蔣德雄 王紅軍 張雪漫 饒 耀

良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄，可導致患者在臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至窒息死亡。過去良性氣道狹窄的治療主要是外科手術治療，但外科手術創(chuàng)傷大、風險高、部分患者存在手術禁忌，相當多的患者并不適合外科治療且術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。隨著目前呼吸介入治療技術的發(fā)展，當前經(jīng)支氣管鏡介入治療已逐漸成為處理良性氣道狹窄的主要手段之一。而球囊擴張在良性中心氣道狹窄治療中具有舉足輕重的作用，達州市中心醫(yī)院呼吸內科通過對67例良性中心氣道狹窄患者進行球囊擴張治療，探討球囊擴張在良性中心氣道狹窄治療的操作方法、安全性及有效性?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、病例資料

選擇2014年6月至2018年6月達州市中心醫(yī)院呼吸內科收治的良性中心氣道狹窄患者67例，其中男性 26例，女性41例。中位年齡46.25歲。結核性瘢痕狹窄61例，其中左主支氣管狹窄35例，右主及右中間支氣管狹窄23例支氣管狹窄，氣管狹窄3例。氣管損傷性狹窄6例，均為氣管上段狹窄，其中氣管切開后狹窄4例，氣管插管后狹窄2例。所有患者均經(jīng)氣管鏡檢查均證實中心氣道狹窄程度約60%～95%。63例患者有不同程度的咳嗽及氣促呼吸困難癥狀，4例患者無明顯臨床癥狀。有5例患者影像學無明顯變化，經(jīng)氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)管腔狹窄。

二、設備和器械

日本Olympus公司生產(chǎn)的BF-IT160電子支氣管鏡，德國ERBECO2冷凍治療儀，美國Boston Scientific公司生產(chǎn)的各種型號的球囊，根據(jù)狹窄部位及狹窄程度，長度選擇不同規(guī)格型號的球囊。

三、手術方法

1. 術前準備： 手術前常規(guī)進行血常規(guī)，凝血功能，輸血前檢查，心電圖檢查，對于首次治療者完善肺功能檢查、胸部CT多層掃描及三維重建。

2. 狹窄部位及狹窄程度，狹窄長度的判斷： 根據(jù)患者胸部CT情況初步確定狹窄部位及程度，然后再行電子支氣管鏡檢查，對狹窄的部位、范圍及狹窄程度、狹窄長度進行測量，并據(jù)此選擇球囊的大小及型號。

3. 麻醉方式： 對于左右主支氣管及以下部位的操作采用局部麻醉，使用2%利多卡因咽部噴霧并術中支氣管內追加利多卡因噴灑麻醉。6例氣管上段狹窄均采用全身麻醉，高頻通氣下應用支撐喉鏡，經(jīng)支撐喉鏡進行氣道腔內的操作。

4. 操作方法： 完善常規(guī)電子支氣管鏡治療術前準備，對結核性狹窄有干酪樣壞死者，先清理壞死物及肉芽組織，然后用CO2冷凍在病灶處多點凍融治療1～3 min后實施球囊擴張治療。對有蹼樣瘢痕狹窄患者先用針行電刀切開松解瘢痕后，使用CO2冷凍多點凍融治療再實施球囊擴張。對于支氣管開口重度狹窄，無法置入球囊導管者，先行其他治療措施，如CO2凍融及針形電刀切割，待支氣管開口擴寬，再進行球囊擴張治療。球囊擴張時先選擇好大小合適的球囊，氣管鏡引導下送入球囊導管至狹窄段氣管或支氣管，并確定球囊導管上球囊遠近兩端的位置正好位于狹窄段兩端。加壓擴張時選擇適當?shù)膲毫?，?個大氣壓開始擴張，由低向高依次遞增，可反復進行。第一次擴張時間約30 s至1 min，擴張壓力宜低，觀察無明顯出血及胸痛后，再進行3～4次擴張，每次間歇2～3 min，連續(xù)3次左右，每次操作擴張時間約2～3 min，球囊減壓后觀察氣道直徑變化。球囊擴張治療結束，使用活檢鉗清理殘留壞死物。擴張治療最初每周進行一次，根據(jù)擴張效果逐步延長擴張間隔時間。在術前對患者狹窄段氣管直徑、FEV1、氣促評分及KPS評分進行評估，術后1個月對上述指標進行復查。按照ATS的氣促評分標準對患者治療后效果進行評價。如擴張后的狹窄氣道再次回縮，需要進行多次球囊擴張治療。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、治療前后各主要臨床指標變化

所有患者均在氣管鏡直視下進行球囊擴張治療操作，67例患者中，共進行球囊擴張治療324次。擴張次數(shù)最多者多達15次。67例患者經(jīng)每周擴張治療1次，連續(xù)擴張1～5次后，如表1所示各臨床指標均優(yōu)于治療前。患者氣管狹窄段支氣管直徑較前擴大，氣促評分增加，呼吸困難癥狀緩解。治療后肺功能檢測FEV1較前增加，達到擴張治療效果，如圖1。擴張后氣道明顯增寬。有4例右主支氣管及左主支氣管結核性瘢痕狹窄經(jīng)反復多次凍融及球囊擴張治療，狹窄程度無改善，但患者無明顯氣促呼吸困難癥狀，未再進行治療。隨訪1年的總有效率為94%(63/67)。

表1 擴張前后主要臨床指標變化

圖1 氣管鏡直視下球囊擴張治療；注：A：擴張治療前；B：球囊擴張；C：多次球囊擴張治療后

二、治療后氣道再次狹窄情況

患者經(jīng)治療后狹窄氣管在短期內均有不同程度的增寬。但是在隨訪觀察中，有18例結核性狹窄患者，增寬后的氣管在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)管腔發(fā)生再次狹窄。再狹窄發(fā)生率為26.8%(18/67)。對再次狹窄患者需多次進行擴張治療。

三、不良反應情況

67例患者在治療過程中無嚴重大出血、氣胸、嚴重氣道撕裂、氣管軟化等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。12例在擴張過程中有不同程度的胸痛。疼痛劇烈時，球囊減壓后胸痛減輕，17例出現(xiàn)胸悶和氣短，大多數(shù)患者可以耐受；2例擴張后狹窄的支氣管有輕微的撕裂伴少量出血，未作特殊處理，出血自行停止。

討 論

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，電子支氣管鏡的普及應用，越來越多的良性氣道狹窄的患者在臨床工作中被發(fā)現(xiàn)。與氣管內外惡性腫瘤引起氣管狹窄不同，引起良性氣道狹窄原因眾多，本組病例顯示狹窄主要為氣管、支氣管結核感染所致狹窄，其次為氣管插管或切開所致?lián)p傷性狹窄，與文獻報道相符[1]。統(tǒng)計本組病例還發(fā)現(xiàn)主氣管狹窄主要由氣管切開或者氣管插管引起。而結核性狹窄主要引起左右主支氣管及遠端氣道的狹窄，該類患者以年輕女性患者多見，病變以左側病變常見。在結核性狹窄中，初治患者經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)狹窄48例，復治結核或者患者無癥狀行影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺不張進行氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)狹窄13例。

因引起良性中心氣道狹窄原因眾多，對于不同原因的狹窄應采取側重不同個體化的治療方式。病因的確定對治療方式的選擇具有重要指導意義。對于有原發(fā)疾病引起狹窄的患者，應在充分治療原發(fā)病的基礎上進行，例如結核性狹窄的抗癆治療，真菌感染引起的狹窄的抗真菌治療，復發(fā)性多軟骨炎狹窄激素治療等。與惡性氣道狹窄相比，良性氣道狹窄的處理更為困難，更易出現(xiàn)遠期并發(fā)癥[2]。良性中心氣道狹窄的治療難度大，是目前呼吸介入領域的一個瓶頸問題，需采取多種方式聯(lián)合的綜合介入治療方法。目前治療的主要方法有熱消融(激光、氬氣刀、電刀)、冷凍以及球囊擴張等方法解除氣道狹窄。而球囊擴張在良性氣道狹窄的治療中，占有相當重要的地位。近些年球囊擴張技術治療氣道狹窄已經(jīng)在越來越多的醫(yī)療單位開展，已被證明是一種安全，有效的治療方法。

球囊擴張是通過電子纖維支氣管鏡導入球囊，對狹窄氣道反復行球囊擴張，其結果是在氣道產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷恢復時被纖維組織覆蓋，達到管徑擴張的目的[3]。本組病例67例，進行球囊擴張治療共324次，平均5～6次，最多的患者先后進行擴張多達15次。球囊擴張治療前后的氣道直徑、FEV1的變化差異均有統(tǒng)計學意義，氣促分級均明顯下降，臨床療效較好。病例中有4例患者既往有結核病史，但無明顯臨床癥狀，因影像學異常，作氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)管腔瘢痕狹窄。這類患者瘢痕形成時間長，瘢痕厚而且硬，行球囊擴張治療后管腔狹窄無明顯改善，患者無明顯癥狀，故對患者未再進行處理。對于結核性狹窄患者，行氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有干酪樣壞死，先用冷凍、活檢鉗鉗取等方式清理掉壞死物，常規(guī)局部灌注及注射結核藥。此時尚不適合進行球囊擴張。壞死物清理后，氣管黏膜常發(fā)現(xiàn)有肉芽組織增生，還未完全形成瘢痕。此時用CO2冷凍在病灶處多點凍融后實施球囊擴張治療。對狹窄氣道能實現(xiàn)早期氣道開放，保證遠端肺通氣。這類患者球囊擴張治療后需及時復查氣管鏡，以利于發(fā)行早期的瘢痕攣縮、管腔再次狹窄。對67例患者進行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)擴張后即刻患者管腔擴大，呼吸困難改善，但約1～2周后26例患者復查氣管鏡見管腔不同程度再次變窄.需反復多次進行治療，療程最長者長達6～8月。對氣管切開及插管所致?lián)p傷性狹窄患者，多次球囊擴張療效欠佳，最終為2例損傷性狹窄患者置入金屬覆膜支架。文獻報道擴張介入治療后管腔再狹窄率高達40%～70%[4]。蘇柱泉等[5]曾報道介入治療短期均可達到明顯的效果，但遠期隨著局部組織不斷增生、修復及瘢痕的形成可導致再狹窄，需要反復多次治療且療效不佳。 雖然球囊擴張治療后常有氣道再次狹窄,遠期療效尚不確切。但球囊擴張作為解除急性期氣道狹窄的最佳方法已達成專家共識[6]。其能對狹窄氣道能實現(xiàn)早期氣道肺復張，保持患病部位肺的開放，有助于挽救患者肺功能，即刻起效顯著。不會造成氣道黏膜損傷，與電凝切、激光相比，無明顯狹窄段延長[7]。無嚴重不良反應發(fā)生。

根據(jù)本組資料，為保證球囊擴張之效果，在臨床操作中應注意：①球囊擴張為單純機械擴張，對疾病本身無治療作用。單一球囊擴張常難以達到理想效果,需要聯(lián)合其他治療方式進行治療;②球囊擴張時須根據(jù)狹窄段支氣管內徑選擇大小合適的擴張球囊，避免球囊直徑過大引起嚴重氣道撕裂大出血[8];③對氣管、支氣管結核引起的狹窄，需選者合適的擴張時機。在疾病的急性炎癥期不能進行球囊擴張治療，如果出現(xiàn)氣道狹窄嚴重以致閉塞等情況，可以應用臨時金屬支架或硅酮支架進行治療，盡可能保護肺功能。對于病變處于穩(wěn)定期的患者，可以應用球囊擴張狹窄氣道，必要時應用針形電刀協(xié)助切開瘢痕或去掉肉芽組織[9]。對形成瘢痕狹窄患者，瘢痕厚而且硬者，擴張效果差，對瘢痕較薄的鴨蹼樣狹窄，擴張治療效果良好;④為確保療效，在球囊擴張時選擇適宜的擴張壓力及擴張時間十分重要。國內使用改良球囊擴張方法進行治療，延長擴張時間為20 min，結果顯示改良球囊導管擴張術較傳統(tǒng)球囊擴張術更有效、預后良好[10]。Fu等[11]觀察到應用高壓球囊 (壓力超過101.325 kPa)，并且延遲球囊擴張的時間到 40 min，可以提高療效。但采取明顯延長擴張時間和擴張壓力的手術方式可能引起氣道黏膜損傷，甚至氣道裂傷的可能，其安全性和有效性還需要更多臨床證據(jù)來證實。對于多次治療后仍再次狹窄的患者，治療的目標或終點應著眼于緩解患者的癥狀，維持患者的生存及提高患者的生活質量，而非追求氣道狹窄結構的完全恢復，以免治療過度導致更嚴重的并發(fā)癥和不必要的花費[1]。

綜上所述，支氣管鏡下高壓球囊擴張成形術是治療良性氣管狹窄的有效方法，操作簡單安全。臨床實踐顯示短期內效果明顯, 能實現(xiàn)早期氣道肺復張,保持患病部位氣道的開放，有助于挽救患者肺功能，緩解患者呼吸困難癥狀。但支氣管鏡下高壓球囊擴張成形遠期療效，目前還有爭議，聯(lián)合多種介入方式仍治療后仍有氣道再次狹窄發(fā)生，需要更多的臨床病例來總結經(jīng)驗，選擇恰當?shù)臄U張時機，制定科學的治療方案以提高療效。