滕丹，李雯飛

（川北醫(yī)學院，四川 南充）

0 引言

隨著社會的不斷發(fā)展與進步，同樣我國也已進入了老齡化的社會，老年人的健康問題越來越受到社會的重視。近年來，便秘的發(fā)病率呈上升趨勢。便秘是指排便次數(shù)減少，時間間隔延長，糞便干結不易排出，便后不暢感。根據(jù)資料顯示，60歲及以上老年群體患病率為15%～20%[1]，老年住院患者的患病率可高達33.5%[2]。由于老年人其生理變化的特殊性，便秘對其的影響相對較大，故本文將老年慢性便秘的危害、中西醫(yī)病因病機及防治綜述如下。

1 老年慢性便秘危害

便秘的癥狀是大便干結、排除困難，它對老年人的全身和局部都會產生很多不良影響，其對全身的影響有，包括腹脹、腹痛、飲食欠佳等消化道癥狀，常也可伴有頭痛、頭昏、心悸、煩躁、有的也會出現(xiàn)腰骶部或大腿后側酸脹疼痛等，這些癥狀的產生的原因，大多數(shù)都認為是食物的殘渣在腸腔內停留的時間太久，容易發(fā)酵，導致腐敗，可產生有害氣體，如氮、硫化氫、二氧化碳等，這些有害氣體積聚在腸腔，可使腸道管腔膨脹，靜脈回流受阻，導致消化功能障礙，則將出現(xiàn)相應的消化道癥狀。若血吸收了這些有害氣體，則可引起頭暈、乏力、食欲減退、心悸、煩躁、易怒等一系列的全身中毒癥狀，有時還可能引起貧血和營養(yǎng)不良[3]。老年人作為特殊群體，因其自身的生理特性及特點，其便秘引起的后果將更加嚴重。便秘也可導致一些疾病的產生，如可引起肛腸疾病，便秘時，因糞便干燥甚至粗硬，這可直接引起或加重肛腸疾病，如肛裂、直腸炎、痔等。有時，糞便壓迫腸腔可引起腸腔的潰瘍，嚴重者可引起穿孔。在體內停留過久的糞便，其產生的大量有害物質被吸收，除引起食欲下降、噯氣、惡心欲吐、腹脹、腹痛等胃腸道癥狀，也可擴散進入中樞神經系統(tǒng)，老年人的記憶力、注意力也將受到影響，甚至引發(fā)老年癡呆癥[4]。再者，若為致癌物質長時間停留于腸腔，可誘發(fā)直腸癌、結腸癌等，有資料顯示便秘患者患結腸癌的比例約為10%。老年慢性便秘除上述情況外，最易引發(fā)心、腦血管的疾病，這是因為排便時腹部壓力增加，造成血壓及顱內壓增高、迷走神經對心臟的抑制等可引起心腦血管疾病，如心絞痛、心肌梗死、腦出血、甚至猝死等。因此便秘除了影響老年人的生活質量，也提升了重大疾病的發(fā)病率。

2 老年慢性便秘中醫(yī)病因病機

從氣血津液辯證來說，由于老年人元氣虧虛、命門火衰，陽氣無以溫化，傳導無力，再者老年人氣血漸衰、津虧則腸燥、腸道失潤，導致大便秘結。正如《萬物回春》中所說“老人大便不通者，是血氣枯燥而閉也”，又有《蘭室秘藏》所記載“年老氣虛，津液不足而結燥者”，這表明老年慢性便秘的病因病機與氣血虛弱及津液不足有關；從臟腑辯證來說，便秘是因多種因素導致的腸道傳導功能失調的結果，其病位主要為大腸，與五臟的關系非常密切。正如《素問》曰：“脾不足，令人九竅不通”，表明便秘與脾胃密不可分 ；《金匱要略淺注補正》指出：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，便難”。由此可見大便通暢與肝的調達關系密切 ；《雜病源流襲燭》說“大便秘結，腎病也”，《景岳全書》 中有“腎為胃之官，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主”的記載，《蘭室秘藏》中說：“夫腎主五液，津液潤則大便如常，若饑飽失常，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結”。表明便秘與腎聯(lián)系密切；在《醫(yī)經精義》中有記載 ：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導”，《血證論》說：“肺移熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”，這表明便秘與肺也有一定關系；《諸病源候論》云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏人腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也”[5]。由此可見，老年性慢性便秘的原因大都為老年人氣血虛衰，津液虧損，腸道干燥，或腎陽不足，腸道溫煦不足，大腸傳導失常導致的，其病位在大腸，與肺、脾胃、肝、腎等臟腑功能密切相關。

3 老年慢性便秘西醫(yī)病因病理

西醫(yī)上認為便秘發(fā)生于老年人，與其特定的病理、生理因素相關，生理功能的改變使老年人更加容易出現(xiàn)便秘。首先，因為年齡的不斷增長，人的器官不斷衰老，新陳代謝也相應減弱，所需能量也在減少，每日的飲食數(shù)量也減少，因此腸腔內糞便變少，對腸道的黏膜形成的機械刺激減弱、導致排便反射能力不足，進而導致便秘[6]；其次，老年人的消化器官能力不斷減退，導致胃腸反射的功能降低，胃腸蠕動能力相應減弱，腸內容物停留于腸腔內時間延長，水分被過多吸收，糞便就變得干硬，形成便秘；再者，隨著生活質量的不斷改善，飲食變得更精細，膳食纖維攝入較少，尤其谷類纖維的攝入少，也是導致便秘的重要原因。慢性便秘者的勞動時間、體育鍛煉的頻率及時間是有一定相關性的，而體弱多病、日常生活部分自理甚至不能自理的老年人缺乏適當運動，使腸內容物長時間停留，水分過度吸收使糞質干燥，導致排便困難，說明缺乏運動可能也是老年人便秘的原因；然后，老年人對公共衛(wèi)生健康知識的缺乏，導致一些老年人忽視便意，甚至抑制自己排便，這將使大腦對直腸黏膜 受糞便充盈后的機械刺激感應變得遲鈍，從而抑制排便反射造成便秘[7]。同樣，有時排便場合或姿勢的改變，也會導致便秘的發(fā)生。在現(xiàn)代社會中，傳統(tǒng)生物的醫(yī)學模式不斷向生物-心理- 社會的新的醫(yī)學模式的轉變，疾病的發(fā)生與心理、 社會精神等因素關系也越來越密切。近年來發(fā)現(xiàn)，精神心理因素也是導致慢性便秘的原因，如有一些老人由于自己的疾病、或者生活的壓力及子女相關因素的影響，導致心理上有比較大的壓力，在生活中處于長期壓抑情緒，這也可以使老年人出現(xiàn)便秘。最后，老年通常會有多種慢性疾病，如帕金森病、糖尿病、甲狀腺功能低下、高血壓、硬皮病等，這將需要長期服藥治療，這些藥物也可能引起便秘。如研究表明：44%慢性便秘患者有睡眠障礙的情況，長期服用安眠藥物會影響腸道的蠕動，這將導致或加重便秘[8]。

4 老年慢性便秘西醫(yī)治療

其中藥物治療包括瀉劑、胃腸動力藥、生物反饋療法等。在藥物治療不佳時，如果患者符合手術指征，也可以予以相關手術治療。老年慢性便秘瀉劑主要為溶積性瀉劑、滲透性瀉藥等，其中容積性瀉劑主要由纖維素和其衍生物等組成，具有較強吸水的能力，可以增加糞便的水分，增大糞便體積，使腸道蠕動，其在結腸內可被細菌酵解，增加腸腔內滲透壓，則使大便易于排出。這類藥物是老年慢性便秘患者理想的治療藥物之一，因為其不被腸道吸收，作用溫和、耐受性較好，比較適合膳食纖維攝入較少的老年人。但有些患者會出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適感，因此服用這類藥物時應該注意多飲水[9]。滲透性的瀉藥主要有聚乙二醇、乳果糖，其臨床療效較好，不良反應也較少。研究表明[10]采用芪蓉潤腸口服液聯(lián)合聚乙二醇治療的患者，治療有效率可達到了92.31%，其有效率高于單獨使用芪蓉潤腸口服液來治療的人，這說明聚乙二醇與有關藥物的聯(lián)合使用，在改善患者便秘的方面具有良好效果。此外，聚乙二醇在消化道內不會被吸收及代謝，因而不會影響電解質及脂溶性維生素的吸收，具有良好的安全性。綜上所述，老年人慢性便秘采用芪蓉潤腸口服液聯(lián)合聚乙二醇的治療效果顯著，這值得臨床借鑒與學習。此外，益生菌及其制劑可作為慢性便秘的輔助藥物，對各種原因導致腸道菌群紊亂的患者，可通過改善腸道微生態(tài)環(huán)境，進而緩解便秘，研究表明[11]益生菌培菲康聯(lián)合乳果糖治療便秘有效，尤其在改善老年慢性便秘患者方面療效更好，有利于提高了便秘老年患者的生活質量，并且兩者聯(lián)合使用也可減少腹脹、腹瀉等不良反應的發(fā)生。因此，對于老年便秘患者，微生態(tài)及其制劑聯(lián)合乳果糖也是值得臨床借鑒與學習的。除此之外，鹽類瀉劑如硫酸鎂與刺激性的瀉劑如酚酞、 蒽醌類藥物，因其導瀉能力迅速且強烈，可引起水電解質紊亂等不良反應，長期服用刺激性瀉劑容易出現(xiàn)依賴性，甚至可導致腸道黑變病。故老年人一般應用較少。如果溶積性瀉劑、滲透性瀉藥效果不明顯時，可加用胃腸動力藥，代表藥物為莫沙必利，其為5-羥色胺受體激動劑，它通過刺激胃腸道肌間神經叢5-羥色胺受體，增加乙酰膽堿的釋放，則產生促胃腸道的作用，對老年便秘有一定療效。在治療癥狀較重的排出道梗阻性便秘時，因潤滑性的瀉劑多含有油脂，用其灌腸可作為臨時性干預措施。其他藥物包括魯比前列酮、利那洛肽是較新的臨床用藥，已通過了相關臨床實驗，但應用于老年人時，還應全面評估患者的心腦血管情況，以小劑量開始，密切監(jiān)測患者不良反應及生命體征情況[12]。生物反饋治療是患者在專業(yè)治療師的指導下，通過協(xié)調腹部及骨盆部肌肉來恢復正常的排便模式，使盆底肌群建立正確的協(xié)調性， 以達到排便的目的，以此改善患者的癥狀，提高其生活質量[13]。經非手術治療效果不佳時，其檢查顯示有明確病理及解剖改變者，且癥狀嚴重，便秘無明顯緩解的患者，可考慮手術治療。因創(chuàng)傷小、術后恢復較快的優(yōu)點，腹腔鏡手術被廣泛應用。但老年人全身基礎疾病相對較多、手術風險也較大，醫(yī)生應全面權衡手術治療的利弊，嚴格掌握手術指征和手術的方式，做出最有利于患者的治療方案。

5 老年慢性便秘中醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學對老年性慢性便秘的治療在遠期效果上有一定的缺陷性，因其發(fā)病率高，病因病機復雜，從長遠來看，現(xiàn)代醫(yī)學對便秘的治療效果不理想，容易產生耐藥，不合理的用藥可能導致大腸黑變病。外科手術短期效果較明顯，但創(chuàng)傷較大、術后可能發(fā)生并發(fā)癥，老年人不一定能夠耐受。近年來，中醫(yī)療法的應用，對便秘的治療取得了一定的成效。中醫(yī)療法在治療老年性便秘因其獨特的優(yōu)勢，獲得了比較肯定的療效。然而中醫(yī)在該病的研究存在不足：首先，其缺乏臨床研究及實驗室研究的相關資料的大量支持；其次，其相關文獻大多為經驗總結，缺乏科學性。由于中醫(yī)治療便秘的方法有很多，慢性便秘的老年人，應根據(jù)自己的實際情況來選擇的適合自己的中醫(yī)治療方式。其中，在應用中藥方面，以五仁湯為主的加減方，具有補氣潤腸通便的功效。其主要適用于大便難解，年老血虛，津枯腸燥的便秘患者，如果老年人體質較虛，則可加入肉蓯蓉、核桃仁來補虛潤腸。以濟川煎為主的加減方，具有溫腎益精，潤腸通便的功效。適用于腎虛型津液不足的老年便秘患者，如果腎虛較重的人，可加熟地黃；如果氣虛重的人，可加黃芪，黨參等。以益氣潤腸方為主的加減方，適用于氣血虛的老年便秘患者。如果脾胃虛弱的便秘患者，可以予以白術散加減，以達到燥濕利水、運脾通便的功效。常用的治療老年慢性便秘的中成藥有：具有潤腸泄熱、行氣通便功效的麻仁丸，其主要用于胃腸有熱，導致津液不足的便秘患者。對于長期臥床的老年習慣性便秘患者，可予以具有瀉熱導滯，潤腸通便功效的通便靈膠囊。在血熱陰虛，腸燥便秘所導致的患者中，可以用地黃通便口服液來輔助治療，其具有養(yǎng)血生津，潤腸通便的功效。總之，老年慢性便秘，因老年人特殊的生理、病理特點，用藥應謹慎，應充分考慮到患者的具體情況。此外，中醫(yī)其他治療方法在臨床上也取得相應療效，臨床研究表明，穴位埋線、穴位貼敷及推拿等是指通過針灸理論治療疾病的原理，采用藥物線、藥物或手法來刺激經絡、調節(jié)氣血、以達到陰陽的平衡，有效的降低了藥物對于胃腸道的刺激，在老年慢性便秘治療中效果顯著，無嚴重不良反應，具有較高的臨床借鑒價值[14]。在老年慢性便秘治療中針灸的運用效果較為顯著，鐘峰[15]等電針大腸合穴下合穴配穴治療便秘，電針組的一周排便次數(shù) 、排便艱難程度、均得到顯著改善。綜上所述，在治療老年性便秘方面，中醫(yī)有其豐富的經驗,可以根據(jù)患者病情的不同，選擇個體化的治療方案，使腸道功能得以恢復，且安全較高、不良反應較少 、藥物依賴性較少，值得深入研究與推廣。

6 老年慢性便秘預防

《內經》曰“上醫(yī)治未病”。未病先防、既病防變的觀念指導著我們改善生活方式以達到治病的目的[16]。因此，老年慢性便秘除了必要的臨床治療外，老年人也應該改善自己不良的生活方式及生活習慣。具體方法如下：首先，應養(yǎng)成定時排便的習慣，最好在早晨定時排便，每天可排便1～2次，因為良好的排便習慣有利于維持腸道蠕動的規(guī)律性，同時，應盡可能在排便時，不受外界干擾，排便時不看報紙、不使用手機，以免影響注意力，干擾排便這樣才能有利于形成有序的條件反射，形成良好的排便規(guī)律。值得注意的是，不論何時出現(xiàn)便意，都應該及時排便，如果不能及時排便，而抑制便意，可使排便習慣遭到破壞[17]；其次，還應該糾正不良的飲食習慣，如挑食、偏食、食品太過精細、飲食辛辣等習慣，應該一日三餐定時定量，飲食清淡營養(yǎng)、攝入足夠的水，這樣做有利于維護腸道功能穩(wěn)定，避免腸道功能紊亂。老年人還應該減少高脂肪食物的攝入，增加膳食纖維的攝入，這樣有利于刺激和促進腸道蠕動[18]。研究表明，蜂蜜作為一種藥食同源的物質，在老年便秘者有一定的作用，蜂蜜性味甘、平，具有潤腸通便的功效，常服用具有潤腸通便、 潤肺止咳、補中益氣等作用，可用于治療較輕的老年便秘，早晨空腹服用較為適宜，如果便秘嚴重的患者，配合睡前服用效果明顯[19]；研究表明，規(guī)律的生活方式與適宜的運動對預防老年慢性便秘效果明顯。所以，為維持正常的生物鐘規(guī)律，使胃腸道的調節(jié)功能在中樞神經系統(tǒng)的管理下處于穩(wěn)定狀態(tài)，這可減少便秘的發(fā)生，老年人應該按時作息，避免熬夜。在日常生活中過度勞累可使食欲減退，影響正常飲食，也可導致腸道消化和吸收功能紊亂，增加便秘發(fā)生概率。因此，老年人應做到勞逸結合，在身體條件和天氣良好的情況下，應該參加適宜的運動，例如步行、慢跑等，對預防便秘有一定幫助。肥胖的老人還應注意控制體重，研究表明，減輕體重有利于改善腸道蠕動功能，對便秘的緩解有一定好處[20]；因為便秘，很多老年人會選擇瀉藥，長久瀉藥的使用，會減弱腸道的敏感性，從而形成耐藥，造成難治性便秘；有些疾病，入肛裂、痔等，會誘發(fā)或加重便秘，因此，及時治療這些疾病是非常有必要的。最后，精神因素，如抑郁、焦慮等，易造成腸道功能紊亂而引起便秘。反過來，長期便秘也會使精神負擔加重，進而又加重便秘程度[21]。因此，老年人應該注意精神心理的調節(jié)，保持樂觀積極向上、豁達的心情，以預防便秘。研究表明，樂觀、積極、豁達的狀態(tài)可通過中樞神經系統(tǒng)的調節(jié)而避免或減輕便秘。除了患者自身的努力外，在臨床工作中，我們應該積極進行衛(wèi)生知識的宣講，讓患者了解便秘的病因，危害，與防治特點，加強與患者的交流，患者的具體情況，給予患者精神上的支持，引導其形成積極樂觀的生活方式， 樹立攻克疾病的信心，告知患者發(fā)生便秘后不應盲目應用瀉劑，可在醫(yī)生指導下合理應用緩瀉劑，也可以通過日常生活習慣的調理，使便秘的問題逐漸得到根本上的緩解[22]。此外，對于老年人，應提醒他們排便時勿用力過度，以防心血管類疾病的發(fā)生。如果患者有心理精神等相關問題，也可先利用心理量表對患者進行快速篩選及評估，病情程度輕者可給予心理干預治療，程度重者可進行抗抑郁焦慮等治療[23]，研究發(fā)現(xiàn)，社會及家庭的支持能夠幫助老年慢性便秘患者增強治療的信心。因此，需要患者家屬及醫(yī)務人員的配合，鼓勵患者參加社會活動，以得社會其他成員的認可，這樣有利于改善患者的心理狀態(tài)[24]。同樣，在社區(qū)醫(yī)院，可讓社區(qū)醫(yī)生對患者進行健康宣教，給予生活起居建議，上門隨訪與監(jiān)督。在團隊中配有中醫(yī)醫(yī)師，中醫(yī)醫(yī)師可通過門診，社區(qū)健康講座等途徑，向老人進行宣教，運用中醫(yī)理論和方法預防老年人便秘。

7 小結

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化的進程加快，生活壓力、飲食結構、社會心理等因素導致老年慢性便秘患者日益增多。在便秘這個問題，中醫(yī)與西醫(yī)各自運用自己的辦法來達到治療的目的，其治療都有一定的效果。所以，將現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學結合起來，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，可以減少患者的痛苦、提高患者的生活質量，也可以達到預防心腦血管疾病等發(fā)生、從而減少醫(yī)療資源的支出。因此建議中西醫(yī)結合來治療老年慢性便秘，以此發(fā)揮西醫(yī)改善癥狀和中醫(yī)綜合調理的優(yōu)勢，實現(xiàn)個體化的治療，從而提高老年人的生活質量。