dāng)問(wèn)及“您是否關(guān)注到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策？”時(shí)，有1.4%未選，6.9%選擇“是的、經(jīng)?！?，17.9%選擇“是的、偶爾”，43.1%選擇“只是聽(tīng)說(shuō)、不刻意關(guān)注”，30.7%選擇“從不關(guān)注”?？梢?jiàn)，大部分人對(duì)這個(gè)問(wèn)題只是聽(tīng)說(shuō)，不刻意關(guān)注，這也從側(cè)面反映當(dāng)?shù)貙?duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宣傳不夠，鮮有受訪(fǎng)者了解。因此，要推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展，必須進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳力度，推動(dòng)政策的順利實(shí)施。二是萬(wàn)州區(qū)部分老人受傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀(guān)念的影響，更傾向于接受子女照料，不愿接受其他養(yǎng)老方式。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在問(wèn)及“您希望自己現(xiàn)在或?qū)?lái)如何養(yǎng)老？”時(shí)，有69.7%的人選擇家庭養(yǎng)老，約17%的人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，7.3%選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，2.3%選擇以房養(yǎng)老，而選擇其他的占1.8%，未選的占1.8%。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式所需的費(fèi)用相對(duì)較高，導(dǎo)致調(diào)查中很多受訪(fǎng)者對(duì)此模式“并不買(mǎi)賬”，他們只愿意接受較低的支付水平。三是多數(shù)受訪(fǎng)者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的理解有偏差，認(rèn)為：這一模式偏重于疾病治療，對(duì)醫(yī)養(yǎng)如何結(jié)合不理解;且在就醫(yī)問(wèn)題上，忽視護(hù)理和疾病預(yù)防的作用。在對(duì)受訪(fǎng)者進(jìn)行訪(fǎng)談時(shí)，當(dāng)提及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式”一詞時(shí)，大部分受訪(fǎng)者認(rèn)為是生病或重疾患者才需要此類(lèi)服務(wù)，在沒(méi)有疾病時(shí)不需要醫(yī)療保健服務(wù)。可見(jiàn)，受訪(fǎng)者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的理解偏差較大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的宣傳任重道遠(yuǎn)。

2.資金投入明顯不足

資金與政策齊驅(qū)并進(jìn)的動(dòng)力不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式推行中資金支持明顯不足，主要表現(xiàn)在：第一，因社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，萬(wàn)州區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的總體投入不足。2019年萬(wàn)州區(qū)全年地區(qū)生產(chǎn)總值920.91億元，與2018年982.58億元相比，名義增速為負(fù)6.28%，經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較慢。萬(wàn)州區(qū)GDP在2019年排重慶市第九，經(jīng)濟(jì)的持續(xù)低速發(fā)展限制了其在養(yǎng)老服務(wù)方面的投入[13]。根據(jù)萬(wàn)州區(qū)2018年財(cái)政工作報(bào)告可知，老齡事業(yè)及老齡福利總投入超過(guò)2 000萬(wàn)元，其中高齡失能老人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼為1 221萬(wàn)元，按現(xiàn)有每人每月200元補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，僅5 000人次享受補(bǔ)貼，從享受人次及補(bǔ)助水平來(lái)看均難以滿(mǎn)足高齡老人的養(yǎng)老需求。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的具體投入明顯不足。在推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的進(jìn)程中，萬(wàn)州區(qū)政府為鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)施了一系列補(bǔ)貼制度，如：對(duì)利用自有產(chǎn)權(quán)開(kāi)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)且新增床位大于等于50張的，每張床位補(bǔ)貼10 000元;對(duì)于利用租賃產(chǎn)權(quán)（房屋租期5年及以上）舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，若其新增床位大于等于20張的，每張床位給予5 000元補(bǔ)貼。此外，根據(jù)入住老人數(shù)給予機(jī)構(gòu)每人每月50元運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，可享受補(bǔ)貼3年[14]。補(bǔ)助政策在一定程度上推動(dòng)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，2019年萬(wàn)州社區(qū)機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到514個(gè)，為老年人與殘疾人提供的床位達(dá)6 089張，與2016年相比機(jī)構(gòu)數(shù)增加177個(gè)，床位數(shù)增加332張。然而，現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)投入主要集中于機(jī)構(gòu)建設(shè)，而對(duì)老人和護(hù)理人員的補(bǔ)貼則較為稀缺。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要重點(diǎn)關(guān)注專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)支持，避免資金投入的缺失。第三，社會(huì)資本的作用遠(yuǎn)沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)。從社會(huì)資本的投入來(lái)看，現(xiàn)階段萬(wàn)州區(qū)上海文華福利院及怡欣養(yǎng)老院為典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在一定程度上滿(mǎn)足了老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求。但不可忽視的是，因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的資金投入高及回收周期長(zhǎng)等問(wèn)題，導(dǎo)致民營(yíng)機(jī)構(gòu)運(yùn)行困難，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的社會(huì)力量參與程度較低。

3.老年護(hù)理人才短缺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需要以高素質(zhì)人才為支撐，但根據(jù)現(xiàn)階段萬(wàn)州區(qū)老齡化及擁有的護(hù)理人才數(shù)量來(lái)看，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的需求。2019年萬(wàn)州區(qū)60歲及以上的人口占比達(dá)22.27%，計(jì)38.66萬(wàn)人，65歲及以上人口占16.73%，計(jì)29.05萬(wàn)人，高齡化趨勢(shì)明顯;相反，以其現(xiàn)階段擁有的護(hù)理人才來(lái)看，全區(qū)共有衛(wèi)生技術(shù)人員11 764人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師4 483人，注冊(cè)護(hù)士5 319人，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（人）的水平僅為2.73和3.22[13]。這一標(biāo)準(zhǔn)與重慶市的平均水平2.67和3.30相差不大，但萬(wàn)州區(qū)65歲以上人口占比高出重慶市2.26個(gè)百分點(diǎn)，故萬(wàn)州區(qū)的護(hù)理人才難以滿(mǎn)足深度老齡化的需求。從對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的訪(fǎng)談可知，萬(wàn)州區(qū)現(xiàn)有規(guī)模較大的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅配備幾位具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員，其他服務(wù)提供者均為無(wú)資格證的普通護(hù)工。而且萬(wàn)州區(qū)養(yǎng)老護(hù)理人員多是年齡大、學(xué)歷較低、流動(dòng)性較高的務(wù)工女性，僅經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)便可上崗，其專(zhuān)業(yè)能力及服務(wù)質(zhì)量均無(wú)法得到保障。此外，護(hù)理人員面臨的高強(qiáng)度、低工資和低社會(huì)地位等問(wèn)題，加劇了萬(wàn)州區(qū)護(hù)理人才短缺的現(xiàn)狀。

4.機(jī)制構(gòu)建不完善

萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的推行，還面臨機(jī)制建設(shè)不完善等問(wèn)題。為簡(jiǎn)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式審批程序，萬(wàn)州區(qū)要求針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批綠色通道，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，對(duì)于申請(qǐng)?jiān)趦?nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，若材料齊全符合要求的，應(yīng)在10日內(nèi)向其發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。同時(shí)，政策提出要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)、家庭層面的延伸，鼓勵(lì)社區(qū)內(nèi)部養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與附近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制的建立，規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。從政策文本來(lái)看，主要是鼓勵(lì)與建議性表述，并未明確職責(zé)分工，在體系及機(jī)制創(chuàng)建方面也較為薄弱，仍處于探索階段。與我國(guó)整體情況相同，現(xiàn)階段萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式還存在碎片化、不成體系等突出問(wèn)題。養(yǎng)老服務(wù)的提供往往與社會(huì)發(fā)展高度關(guān)聯(lián)，是一個(gè)較為完整的社會(huì)子系統(tǒng)。建立高效老年醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行機(jī)制是推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要基石。目前萬(wàn)州區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分別由不同部門(mén)管理，民政、衛(wèi)生及老齡等部門(mén)存在職責(zé)交叉、業(yè)務(wù)交織等現(xiàn)象，難以做到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

四、萬(wàn)州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實(shí)現(xiàn)路徑

（一）轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀(guān)念，重視政策宣傳

養(yǎng)老觀(guān)念的轉(zhuǎn)變及政策宣傳的加強(qiáng)，能夠減輕政策的推行阻礙。第一，轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀(guān)念。傳統(tǒng)家庭觀(guān)念更傾向于家庭養(yǎng)老，重視子女盡“孝”的義務(wù)。費(fèi)孝通先生曾指出：“養(yǎng)兒防老是均衡社會(huì)成員世代間取予的中國(guó)傳統(tǒng)模式，這種模式有其歷史上的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。當(dāng)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)生變化，這種模式當(dāng)然也是要改變的?！盵15]現(xiàn)階段重要的是轉(zhuǎn)變民眾對(duì)“孝”文化的認(rèn)知。第二，重視對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的政策宣傳，提升人們的接受度。萬(wàn)州區(qū)老年人學(xué)歷層次較低，其主動(dòng)獲取外界信息的能力較弱，對(duì)新政策的了解不夠及時(shí)準(zhǔn)確，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)其政策宣傳解讀工作。政府及媒體可通過(guò)多途徑開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宣傳，充分考慮老人間信息傳播的特點(diǎn)，選擇老人更能接受的信息傳播方式開(kāi)展宣傳活動(dòng)。第三，政府各部門(mén)應(yīng)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提出了包含老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)在內(nèi)的發(fā)展要求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展與這一要求高度契合。政府各部門(mén)應(yīng)重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，不斷推動(dòng)養(yǎng)老模式創(chuàng)新，解決老年人的后顧之憂(yōu)。

（二）以需求為導(dǎo)向，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給的多元化

從本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，萬(wàn)州區(qū)老年人整體收入水平不高，大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目單一，難以滿(mǎn)足老人多樣化需求。因此，推動(dòng)多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)意義非凡。第一，參照老人需求，嚴(yán)格設(shè)置機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則。作為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的制定者，民政部門(mén)應(yīng)提高標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化程度，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)類(lèi)型及質(zhì)量的保障作為實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老需求多元化的第一關(guān)。特別是要提高疾病診治及康復(fù)保健服務(wù)質(zhì)量，保證相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給水平。第二，根據(jù)萬(wàn)州區(qū)老年人經(jīng)濟(jì)狀況及身體狀況的差異，提供多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，通過(guò)健康評(píng)估為老年人提供相應(yīng)的服務(wù)。對(duì)于身患慢性病、易復(fù)發(fā)病且對(duì)治療技術(shù)要求較低的老年人，應(yīng)以持續(xù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理為主，服務(wù)內(nèi)容側(cè)重生活照料及康復(fù)治療;對(duì)于健康、未患重病的失能、半失能老年人，則應(yīng)以生活照料、疾病預(yù)防及健康管理等服務(wù)為主。第三，合理滿(mǎn)足老年人傳統(tǒng)就醫(yī)需求?；诘赜蛱攸c(diǎn)的考慮，萬(wàn)州區(qū)老人在就醫(yī)過(guò)程中往往偏向中醫(yī)治療，對(duì)中醫(yī)有較高的接受度。因此，將中醫(yī)融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，能夠提高老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)可，拓寬服務(wù)供給內(nèi)容和層次。

（三）增強(qiáng)政府支持力度，推動(dòng)多樣化融資渠道建設(shè)

政府支持是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式平穩(wěn)運(yùn)行的有效途徑。第一，進(jìn)一步增加政府投資，拓寬資金籌集渠道。政府出臺(tái)扶持政策，建立合理的財(cái)政補(bǔ)貼制度，具體包括設(shè)立稅收優(yōu)惠政策，對(duì)機(jī)構(gòu)床位設(shè)置、運(yùn)營(yíng)及醫(yī)保等方面提供支持。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)融資是擴(kuò)大資金來(lái)源的另一重要渠道。通過(guò)采用公辦民營(yíng)及民辦公助等形式，探索政府與社會(huì)資本合作（PPP）的投融資模式，推動(dòng)專(zhuān)業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，激發(fā)市場(chǎng)活力。第二，結(jié)合萬(wàn)州區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況，設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)救助資金。對(duì)低收入家庭用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支出，可考慮由專(zhuān)項(xiàng)救助資金支付。另外，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)開(kāi)支納入醫(yī)保支付范圍，也是擴(kuò)大此養(yǎng)老模式接受程度的有力保障。第三，通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)減輕支付壓力。具體而言，通過(guò)設(shè)立商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)及健康保險(xiǎn)，以補(bǔ)充保障的形式解決費(fèi)用問(wèn)題，減輕老人支出壓力。

（四）解決養(yǎng)老服務(wù)人員缺失困境，提高專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員素質(zhì)

第一，加大政府和社會(huì)對(duì)護(hù)理工作的重視。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員短缺的問(wèn)題，需要政府與社會(huì)的共同努力。衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)政策規(guī)范護(hù)理人員最低工資待遇，切實(shí)保障護(hù)理人員合法權(quán)益。第二，完善老年護(hù)理教育體系，重視老年護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)。改革目前護(hù)理課程的設(shè)置，增強(qiáng)實(shí)用功能。同時(shí)，實(shí)時(shí)關(guān)注護(hù)理領(lǐng)域新動(dòng)向，保證護(hù)理人員得到及時(shí)培訓(xùn)。對(duì)于萬(wàn)州區(qū)而言，以社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院為依托，建立老年護(hù)理培訓(xùn)基地，提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。第三，充分利用退休后的專(zhuān)業(yè)人員。如退休護(hù)士作為一類(lèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)化人才，一般50歲或55歲便退出工作崗位，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員的重要人力儲(chǔ)備。通過(guò)退休護(hù)士的加入，既能夠緩解人力短缺的現(xiàn)象，又能夠保障專(zhuān)業(yè)化服務(wù)的高質(zhì)量。第四，除了“引進(jìn)來(lái)”，保證工作人員的穩(wěn)定性也十分重要。建立完善的護(hù)理人員社會(huì)保障體系，是穩(wěn)定護(hù)工人員的前提條件。專(zhuān)業(yè)化護(hù)理人員應(yīng)該享有充分的工作保障，防止因工資、福利及工作強(qiáng)度等問(wèn)題導(dǎo)致的人才流失。

（五）健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式運(yùn)行的體制機(jī)制

健全體制機(jī)制，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式穩(wěn)定運(yùn)行的重要保障[16]。第一，完善相關(guān)法律法規(guī)。政府應(yīng)依照醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)，及時(shí)出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的意見(jiàn)規(guī)劃，從服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、主體、內(nèi)容、資金及范圍等方面詳細(xì)規(guī)劃。萬(wàn)州區(qū)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厝肆ξ锪ω?cái)力情況，結(jié)合中央指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)劃，制定符合本地區(qū)的配套規(guī)劃。第二，多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制的構(gòu)建。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展需要多個(gè)部門(mén)共同努力。民政部門(mén)作為管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要部門(mén)，對(duì)符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)頒發(fā)許可證，依照規(guī)定給予補(bǔ)貼;衛(wèi)生部門(mén)則嚴(yán)格檢查醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資質(zhì)。第三，鼓勵(lì)社會(huì)力量加入。鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，既可以保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式與時(shí)俱進(jìn)，又能夠增強(qiáng)社會(huì)認(rèn)知，加快養(yǎng)老方式變革。

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（責(zé)任編輯：李 ?虎）

Abstract： The mode of medical-nursing combined service is an effective means to cope with the rapid aging in China， and it is of great significance to meet the diversified old-age care needs. As one of the core areas of the Three Gorges reservoir area， Wanzhou district needs to pay more attention to the influencing factors and development difficulties for choosing medical-nursing combined service model. According to the survey， respondents in Wanzhou generally have insufficient understanding of the model of medical-nursing combined service， and their demand for the service is greatly affected by age， education level and source of income， etc. At present， the model of medical-nursing combined service in Wanzhou has encountered certain obstacles because of traditional pension concepts， funds， nursing talents， mechanism construction and so on. Therefore， to accelerate the development and improvement of the model of medical-nursing combined service in Wanzhou District， it is important to start from the following aspects： converting the concept of care for aged people， attaching importance to policy publicity， increasing the diversification of the supply of medical-nursing combined service based on demand， promoting the construction of diversified financing channels， improving the quality of professional nursing staff， perfecting the system and mechanism for operating the medical-nursing combined service.

Keywords： medical-nursing combined service; choice of endowment mode; realization