彭雄兵，孫敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū)，云南 昆明）

0 引言

肝膽系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，肝膽外科手術(shù)難度相對(duì)較大，術(shù)后往往出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如大出血、肝衰竭、腹腔感染、膽漏等，其中膽漏是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-3]。因肝膽外科手術(shù)涉及膽道系統(tǒng)的切開(kāi)、引流及縫合等，操作稍有不當(dāng)可導(dǎo)致膽汁的排出通道受損，膽汁滲漏，故而任何膽道及其相鄰的臟器手術(shù)后均有發(fā)生膽漏的可能。膽漏是指膽汁從膽管系統(tǒng)的異常破口持續(xù)流入腹腔或體外，膽漏主要分為兩種，一種為膽外漏，另一種為膽內(nèi)漏。如若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的處理，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腹腔感染、敗血癥、多器官功能衰竭等，嚴(yán)重時(shí)危及患者的生命。對(duì)于肝膽外科手術(shù)后發(fā)生的膽漏，臨床醫(yī)生要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施去處理，避免其進(jìn)一步發(fā)展。本文結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)肝膽外科術(shù)后膽漏的原因及治療方法進(jìn)行綜述，以期能夠?yàn)榕R床診療提供幫助。

1 膽漏的原因

肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因有：（1）膽管損傷[4，5]：在術(shù)后發(fā)生膽漏的原因中損傷性原因是主要的，由于炎癥使局部解剖關(guān)系難以辨識(shí)、患者自身存在解剖結(jié)構(gòu)變異、術(shù)中不規(guī)范操作等原因損傷Luschka 膽管、副肝管、膽總管、毛細(xì)膽管。如在手術(shù)中對(duì)Calot 三角組織進(jìn)行分離時(shí)誤將膽總管當(dāng)成膽囊管切斷，或是在使用分離鉗、止血鉗時(shí)力度過(guò)大，或是在使用電凝鉤時(shí)的熱灼傷造成膽總管、肝總管損傷；術(shù)中剝離肝床、膽囊床過(guò)深，造成Luschka 膽管、副肝管、毛細(xì)膽管等損傷。術(shù)中造成的膽管損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，術(shù)后容易發(fā)生膽漏。（2）膽囊管殘端處理不理想：膽囊管殘端預(yù)留長(zhǎng)度較短，使用縫線結(jié)扎或者可吸收生物夾鉗夾的組織過(guò)少，術(shù)后膽囊管水腫消退使縫線松脫或者可吸收生物夾脫落造成膽漏。（3）患者的機(jī)體狀態(tài)：當(dāng)患者合并低蛋白血癥、貧血和糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病時(shí)，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，組織增生與修復(fù)能力降低，創(chuàng)面與吻合口的愈合能力較差，術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。（4）T 管拔除：患者的竇道形成不良、膽總管壓力升高、留置T 管不當(dāng)、操作不規(guī)范等可能破壞T 管竇道的連續(xù)性而導(dǎo)致膽漏[7]。（5）膽腸吻合術(shù)引起的膽漏：膽腸吻合口縫合不嚴(yán)密、存在狹窄、張力過(guò)大等均會(huì)導(dǎo)致膽腸吻合口愈合不良而引起膽漏[8，9]。

2 膽漏的治療

術(shù)后膽漏治療的基本原則是確保膽道通暢、膽汁引流充分、及時(shí)控制感染[10]。以往對(duì)于肝膽外科術(shù)后膽漏多采用再次手術(shù)治療，再次手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)較慢，近年來(lái)隨著醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)得到快速發(fā)展，非手術(shù)治療在膽漏的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 單純的腹腔引流

在留置的腹腔引流管未被拔除的情況下，則繼續(xù)腹腔引流，確保腹腔引流管和T 管通暢。對(duì)于T 管拔除后發(fā)生膽漏，可經(jīng)原T 管竇道置入引流管引流膽汁。由于常規(guī)使用的腹腔引流管為單腔引流管，在膽漏時(shí)引流效果往往不理想且容易阻塞，為此可選擇雙套管進(jìn)行負(fù)壓引流[11]。

2.1.2 B 超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流

對(duì)于腹腔引流管已拔除、腹腔引流效果不理想患者，B超證實(shí)腹腔有積液，可在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺置管引流。高志玲等[12]認(rèn)為應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療肝膽外科手術(shù)后膽漏，操作簡(jiǎn)便、安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，臨床療效顯著。

2.1.3 內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡下治療膽漏具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，已成為肝膽外科術(shù)后膽漏治療的首選方法[13]。常用的方法有內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）、內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy ，EST）。ENBD 通過(guò)十二指腸鏡將鼻膽管置入膽總管內(nèi)建立外引流，能夠降低膽道壓力和減少漏入腹腔的膽汁量，有利于漏口愈合。仇養(yǎng)杏等[14]的研究結(jié)果表明，ENBD 對(duì)于肝膽外術(shù)后膽漏是安全、有效的非手術(shù)治療方法。ERBD 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、引流效果好，且便于行膽管造影觀察漏口的愈合情況，適用于各類肝膽術(shù)后膽漏患者，尤其適用于不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，但有中重度食管靜脈曲張或不能耐受鼻膽管者，禁忌行ERBD。EST 在十二指腸鏡的輔助下切開(kāi)乳頭括約肌，可明顯降低存在于膽總管和十二指腸之間的壓力梯度，膽管壓力隨之降低，盡可能地將膽汁引流至十二指腸，減少了膽汁外漏[15]。EST 主要適用于存在膽總管殘余結(jié)石、膽道狹窄的術(shù)后膽漏患者，臨床上多與ENBD 聯(lián)用。EST 對(duì)Oddi 括約肌功能造成損傷，容易誘發(fā)膽管炎、膽道出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等近期并發(fā)癥以及十二指腸乳頭狹窄、膽管癌、結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[16]。在臨床工作中要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，對(duì)于條件合適的患者考慮行EST 治療。ERBD 利用十二指腸鏡將膽管支架放置在膽管內(nèi)進(jìn)行膽管內(nèi)引流，不僅能支撐膽管、引流膽汁，緩解膽道壓力，還可以封堵漏口。ERBD 主要適用于伴有膽管狹窄的術(shù)后膽漏患者。ERBD 的缺點(diǎn)[16]：需要定期地更換支架；置入膽管的支架容易移位，導(dǎo)致膽管梗阻；膽漏治愈后需要再次經(jīng)十二指腸鏡去除支架。

2.1.4 經(jīng)皮肝穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）

PTBD 能夠引流膽汁進(jìn)而減輕膽道壓力，故而也可用于肝膽手術(shù)后膽漏的治療。內(nèi)鏡治療失敗或者膽腸吻合術(shù)后膽漏患者可選用PTBD 治療。既往認(rèn)為膽管擴(kuò)張是實(shí)施PTBD 治療的前提條件，然而最近的研究[17，18]結(jié)果表明膽管未擴(kuò)張患者與膽管擴(kuò)張相比，PTBD 的置管成功率并沒(méi)有明顯差異。

2.2 手術(shù)治療

近年來(lái)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普遍開(kāi)展，腹腔鏡下切開(kāi)縫合、打結(jié)等操作技術(shù)已相當(dāng)成熟。腹腔鏡具有放大效果，能夠獲得清晰的手術(shù)視野，有利于漏口的尋找以及處理，當(dāng)非手術(shù)治療膽漏無(wú)效時(shí)腹腔鏡探查也是一種較好的選擇。對(duì)于有多次膽道手術(shù)史、腹膜炎癥狀嚴(yán)重者、非手術(shù)治療以及腹腔鏡手術(shù)無(wú)法解決問(wèn)題時(shí)可選擇開(kāi)腹手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是清除流入腹腔的膽汁，修補(bǔ)漏口，重新建立充分有效的引流[19-23]。

3 小結(jié)

綜上所述，肝膽外科術(shù)后膽漏的發(fā)生并不少見(jiàn)，原因復(fù)雜多樣，治療比較棘手，在臨床工作中，應(yīng)該根據(jù)患者的具體病情選擇治療方案[24-26]，首選綜合應(yīng)用各種非手術(shù)治療方案，非手術(shù)治療過(guò)程中密切觀察臨床療效，無(wú)明顯療效時(shí)再考慮手術(shù)治療。