劉 熙 朱天怡 王美菊 李聰聰徐 瑜 郭 亮 張文靜 王 斌胡明冬 李 琦 馬 壯 宋 青

由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)于2019年12月被首次報告[1]。由于其具有高度傳染性、聚集性以及人群普遍易感，該病迅速蔓延，成為嚴重的世界性公共衛(wèi)生事件[2-6]。迄今為止，尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的抗SARS-CoV-2藥物，仍以對癥、支持、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療手段為主[7]。鑒于人體感染冠狀病毒后潛在的炎癥反應(yīng)機制，糖皮質(zhì)激素(簡稱“激素”)作為臨床應(yīng)用最為廣泛的抗炎和免疫抑制劑，此次被寫入官方指南和多個專家共識謹慎推薦使用[8-11]。盡管有最新研究提示，皮質(zhì)類固醇可不同程度降低需要呼吸支持的COVID-19患者的病死率，但激素使用在臨床實踐中仍然存在較大爭議[12-13]。本項目納入某醫(yī)院2020年2月28日在院且被確診為重型COVID-19的患者，回顧性分析激素的使用情況及其影響，為進一步優(yōu)化COVID-19的治療策略提供參考。

材料與方法

一、研究對象

收集截至2020年2月28日24：00某醫(yī)院普通病區(qū)在院且被確診為重型COVID-19的患者，根據(jù)在院期間有無激素用藥史分為激素組和非激素組，激素組根據(jù)激素累積使用劑量進一步分為<200 mg、200～399 mg、400～799 mg、>800 mg四個亞組(按甲潑尼龍計)。按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，核殼蛋白基因、開放閱讀編碼框ORFlab 片段RT-PCR檢測陽性作為COVID-19確診標準[8]。重型患者須符合下列任何一條：(1)出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min；(2)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度(SpO2)≤93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者按重型管理。所有病例均符合以上診斷標準。

二、研究方法

記錄所有患者的一般信息，包括性別、年齡、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、病程(按起病至開始治療時間計)、抗病毒治療方案等。各組患者均隨訪至出院。激素組患者收集信息包括：激素用藥方案，病程中不同階段(激素給藥前1天或最近1次、停藥后3天)的體溫、當日最佳指氧飽和度(簡稱“指氧飽和度”)、血常規(guī)相關(guān)信息(白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值)、C反應(yīng)蛋白(C reaction protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)以及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況和最后轉(zhuǎn)歸。非激素組患者收集信息包括：入院初和入院后1周的體溫、指氧飽和度、血常規(guī)相關(guān)信息(同激素組)以及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況和最后轉(zhuǎn)歸。另收集各組患者咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間，即該患者首次檢測咽拭子SARS-CoV-2核酸結(jié)果“陽性”至首次結(jié)果“陰性”(檢測兩次，間隔至少24 h且均為“陰性”，以第一次時間計)的天數(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

共納入符合診斷標準的195例患者，激素組72例，非激素組123例，性別構(gòu)成、年齡、臨床癥狀、合并基礎(chǔ)疾病、病程(按起病至開始治療時間計)、抗病毒治療、體溫等組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。激素組指氧飽和度中位數(shù)略低于非激素組[96(92～98)vs. 97(95～98)]，但組間比較存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。激素組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值均在正常范圍內(nèi)但明顯高于非激素組(P<0.05)，淋巴細胞絕對值明顯低于非激素組[0.90(0.68～1.10)vs. 1.29(0.93～1.62)](P<0.05)，CRP明顯高于非激素組[34.56(9.69～62.27)vs. 7.60(2.19～37.28)](P<0.05)。因各組觀察對象PCT結(jié)果缺失較多，為避免偏倚，在此未予納入分析，見表1。

表1 各組患者一般資料比較

二、激素組(激素干預(yù)后)與非激素組(入院后1周)相關(guān)指標比較

激素組(激素干預(yù)后)和非激素組(入院后1周)指氧飽和度中位數(shù)有所提升，且前者明顯高于后者[99(98～99)vs. 98(97～99)，P<0.05]；激素組(激素干預(yù)后)白細胞計數(shù)和中性粒細胞絕對值亦明顯高于非激素組(入院后1周)(P<0.05)，但仍在正常范圍內(nèi)；兩組淋巴細胞計數(shù)均有所回升且水平相近[1.39(1.08～2.18)vs. 1.36(1.05～1.82)]，但組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。體溫和CRP組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。因各組觀察對象PCT結(jié)果缺失較多，為避免偏倚，在此未予納入分析，見表2。

表2 激素組(激素干預(yù)后)與非激素組(入院后1周)結(jié)果相關(guān)指標比較

三、不同激素劑量亞組干預(yù)后相關(guān)指標比較

進一步比較不同激素劑量干預(yù)對相關(guān)指標的影響，采用方差分析比較了激素累積劑量<200 mg、200～399 mg、400～799 mg、>800 mg四個亞組指標的差異性，最小顯著差異法多重比較發(fā)現(xiàn)各亞組指氧飽和度、白細胞計數(shù)和淋巴細胞絕對值之間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。因個別亞組個別觀察對象中性粒細胞絕對值和CRP結(jié)果異常增高，為避免偏倚，未行進一步亞組分析，見表3。

四、各組患者咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間

激素組和非激素組患者咽拭子核酸轉(zhuǎn)陰時間的中位數(shù)[20.00(15.00～26.00)vs. 19.00(13.00～23.00)，天]相近，組間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表3 不同激素劑量亞組干預(yù)后相關(guān)指標結(jié)果比較

五、各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸

激素組共報告6例、8人次不良反應(yīng)，分別占該組總患者例數(shù)的8.33%和11.11%，男性為主，年齡均超過60歲，其中70歲以上占比2/3。不良反應(yīng)均報告血糖較基線水平明顯升高，其中還同時有2例出現(xiàn)血壓較基線水平明顯升高。非激素組無不良反應(yīng)報告。各組患者均好轉(zhuǎn)出院，未見病情惡化和死亡。

討 論

作為一種新發(fā)疾病，人類目前對COVID-19認識還不夠全面和深入，而當前疫情還在持續(xù)，各國政府和醫(yī)學(xué)界都面臨巨大挑戰(zhàn)。長久以來，人類在特異性抗病毒藥物的研發(fā)方面進展相對緩慢；此次疫情爆發(fā)以來，包括瑞德西韋、洛匹那韋/利托那韋在內(nèi)的臨床藥物試驗結(jié)果尚不盡如人意[14-15]；而距離SARS-CoV-2疫苗的成功研發(fā)并獲批推廣還仍需時日。低氧血癥、呼吸衰竭是重型COVID-19的突出臨床表現(xiàn)，在目前抗病毒藥物多數(shù)還處于試用階段的情況下，以氧療、呼吸支持治療為主、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進康復(fù)的治療原則[7,11]就顯得尤為重要。

SARS-CoV-2引發(fā)COVID-19的機制尚不十分清楚。研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2的基因序列與已有類SARS病毒變種相似性高達86%，有限的病理解剖結(jié)果也提示其引起的病理變化很可能與SARS存在諸多相似[16-17]。研究證實，機體感染冠狀病毒后，局部器官大量炎癥細胞浸潤，釋放出包括腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、白介素(interleukin, IL)-1、IL-6、IL-8、IL-12、干擾素(interferon, IFN)-α、IFN-β、IFN-γ、單核細胞趨化蛋白(monocyte chemotactic protein, MCP)-1等在內(nèi)的大量炎癥因子，啟動炎癥風(fēng)暴，降低細胞免疫和體液免疫功能，顯著增強細胞凋亡和血管滲漏，使病毒清除受限，進而導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)甚至死亡等不良結(jié)局[18-19]。我國學(xué)者新近研究也發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者初始血漿炎癥因子濃度顯著高于健康成人，提示炎癥風(fēng)暴發(fā)生基礎(chǔ)的存在[20]。激素本身并無抗病毒作用，但其廣譜對抗全身性細胞因子風(fēng)暴的作用在動物研究中被證實，廣州、香港等地經(jīng)驗也提示合理使用激素可能在降低病死率、延長生存時間、縮短住院天數(shù)以及控制免疫性肺損傷等方面使重癥SARS患者更多臨床獲益[21-23]。礙于醫(yī)院條件，納入本項目的觀察對象未能全面檢測常見血清炎癥標志物水平，故無法準確評估其炎癥反應(yīng)程度。但從表1可知，初始觀察階段，激素組患者中性粒細胞絕對值、CRP結(jié)果在基線水平上明顯高于非激素組患者(P<0.05)，尤其是CRP值；而患者體溫正常，白細胞計數(shù)和中性粒細胞絕對值無明顯異常升高，提示并發(fā)細菌感染可能性小。另有文獻明確指出，成人，尤其是50歲以上者，外周血淋巴細胞明顯減少是重型COVID-19的重要臨床預(yù)警指標[11，24]。本項目發(fā)現(xiàn)，在初始觀察階段，激素組患者淋巴細胞絕對值中位數(shù)明顯低于非激素組患者(P<0.05)。綜上，間接推斷，本項目中激素組患者的炎癥反應(yīng)程度可能較非激素組重，病情更甚，綜合臨床判斷，在基礎(chǔ)治療之上給予該組患者激素行抗炎治療亦符合指南和專家共識推薦意見[8-11]。

經(jīng)過治療，激素組(激素干預(yù)后)和非激素組患者(入院后1周)的指氧飽和度較各自初始觀察階段水平均有明顯提高，且激素組(激素干預(yù)后)較非激素組患者(入院后1周)更優(yōu)(P<0.05)。結(jié)合所觀察到的CRP經(jīng)激素干預(yù)后明顯降低，且同非激素組患者(入院后1周)相近(P>0.05)，推測激素組患者氧合改善更優(yōu)于非激素組的變化可能直接得益于激素干預(yù)下機體炎癥風(fēng)暴水平的降低。觀察發(fā)現(xiàn)，激素組患者(激素干預(yù)后)白細胞計數(shù)和中性粒細胞絕對值較治療前增加，且和非激素組(入院1周后)比較存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)合臨床上未見明顯細菌感染相關(guān)征相，故推測可能與附著在血管壁和骨髓中的中性粒細胞在激素作用下進入循環(huán)血相關(guān)[25]。激素本身還可通過抑制淋巴細胞有絲分裂、促進淋巴細胞凋亡、增加其在脾和肺的破壞而使外周血淋巴細胞絕對值減少，進一步降低機體免疫功能[25]。而本項目觀察到激素組患者(激素干預(yù)后)外周血淋巴細胞計數(shù)明顯回升，結(jié)合其氧合能力的改善和CRP水平的明顯下降，推測其與患者病情可能的良好轉(zhuǎn)歸相關(guān)。為了解不同激素劑量對患者氧合改善的影響，結(jié)合具體實際，根據(jù)患者病程中激素累積劑量將其劃分為<200 mg、200～399 mg、400～799 mg、>800 mg四個亞組后進一步分析，但無陽性發(fā)現(xiàn)，不除外與樣本量偏少相關(guān)。

另一方面，《柳葉刀》刊發(fā)述評提醒關(guān)注激素應(yīng)用的潛在風(fēng)險和危害，如糖代謝異常或糖尿病的惡化、類固醇性高血壓、繼發(fā)感染(包括細菌、真菌、分枝桿菌等)、消化道出血、缺血性壞死、精神異常、病毒清除延遲等[26]。本項目中，激素組共報告6例、8例激素相關(guān)性不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為糖代謝異常和血壓較基線水平明顯升高，經(jīng)對癥處理，均控制在可接受的安全范圍內(nèi)，并無其他常見激素相關(guān)性不良反應(yīng)報告。和非激素組相比，激素組亦無病情惡化和死亡病例報告。還有多個冠狀病毒感染相關(guān)研究明確指出激素的使用可延緩病毒清除[27-29]。而本項目中，激素組患者咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間與非激素組并無顯著差異，同文獻報道的平均咽拭子病毒RNA轉(zhuǎn)陰時間(18.2 d)接近[30]。以上情況，可能與診療過程中嚴格遵循指南和專家共識、準確把握指征、方案和劑量個體化、短療程、嚴密觀察、動態(tài)評估等相關(guān)，也進一步提示激素治療重型COVID-19的有效性和安全性。至于本項目研究關(guān)于激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生和各組病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間方面的結(jié)果同前述某些文獻報道存在的差異，不排除與各研究觀察對象的選擇、激素用藥時機、劑量和療程以及其他混雜因素相關(guān)。

綜上所述，在充分評估、準確把握指征的前提下，在其他強化治療的基礎(chǔ)上，給予重癥COVID-19患者適當劑量和療程的激素治療，可能抑制機體炎癥風(fēng)暴、降低繼發(fā)性多器官功能損傷風(fēng)險，更有利于糾正低氧血癥和呼吸衰竭，為患者后期康復(fù)贏得寶貴時間，且用藥風(fēng)險可控，轉(zhuǎn)歸預(yù)期好[31-32]。但本項目仍存在一定局限性：(1)本項目屬于回顧性研究，關(guān)于氧合功能考察指標的選擇，因所觀察對象普遍缺少動脈血氣分析結(jié)果，故未能采用氧合指數(shù)，而采用當日最佳指氧飽和度替代，信度因此受到一定程度影響；(2)病例樣本數(shù)偏少，隨訪時間偏短，研究結(jié)果可能無法全面、真實的反應(yīng)激素對重型COVID-19患者的影響。長期以來，激素在病毒性肺炎治療中的使用一直備受爭議，在當前“外防輸入、內(nèi)防反彈”的防疫抗疫大背景下，有必要進一步開展激素輔助治療COVID-19的隨機對照研究。