冼麗華，楊文定，盧英花，胡幼林

（廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

甲狀腺癌發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1.4%，隨著近年來社會環(huán)境的變化，發(fā)病率有逐年上升的趨勢，其中分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占90%以上。目前，公認的治療DTC 最佳的綜合治療措施是“手術+131I 清除殘留甲狀腺組織（“清甲”） +甲狀腺激素代替治療”三步治療方案。單純手術不能將甲狀腺全部切除，總殘留有部分甲狀腺組織，這些殘留甲狀腺組織具有攝取131I 的功能，故可用131I 釋放的β 射線破壞癌組織，達到治療目的?！扒寮住敝委熆山档图谞钕侔桶l(fā)率，提高生存率；還可以發(fā)現(xiàn)較小轉移灶，提高診斷率及方便隨訪[1]。然而131I 具有放射性，患者治療期間需住單獨隔離病房，護理上與普通病房存在明顯差異。本科采用大劑量131I治療分化型甲狀腺癌患者，配合綜合有效的護理措施，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年3 月本科收治的甲狀腺癌術后患者107 例，男性26 例，女性81 例，年齡18-65 歲，平均年齡41.5 歲。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準備

所有患者均停用甲狀腺素片、含碘藥物4-6 周，常規(guī)檢查外周血象、血清甲狀腺激素、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白，測定甲狀腺吸碘率，單光子發(fā)射型計算機斷層（single photon emission computed tomography，SPECT）唾液腺、甲狀腺顯像，全身骨顯像等。

1.2.2 治療方法

一次性口服131I 3.7Gbq(100mCi)，服藥后即入住隔離病房，服131I 后不隨意吐痰，1h 后能飲水，2h 后可進食物及藥物，以免影響碘的吸收。

2 護理

2.1 心理護理

患者在首次接受大劑量131I 治療時，由于對甲狀腺癌及核素治療不了解，易產生緊張、焦慮、抑郁甚至恐懼心理[2-4]。保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)，可以提高機體的耐受力及自身的免疫力，所以心理護理至關重要。護士和患者接觸時關心體貼患者，態(tài)度和藹、熱情積極，介紹主管醫(yī)師、護士，詳細介紹病房的環(huán)境及病房里面各項設施的使用，消除患者對環(huán)境的陌生感，保證各項設施的正常使用，避免患者服用131I 后因設施故障進入隔離病房維修。講解131I 治療住隔離病房天數(shù)為4d（3 晚）、核素治療的方法、常見副作用及處理方法、治療效果及安全性、相關的隔離制度等，減輕患者緊張、焦慮和恐懼心理?；颊邌为毟綦x治療期間，心理易產生無助，有孤獨感[5]。告知患者醫(yī)務人員24h 值班，如有不適可隨時通過內線電話告知醫(yī)護人員，醫(yī)務人員將及時處理。鼓勵患者做自己感興趣的事，如聽音樂、讀書看報、看電影等轉移注意力。這和學者邱琰[6]、雷蕾等[7]報道的護理措施是一致的。本科為患者建立了病友微信群[8]，方便病友們交流住院期間的治療、服藥感受、病情自我觀察、自我護理等；以及出院后的康復知識分享、輻射防護管理等的經驗交流。醫(yī)護人員不定期通過病友微信群發(fā)送本疾病的相關健康知識，方便病友學習。本科護士中有國家二級心理咨詢師1 名，通過尊重、真誠、積極關注與患者建立良好護患關系，取得患者信任，咨詢師保持中立原則，不對患者的表述做價值判斷，運用共情式傾聽理解患者的各種情緒情感，如緊張、不安、焦慮、擔心、害怕、生氣、憤怒、不甘心、不公平等[9]，鼓勵患者通過語言表達自己的各種負性情緒，從而降低這些負性情緒的強度。對于個別(20/107)焦慮、抑郁問題明顯的患者，焦慮自評量表≥50 分，抑郁自評量表≥53 分，電話或微信給患者做心理干預，每周1 次，每次40min，指導患者每日練習正念放松技術。患者出院后一個半月電話回訪，微信推送問卷星焦慮、抑郁自評量表給患者復評，其中18 人焦慮、抑郁自評分數(shù)均低于標準分，2 人仍為輕度抑郁，建議患者到心理咨詢科就診，尋找專業(yè)心理咨詢師咨詢。

2.2 飲食護理

患者治療前4-6 周及服131I 治療期間，禁止使用任何含碘的藥物及食物。給予高蛋白、高熱量、高纖維素、低脂易消化飲食，宜進食酸性食物如話梅、水果、檸檬水等，忌辛辣、煙酒、濃茶等刺激性食物。鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量2000-3000ml，以加速放射性藥物從體內排出。

2.3 輻射防護

患者口服131I 后身體具有輻射性，為一流動的輻射原，應嚴格遵守醫(yī)院的隔離制度，上班時間只能在隔離病房內活動，下班時間可走出隔離病房到指定的隔離天臺活動。教會患者自測體溫、脈搏、呼吸的方法，無特殊情況，醫(yī)護人員每日電話查房，如需床邊查房和護理操作應做好輻射防護：穿戴鉛衣、鉛圍脖、鉛帽及橡膠手套，盡量縮短與患者接觸的時間，接觸距離盡量保持1m 以上[10]，以減少輻射對醫(yī)護人員自身的危害。住院患者原則上無需探視，如有特殊情況，家屬需探視時，應做好輻射防護?；颊叻?31I 后，除病灶攝取碘外，大量的碘會隨唾液、汗液及尿液排泄，病房設有獨立衛(wèi)生間、馬桶及專門的排污系統(tǒng)，患者便后應多沖水。衣褲、被褥經發(fā)射性衰變后單獨清洗。周慧敏等[11]報道了機器人在131I 治療甲狀腺癌病房中的應用，可減少輻射對醫(yī)護人員的傷害，但普及仍需時日。

2.4 不良反應的觀察與護理

2.4.1 全身反應及胃腸道反應

據(jù)本科統(tǒng)計：51 例患者在口服131I 后 1 周內會有精神欠佳、頭暈、嗜睡、心悸、乏力、納差等癥狀，癥狀輕一般不需處理，囑患者注意休息，多數(shù)1 周后自行緩解。12 例患者在服用大劑量131I 后數(shù)小時后出現(xiàn)惡心、厭食，按醫(yī)囑給患者抑酸護胃及促進胃腸蠕動的藥物，告知患者這是口服131I 后常見的副作用，安慰體貼患者，囑少量多餐，少量多次飲水，勤排便，可以減輕胃腸道不適。其中5 例患者出現(xiàn)明顯嘔吐，按醫(yī)囑予胃復安或陳香露白露口服后1-2d 緩解。2 例患者出現(xiàn)腹脹、大便未解，按醫(yī)囑予開塞露后癥狀緩解。

2.4.2 急性局部放射性炎性反應

患者在服用大劑量131I 后易出現(xiàn)急性局部放射性炎性反應，包括放射性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺部位腫脹、疼痛與觸痛；放射性唾液腺炎表現(xiàn)為頰部和頜下腫脹、疼痛、觸痛及口干、味覺改變；聲嘶與吞咽疼痛是頸部與咽喉部位的充血、水腫及對喉返神經的一過性壓迫所致?；颊叱霈F(xiàn)頸部放射性炎時，囑患者勿按壓腫脹及疼痛部位，按醫(yī)囑予口服強地松，含服維生素C 等，指導患者多飲水，含服話梅或者咀嚼口香糖，可減輕局部的癥狀。如果頸部腫脹增大明顯，易引起呼吸及吞咽困難，嚴重的甚至可引起窒息及死亡。應嚴密觀察病情變化，關心安慰患者并做好解釋，必要時按醫(yī)囑予地塞米松靜脈注射。如果發(fā)生嚴重呼吸困難，準備好搶救的物品及藥品，做好床邊搶救工作。本組患者有 12 例出現(xiàn)急性局部放射性炎性反應，無出現(xiàn)呼吸困難及窒息患者。

2.4.3 放射性膀胱炎

患者在服用131I 后，大劑量131I 經泌尿系統(tǒng)排除體外，本組患者有8 例出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，囑患者大量飲水，勤排便，保持會陰部清潔干燥。7 例患者癥狀1-2d 緩解；1 例患者小便不能自解，予留置導尿管，2d 后拔除導尿管，患者小便自解。

2.5 出院指導

患者出院后1.5 個月、3 個月、6 個月、1 年應回院復查。囑患者按時服用甲狀腺激素并定期復查，預防甲低、骨質疏松發(fā)生。女性患者1 年內避孕，男性患者半年內避孕。131I 物理半衰期為8.04d，生物半衰期為3-5d，指導患者出院后1 周內避免外出社交活動，2 周內避免與孕婦和小孩等易感人群親密接觸[12]。

3 結果

在131I 首次清甲治療的患者中，科學地運用護理程序，做好病情觀察，健康知識指導，尤其注重患者的心理護理，可降低131I 對人體的輻射及損傷，提高患者隔離治療期間的舒適度，緩解患者的孤獨感，提升護理滿意度。

4 討論

目前131I 已成為治療分化型甲狀腺癌十分重要的方法。首次大劑量131I 清甲的患者，因為對疾病及核素治療不了解，往往產生各種心理壓力，在治療過程中實施科學有效的護理干預，尤其注重對患者的心理護理，運用咨詢心理學技術和患者建立良好的護患關系，通過中立、共情式傾聽，鼓勵患者通過語言表述各種負性情緒，護士能共情患者的各種情緒，使患者的負性情緒強度降低，從而提高患者隔離治療期間的心理舒適度，緩解患者的孤獨感，使患者樹立信心，積極配合各項治療及護理，使療效達到最優(yōu)化。但目前臨床護理工作中，護士接受專業(yè)心理知識培訓的很少，取得相應心理咨詢師資格證的護士少之又少。在臨床護理過程中如何識別有心理問題的患者，對一般心理問題的患者如何進行心理護理，如何使心理護理走向專業(yè)化值得進一步思考。