李 立 代 興 郁 靜

機(jī)械通氣是危重患者搶救過(guò)程中的重要手段之一，也是許多呼吸功能障礙的患者維持其機(jī)體正常供氧的重要措施。對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣，也就是氣管插管機(jī)械通氣的患者，長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管則會(huì)引起呼吸機(jī)依賴和機(jī)械通氣性肺炎[1]。對(duì)于引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得以改善的患者，業(yè)內(nèi)主張?jiān)缙诎纬龤夤懿骞?，脫離機(jī)械通氣。但臨床實(shí)踐表明，約20%～30%的機(jī)械通氣的患者在拔除氣管插管后因呼吸機(jī)依賴導(dǎo)致拔管失敗，而拔管失敗則會(huì)將患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40%～50%[2-3]。因此，早期有效評(píng)估患者拔管條件，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)拔管結(jié)果是否成功對(duì)于患者預(yù)后十分重要。以往的拔管前評(píng)估多采用SBT試驗(yàn)、氣囊漏氣試驗(yàn)等作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，缺乏更為科學(xué)的評(píng)估手段。近年來(lái)隨著床旁肺部超聲的普及，通過(guò)肺部超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺部情況，個(gè)體化評(píng)估肺功能和膈肌功能，對(duì)于早期指導(dǎo)拔管成功與否創(chuàng)造了一定的條件[4-5]。肺部超聲的兩個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)為B線評(píng)分和膈肌有移動(dòng)度，B線是指肺部存在水腫時(shí)肺泡內(nèi)的氣體和液體形成的氣液界面，聲波在此界面經(jīng)過(guò)不斷反射產(chǎn)生的偽像，對(duì)于評(píng)估肺水腫嚴(yán)重程度進(jìn)而評(píng)估肺功能具有重要意義；膈肌活動(dòng)度(DD)則是評(píng)價(jià)肺功能的另一項(xiàng)指標(biāo)，膈肌功能障礙在機(jī)械通氣患者中極為常見(jiàn)，研究表明[6-7]，呼吸機(jī)使用24 h后，膈肌即可出現(xiàn)可觀測(cè)的萎縮，床旁超聲通過(guò)觀察兩側(cè)膈肌的移動(dòng)度，能很好的評(píng)估膈肌功能，進(jìn)而對(duì)于能否獲得拔管成功做出有效的預(yù)測(cè)，減少拔管失敗的發(fā)生。目前關(guān)于肺部超聲在預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者拔管成功率方面的研究較少，為了探討LUBS和DD在早期預(yù)測(cè)拔管成功率中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2018年8月至2019年10月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的行氣管插管輔助機(jī)械通氣的患者95例。拔管成功定義為拔出氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣48h內(nèi)無(wú)需使用無(wú)創(chuàng)通氣或重新插管機(jī)械通氣；拔管失敗則相反。95例患者最終有61例獲得拔管成功(拔管成功組)，34例拔管失敗(拔管失敗組)；拔管成功組男33例，女27例，平均年齡(70.35±5.89)歲，原發(fā)疾病方面，肺部感染17例，心衰15例，膿毒癥休克12例，腦卒中11例，其他疾病6例；拔管失敗組中，男20例，女14例，平均年齡(70.64±6.11)歲，原發(fā)疾病方面，肺部感染10例，心衰8例，膿毒癥休克7例，腦卒中6例，其他疾病5例。兩組患者上述資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因呼吸衰竭、心衰、腦卒中等原因需要行氣管插管機(jī)械通氣的患者；②使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間>24小時(shí)；③未在使用有創(chuàng)通氣期間內(nèi)死亡；排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開(kāi)者；②胸椎T8水平以上截?cái)鄠?；③合并?yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心律失常者；④存在膈肌麻痹或大量胸腔積液、氣胸或縱隔氣腫者；⑤納入研究前48 h內(nèi)使用肌松劑者；⑥重度慢阻肺患者；

二、觀察方法

1. 資料收集： 收集所有患者性別、年齡、呼吸機(jī)使用時(shí)間、入ICU時(shí)的APACHE-Ⅱ評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ)、撤機(jī)前24 h的液體平衡情況，原發(fā)疾病，拔管前30 min的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓(PaCO2)、左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)等。

2. 拔管指征及方式： 患者經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)后，于拔管前30 min采用PSV方法進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial, SBT)，通過(guò)的患者給予拔出氣管插管并撤機(jī)；未通過(guò)的患者繼續(xù)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，12 h后再次評(píng)估。SBT實(shí)施嚴(yán)格按照《機(jī)械通氣與脫機(jī)指南(摘要草案)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，符合撤機(jī)臨床指征的患者才進(jìn)行SBT試驗(yàn)，在SBT期間嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸情況、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、動(dòng)脈氧分壓及氧合指數(shù)情況，若持續(xù)可達(dá)30 min則通過(guò)SBT。

3. 肺部超聲檢查： 有同一名超聲專業(yè)主治醫(yī)師水平以上的醫(yī)生進(jìn)行床旁超聲操作，選擇寬頻凸陣探頭，患者取仰臥位，以12肺區(qū)分法檢查患者兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁和后胸壁。LUBS積分細(xì)則：(1)正常通氣區(qū)：肺滑動(dòng)征伴A線或<2個(gè)單獨(dú)B線計(jì)0分；(2)中度肺通氣減少區(qū)：多發(fā)、典型B線，計(jì)1分；(3)重度肺通氣減少區(qū)：多發(fā)融合B線計(jì)2分；(4)肺實(shí)變區(qū)：組織影像伴典型支氣管充氣征，計(jì)3分。LUBS評(píng)分為12個(gè)區(qū)域肺得分總和，每個(gè)區(qū)域得分為該區(qū)域最嚴(yán)重的的表現(xiàn)分。

4. 膈肌移動(dòng)度檢查： 患者取仰臥位，暴露胸部及上腹部，呼吸平穩(wěn)后利用超聲凸陣探頭，在雙側(cè)鎖骨中線肋弓下進(jìn)行探測(cè)，應(yīng)用M超模式記錄膈肌與體表探頭距離，于SBT試驗(yàn)完成30 min后測(cè)量吸氣相與呼氣相膈肌移動(dòng)距離之差，雙側(cè)測(cè)量，取平均值，記為DD。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例/構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析；繪制受試者工作曲線，分析LUBS和膈肌移動(dòng)度在早期預(yù)測(cè)拔管成功與否的診斷價(jià)值；P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料比較

拔管成功組呼吸機(jī)使用時(shí)間(59.28±10.33)h，APACHE-Ⅱ評(píng)分(24.23±2.45)分，拔管前24 h的液體平衡(422.45±73.89)ml，拔管前30 min氧合指數(shù)(317.43±74.28)mmHg，PaCO2(41.15±8.12)mmHg，LUBS積分(9.17±2.74)分，DD(1.96±0.33)cm；拔管失敗組呼吸機(jī)使用時(shí)間(68.34±11.57)h，APACHE-Ⅱ評(píng)分(24.45±2.39)分，拔管前24 h的液體平衡(364.87±78.56)ml，拔管前30 min氧合指數(shù)(310.34±89.45)mmHg，PaCO2(40.47±9.33)mmHg，LUBS積分(13.25±2.11)分，DD(1.52±0.24)cm；拔管成功組呼吸機(jī)使用時(shí)間短于拔管失敗組，撤機(jī)過(guò)程前24 h液體負(fù)平衡、DD高于拔管失敗組，LUBS低于拔管失敗組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、影響機(jī)械通氣患者拔管的多因素分析

呼吸機(jī)使用時(shí)間(OR=1.145)、LUSB積分(OR=1.961)是影響拔管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，拔管前24 h液體平衡情況(OR=0.981)、DD(OR=0.011)是影響拔管失敗的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

三、預(yù)測(cè)拔管成功與否的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，在早期預(yù)測(cè)拔管成功方面，呼吸機(jī)使用時(shí)間的AUC為0.507，拔管前24 h液體平衡的AUC為0.602，LUBS積分的AUC為0.795，DD的AUC為0.889，LUBS聯(lián)合DD的AUC為0.952，其中LUBS的截點(diǎn)值為11.355分，DD的截點(diǎn)值為1.79 cm，見(jiàn)圖1；根據(jù)ROC曲線獲得的截點(diǎn)值進(jìn)行預(yù)測(cè)價(jià)值分析后，LUBS和DD及聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度和特異度，見(jiàn)表2。

圖1 肺超聲B線評(píng)分和膈肌移動(dòng)度預(yù)測(cè)拔管成功的ROC曲線

表1 影響機(jī)械通氣患者拔管的Logistic回歸分析

表2 肺部超聲B線評(píng)分和DD指標(biāo)在早期預(yù)測(cè)拔管成功與否的診斷效能

討 論

盡早拔出氣管插管已經(jīng)成為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療過(guò)程中的共識(shí)。評(píng)估拔管時(shí)機(jī)對(duì)于減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、避免二次插管尤為重要[8-9]。影響有創(chuàng)機(jī)械通氣患者拔管成功的因素眾多，但尚缺乏的一種簡(jiǎn)便、可靠的量化指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)拔管時(shí)機(jī)的選擇。研究表明，影響有創(chuàng)機(jī)械通氣患者拔管成功的關(guān)鍵因素在于肺功能和膈肌功能，床旁超聲作為一種便攜、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)的超聲檢查手段，近年來(lái)被眾多臨床醫(yī)生用來(lái)評(píng)估患者肺功能及觀察膈肌移動(dòng)度等情況[10-11]。

本文95例患者最終拔管成功61例，34例拔管失敗，失敗率35.79%，與業(yè)內(nèi)報(bào)道水平相符合[9]。進(jìn)一步分析兩組患者臨床資料顯示，拔管成功組呼吸機(jī)使用時(shí)間較短、拔管前24 h液體平衡更佳、肺部超聲B線評(píng)分更低及膈肌移動(dòng)度更好，分析認(rèn)為：(1)呼吸機(jī)使用時(shí)間與拔管成功與否的關(guān)系已經(jīng)獲得業(yè)內(nèi)認(rèn)可，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)，患者罹患呼吸機(jī)依賴的風(fēng)險(xiǎn)越大、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的可能性也越高[12-14]，對(duì)患者肺功能影響越大；(2)肺部超聲檢查在評(píng)估ICU患者拔管過(guò)程中能夠提供較多的肺功能指標(biāo)信息；研究表明，肺部超聲B線評(píng)分在評(píng)估肺通氣量方面具有重要指導(dǎo)價(jià)值，該研究證實(shí)肺部超聲能夠通過(guò)識(shí)別整體或局部的肺不張，來(lái)評(píng)估拔管風(fēng)險(xiǎn)[15-16]；(3)膈肌作為主要的自主呼吸肌，膈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的潮氣量占總潮氣量的75%～80%，有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠使膈肌獲得短暫的休息，但長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠?qū)е码跫∥s，出現(xiàn)功能障礙，拔管撤機(jī)時(shí)導(dǎo)致患者自主呼吸無(wú)法有效恢復(fù)，進(jìn)而造成二次損傷[17-18]。

本文對(duì)多因素分析存在差異的指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行了ROC曲線分析，結(jié)果顯示，呼吸機(jī)使用時(shí)間和拔管前24 h液體平衡的AUC曲線下降面積均較低，無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值；而LUBS的AUC為0.795，DD的AUC為0.889，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)LUBS聯(lián)合DD的AUC為0.952，同時(shí)還利用ROC曲線獲得的截點(diǎn)值，得出聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度為91.80%，特異度為91.18%，說(shuō)明上述兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用能夠在臨床上獲得很好的指導(dǎo)效果。分析認(rèn)為：(1)LUBS能夠提供詳細(xì)的局部數(shù)字化評(píng)分，識(shí)別各部位肺復(fù)張比例，整合分析這些數(shù)據(jù)有助于指導(dǎo)臨床選擇正確的SBT時(shí)機(jī)，對(duì)肺通氣模式進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整[19]；同時(shí)該指標(biāo)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，決定何時(shí)可進(jìn)一步拔管撤機(jī)；研究表明，肺部超聲B線評(píng)分在指導(dǎo)COPD患者撤機(jī)時(shí)機(jī)方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)在急性呼吸窘迫綜合征方面也能夠獲得較好的療效，但在無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病的患者，如腦卒中、心衰引起的肺水腫指導(dǎo)價(jià)值較低；通過(guò)本研究則可以進(jìn)一步論證LUBS在無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值[20-22]；(2)在膈肌活動(dòng)度方面，傳統(tǒng)的膈肌功能障礙工具如膈神經(jīng)傳導(dǎo)、跨膈壓等在操作方面均具有一定局限性和不足，超聲在測(cè)量膈肌移動(dòng)度、增厚和收縮速度方面具有較好的優(yōu)勢(shì)[23-25]。研究表明，自主呼吸患者中，膈肌移動(dòng)度是膈肌機(jī)械收縮的結(jié)果，接受機(jī)械通氣患者發(fā)生膈肌功能障礙多數(shù)為均勻的運(yùn)動(dòng)障礙，多繼發(fā)于神經(jīng)肌肉功能障礙[26-27]。膈肌移動(dòng)度越小說(shuō)明膈肌運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重，撤機(jī)后就無(wú)法獲得足夠的肺通氣量，需要再次插管或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[28]。另外，有研究將DD的截?cái)嘀刀x為11 mm，也有將DD<10 mm定義為膈肌功能障礙[29-30]。但本文通過(guò)ROC曲線分析得出DD的截點(diǎn)值在16.4 mm左右，可能與本文納入的樣本量較小有關(guān)。

另外，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用肺部超聲測(cè)量LUBS和DD與預(yù)測(cè)拔管成功與否均具有一定價(jià)值，但單一指標(biāo)的敏感度或特異度均無(wú)法達(dá)到臨床滿意程度，而聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度和特異度均在90%以上，彌補(bǔ)了這一不足。受到樣本量限制，本文的結(jié)果尚需要加大樣本量進(jìn)一步論證。

綜上所述，肺部超聲B線評(píng)分聯(lián)合膈肌移動(dòng)度能早期準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者拔管成功與否，為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供了科學(xué)的數(shù)據(jù)參考，避免加重患者創(chuàng)傷。