孫小莉 曹登秀 劉曉青 黃 萍 伯 雪向瑩瑩 董 蕾 唐 利 戴紀(jì)剛

電視輔助胸腔鏡(下稱(chēng)胸腔鏡)外科手術(shù)是利用微型攝像設(shè)備和特殊手術(shù)器械，通過(guò)微小切口或者胸壁套管下觀察胸內(nèi)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行胸膜疾病、氣胸、肺部疾病、縱膈疾病、食管疾病、心包和心臟疾病、胸部外傷等復(fù)雜胸內(nèi)手術(shù)新技術(shù)[1-6]。胸腔鏡手術(shù)器械精密度高、材質(zhì)特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、價(jià)格昂貴，醫(yī)院備存數(shù)量少，周轉(zhuǎn)速度要求快，其處理面臨巨大挑戰(zhàn)，術(shù)后器械處理人員亟待充分了解器械特性，跟進(jìn)醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)，確保處理器械供給質(zhì)量[7-8]。2016年某院通過(guò)腔鏡質(zhì)控聯(lián)合小組綜合管理胸腔鏡手術(shù)器械，重點(diǎn)對(duì)其術(shù)后交接、流程處理、質(zhì)控把關(guān)進(jìn)行重新梳理、整合，全面全程開(kāi)展環(huán)節(jié)質(zhì)控，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

某院胸外科現(xiàn)有胸腔鏡頭4個(gè)，其中德國(guó)Storz鏡頭3個(gè)，美國(guó)Stryker鏡頭1個(gè)，配套專(zhuān)用附件器械4套，胸腔鏡手術(shù)5～10臺(tái)/d。在消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310-2016、硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南推行后，2016年消毒供應(yīng)中心集中清洗消毒與管理全院專(zhuān)科胸腔鏡及附件器械，各科室所有手胸腔鏡手術(shù)后器械通過(guò)手術(shù)專(zhuān)用污梯傳至消毒供應(yīng)中心，按流程進(jìn)行清洗、消毒和滅菌，再手術(shù)專(zhuān)用潔梯傳至手術(shù)室，保證接臺(tái)手術(shù)開(kāi)展[9]。年度完成胸腔鏡及附件器械清洗消毒滅菌逾30 000件。

二、質(zhì)控方法

1. 完善組織架構(gòu)： 設(shè)立腔鏡質(zhì)控聯(lián)合小組。由分管醫(yī)院感染的副院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)院感染控制科、醫(yī)教部、護(hù)理部、設(shè)備科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、腔鏡使用科室等職能科室為質(zhì)控聯(lián)合管理小組成員，組織全院協(xié)調(diào)會(huì)，統(tǒng)籌安排，全面管理，明確各科室責(zé)任與權(quán)利，以消毒供應(yīng)中心為核心，腔鏡使用科室積極參與，疏通各環(huán)節(jié)，解決實(shí)際工作中難點(diǎn)、痛點(diǎn)。醫(yī)院感染控制科參與制度流程的完善及集中培訓(xùn)；設(shè)備科負(fù)責(zé)清洗滅菌設(shè)備及腔鏡器械特殊結(jié)構(gòu)使用培訓(xùn)及指導(dǎo)；消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)胸腔鏡在消毒供應(yīng)中心處理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋；手術(shù)室負(fù)責(zé)胸腔鏡在手術(shù)室的相關(guān)環(huán)節(jié)及銜接；腔鏡科室專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)使用問(wèn)題溝通交流，協(xié)調(diào)胸腔鏡術(shù)中運(yùn)轉(zhuǎn)情況。建立微信群，消毒供應(yīng)中心腔鏡組組長(zhǎng)任群主，隨時(shí)收集、及時(shí)溝通。

2. 建章立制： 根據(jù)實(shí)際工作流程，醫(yī)院感染控制科指導(dǎo)制定《內(nèi)鏡及附件器械清洗消毒感染控制管理》、《內(nèi)鏡及附件器械清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)操作流程》，對(duì)消毒供應(yīng)中心及使用科室的預(yù)處理、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、清洗消毒、滅菌儲(chǔ)存等流程各環(huán)節(jié)作出明確規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn)操作流程基于國(guó)家規(guī)范，結(jié)合實(shí)際處理環(huán)節(jié)細(xì)化，注重可操作性。

3. 建檔追溯： 建立胸腔鏡手術(shù)器械檔案[10-12]。建檔時(shí)根據(jù)胸腔鏡手術(shù)術(shù)式、胸腔鏡鏡頭及附件器械材質(zhì)結(jié)構(gòu)和滅菌方式，分類(lèi)組建附件器械包、動(dòng)能系統(tǒng)、成像系統(tǒng)、組織分離及止血系統(tǒng)等不同模塊器械包[13-14]。

4. 細(xì)化流程

(1)交接管理： 胸腔鏡器械使用后要求使用者立即進(jìn)行有效預(yù)處理，器械保濕預(yù)處理后放置在密閉的專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，設(shè)置專(zhuān)用標(biāo)識(shí)牌，標(biāo)注“加急”、“血污”、“特殊感染”、“更換”等，按照急、緩處理胸腔鏡器械，急需用的胸腔鏡器械優(yōu)先清洗消毒[15]；制作腔鏡器械回收交接單。交接單一式三聯(lián)，分別為手術(shù)科室留存、傳遞交接、消毒供應(yīng)中心留存?；厥战唤訂蝺?nèi)容包括：日期時(shí)間、腔鏡編號(hào)/附件器械包名、患者姓名、住院ID、特殊感染情況、條碼粘貼區(qū)、交/接物人等。有問(wèn)題記錄在備注欄內(nèi)，雙方交接簽字，明確責(zé)任。查檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與交接單不相符，30 min內(nèi)反饋至微信群，并與腔鏡專(zhuān)科護(hù)士電話(huà)溝通接收情況，必要時(shí)拍照片或視頻傳至微信群交流[16]；回收查檢及時(shí)記錄：注意清點(diǎn)器械數(shù)量是否相符，胸腔鏡鏡面清晰度及有無(wú)裂痕破損，螺釘、墊圈、密封圈等部件是否缺失或損壞，操作鉗閉合是否良好，導(dǎo)光束表面有無(wú)裂縫缺損等。

(2)正確分類(lèi)： 根據(jù)腔鏡器械污染程度、精密程度、材質(zhì)結(jié)構(gòu)、拆卸情況等進(jìn)行分類(lèi)，使用專(zhuān)科顏色標(biāo)識(shí)應(yīng)用，分色標(biāo)識(shí)不同科室腔鏡鏡頭，普外科-紅色，婦產(chǎn)科-粉色，泌尿外科-黃色，胸外科-綠色，肝膽科-黑色，骨科-紫色等。掃描回收、清洗標(biāo)識(shí)條碼，質(zhì)量追溯系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄回收情況[17-18]。

(3)清洗消毒： 遵循清洗消毒操作原則操作。

(4)器械干燥： 根據(jù)器械材質(zhì)選擇適宜干燥方式、干燥溫度，確保干燥效果。光學(xué)目鏡、導(dǎo)光束、連接線采用擦拭法干燥，管腔器械采用壓力氣槍、干燥設(shè)備進(jìn)行干燥。

(5)包裝滅菌： 根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)滅菌方法和使用需求選擇適宜包裝材料進(jìn)行包裝，含檢查、保養(yǎng)、裝配、包裝、封包、注明標(biāo)識(shí)等步驟。包裝時(shí)選擇適宜裝載籃筐或器械盒進(jìn)行裝載，防止內(nèi)鏡器械及附件在操作、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接過(guò)程中發(fā)生損壞或丟失、按要求進(jìn)行封包，注明標(biāo)識(shí)信息，選擇適宜滅菌方式進(jìn)行滅菌，滅菌參數(shù)符合產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和規(guī)范要求。

(6)儲(chǔ)存發(fā)放： 腔鏡器械滅菌結(jié)束，按照無(wú)菌物品存放標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行儲(chǔ)存和發(fā)放，整個(gè)過(guò)程保持滅菌后物品的無(wú)菌有效性。發(fā)放前認(rèn)真檢查包裝完整性，滅菌標(biāo)識(shí)是否完整，發(fā)放記錄可追溯。

5. 質(zhì)量指標(biāo)建立與監(jiān)測(cè)： 建立消毒供應(yīng)中心工作區(qū)域質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)?；诮Y(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果全面質(zhì)量管理，構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，借鑒廣東省CSSD質(zhì)控中心出臺(tái)18項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中包括5項(xiàng)工作效率指標(biāo)和13項(xiàng)工作質(zhì)量指標(biāo)，達(dá)到量化評(píng)價(jià)工作效果的目的[19]。全員全程監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)[20]。

三、評(píng)價(jià)方法

1. 清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)[21]。根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310-2016、硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南采用目測(cè)法(含帶光源放大鏡下檢測(cè)法、白紗布通條檢測(cè)法)，ATP生物熒光檢測(cè)法，實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)法進(jìn)行質(zhì)量抽檢[22]。

2. 主要質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。在區(qū)域質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，區(qū)域組長(zhǎng)每周對(duì)主要質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行整理分析。指標(biāo)包括：待滅菌器械清洗合格率、帶滅菌包包裝合格率；無(wú)菌有效性合格率。計(jì)算方法：待滅菌器械清洗合格率=合格總件數(shù)/抽查總件數(shù)×100%；待滅菌包包裝合格率=合格總包數(shù)/每月抽查包裝總數(shù)×100%；無(wú)菌有效性合格率=無(wú)菌合格總包數(shù)/無(wú)菌物品總包數(shù)×100%[23]。

3. 滿(mǎn)意度調(diào)查。消毒供應(yīng)中心每月對(duì)胸腔鏡使用科室發(fā)放15份自行設(shè)計(jì)的滿(mǎn)意度調(diào)查表，對(duì)胸腔鏡器械處理質(zhì)量性能及供應(yīng)及時(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，90分以上為滿(mǎn)意，85分以上為較滿(mǎn)意，85分以下為不滿(mǎn)意。同時(shí)統(tǒng)計(jì)平均每套器械自消毒供應(yīng)中心接收到發(fā)放時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、質(zhì)控前后質(zhì)量監(jiān)測(cè)比較

質(zhì)控聯(lián)合小組管理前6個(gè)月處理胸腔鏡器械92 262件，目測(cè)待滅菌胸腔鏡器械清洗質(zhì)量合格89 627件，合格率97.14%；管理后6個(gè)月處理胸腔鏡器械98 129件，目測(cè)待滅菌胸腔鏡器械清洗質(zhì)量合格96 283件，合格率98.12%，前后兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果χ2=196.616，P<0.01，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ATP生物熒光檢測(cè)抽檢結(jié)果，管理前6個(gè)月抽檢胸腔鏡器械6551件，合格6 248件，合格率95.37%；管理后6個(gè)月抽檢7 802件，合格7 584件，合格率97.21%，前后兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果χ2=34.131，P<0.01，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組滅菌后實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)法質(zhì)量抽檢結(jié)果全部無(wú)菌生長(zhǎng)，合格率100%。

二、質(zhì)控前后滅菌包包裝質(zhì)量比較

質(zhì)控聯(lián)合小組管理前后6個(gè)月分別抽檢胸腔鏡器械待滅菌包2 628、3 116包，合格率分別為95.62%、99.74%，質(zhì)控聯(lián)合小組管理后合格率提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 質(zhì)控聯(lián)合小組管理前后6個(gè)月胸腔鏡器械待滅菌包包裝合格率比較

三、質(zhì)控管理前后胸腔鏡器械無(wú)菌有效性比較

質(zhì)控聯(lián)合小組管理前后6個(gè)月分別抽檢胸腔鏡器械無(wú)菌包2 628、3 116包，合格率分別為97.68%、99.87%，質(zhì)控聯(lián)合小組管理后合格率提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 質(zhì)控聯(lián)合小組管理前后6個(gè)月胸腔鏡器械無(wú)菌有效性比較

四、質(zhì)控管理前后手術(shù)科室滿(mǎn)意度比較

管理前后分別發(fā)放90份滿(mǎn)意度調(diào)查表，90分以上滿(mǎn)意率分別為84.44%、98.88%。每套器械消毒供應(yīng)中心從接收到發(fā)放所需平均時(shí)間從管理前(180±24)min縮短到(150±19)min，提高消毒供應(yīng)中心物品供應(yīng)的及時(shí)性和工作效率。

討 論

多部門(mén)聯(lián)合形成腔鏡質(zhì)控管理小組，完善并制定胸腔鏡預(yù)處理、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、回收分類(lèi)、拆分清洗、干燥、檢查組裝、消毒滅菌等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，明確各部門(mén)人員在整個(gè)腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用處理環(huán)節(jié)中責(zé)任，實(shí)現(xiàn)綜合管理無(wú)縫連接。通過(guò)醫(yī)院感染控制科、設(shè)備科組織的院級(jí)腔鏡專(zhuān)科培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，操作人員考核合格頒發(fā)專(zhuān)科操作證書(shū)，并相應(yīng)提高績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，有效提高一線操作人員歸屬感、專(zhuān)業(yè)認(rèn)同感，尤其對(duì)供應(yīng)室腔鏡專(zhuān)科組成員，醫(yī)院認(rèn)同能充分激發(fā)其責(zé)任心和主動(dòng)性，明白崗位角色既是工作者也是關(guān)鍵質(zhì)量控制者，必須發(fā)揮慎獨(dú)精神使各項(xiàng)管理措施實(shí)施到位。

建立胸腔鏡手術(shù)器械檔案，文字、圖片、視頻結(jié)合，納入科室技能培訓(xùn)內(nèi)容，全員掌握，員工操作熟練，縮短核查比對(duì)專(zhuān)科器械時(shí)間。通過(guò)質(zhì)量信息追溯系統(tǒng)，胸腔鏡器械包圖文信息實(shí)時(shí)顯示查檢，提高環(huán)節(jié)把控質(zhì)量。器械包施行模塊化組裝包裝，分類(lèi)組建動(dòng)能系統(tǒng)、成像系統(tǒng)、組織分離及止血系統(tǒng)等包裝，術(shù)中根據(jù)需求隨時(shí)拆分組合，避免組裝超重超大手術(shù)器械包，減少濕包導(dǎo)致的滅菌失敗發(fā)生，同時(shí)順應(yīng)器械不斷創(chuàng)新，真正提升器械的使用率，避免傳統(tǒng)器械重復(fù)處理，處于滅菌后閑置“備用”狀態(tài)。根據(jù)專(zhuān)科顏色標(biāo)識(shí)，快速正確分類(lèi)，加急標(biāo)識(shí)進(jìn)入綠色通道優(yōu)先處理，使得胸腔鏡手術(shù)器械處理流程有序，器械準(zhǔn)備和手術(shù)銜接時(shí)間安排合理，手術(shù)接臺(tái)效率提升。通過(guò)質(zhì)控聯(lián)合小組管理前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，消毒供應(yīng)中心回收至發(fā)放總時(shí)間由管理前(180±24)min縮短到(150±19)min，提高了工作效率，保證了胸腔鏡有限器械得良好運(yùn)轉(zhuǎn)，大幅提升物品供應(yīng)的及時(shí)性，醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒供應(yīng)中心胸腔鏡處理滿(mǎn)意度由管理前的84.44%提升至98.88%。

胸腔鏡器械術(shù)后預(yù)處理、運(yùn)轉(zhuǎn)交接、消毒供應(yīng)中心接收處理至發(fā)放等整個(gè)工作流程是相互協(xié)作，密切配合的過(guò)程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題都會(huì)影響整個(gè)滅菌質(zhì)量。由腔鏡專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)術(shù)后胸腔鏡器械預(yù)處理后的有效交接，避免術(shù)后器械延遲清洗，門(mén)鈴呼叫系統(tǒng)、專(zhuān)用電梯運(yùn)送、微信電話(huà)溝通隨時(shí)反映胸腔鏡器械術(shù)后處理狀態(tài)。消毒供應(yīng)中心各工作區(qū)域通過(guò)待滅菌器械清洗合格率、帶滅菌包包裝合格率；無(wú)菌有效性合格率等主要質(zhì)控指標(biāo)的全過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，將不同工作區(qū)域質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)細(xì)化融入流程中，采取三級(jí)層級(jí)質(zhì)控監(jiān)管指標(biāo)，準(zhǔn)確、客觀反映胸腔鏡器械全程處理質(zhì)量情況，通過(guò)工作環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不同層級(jí)分析提出改進(jìn)建議，工作人員可在第一時(shí)間得到改進(jìn)，確保落實(shí)有效措施，追蹤改進(jìn)效果，促使全員全程有效監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)，為工作流程再造、完善提供科學(xué)論據(jù)。

成立的多部門(mén)質(zhì)控聯(lián)合小組針對(duì)現(xiàn)況問(wèn)題，共同協(xié)商制定和完善相關(guān)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作流程，術(shù)后器械交接制度提升為院級(jí)制度，納入科室千分制質(zhì)量考評(píng)，明確了各部門(mén)各環(huán)節(jié)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)胸腔鏡器械處理無(wú)縫銜接。