周家程，羅毅通訊作者)

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京）

0 引言

發(fā)熱是指機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍或體溫在正常范圍內(nèi)，而自覺(jué)熱甚的一種癥狀。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起發(fā)熱的原因有很多，主要包括了內(nèi)傷和外感兩大類。癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為其基本特征。臨床表現(xiàn)主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，時(shí)有疼痛，發(fā)熱，并常伴見(jiàn)納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》[1]六經(jīng)辨證體系，因其六經(jīng)發(fā)熱熱型各有特點(diǎn)，在臨床辨證中容易把握，且尤其適合應(yīng)用于癌病發(fā)熱，故筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將其整理成文，以為臨診應(yīng)對(duì)提供治療思路和策略。

1 癌病發(fā)熱特點(diǎn)

1.1 惡寒發(fā)熱

太陽(yáng)中風(fēng)證的病機(jī)為外受邪風(fēng)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃不足則生化乏源，營(yíng)陰孱弱。枝湯中的桂枝具有消炎解熱的作用[2]，而甘草則有類腎上腺皮質(zhì)激素的作用[3]，和桂枝具有協(xié)同解熱的效果。由于腫瘤病人因腫瘤疾病而致體質(zhì)虛弱“其氣本虛”，尤其是腫瘤術(shù)后不久的病人，營(yíng)陰孱弱。驟受風(fēng)寒則易形成衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱之太陽(yáng)中風(fēng)證。太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的病機(jī)為風(fēng)寒閉表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肺氣失宣，治以麻黃湯發(fā)汗散寒、宣肺解表。這種證型常見(jiàn)于患者本素體質(zhì)壯盛，猝然受病而正氣未衰的新病患者。這一類患者邪實(shí)內(nèi)閉，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪，壅滯氣機(jī)，郁而發(fā)熱，且易轉(zhuǎn)傳陽(yáng)明，可予麻杏石甘湯解表清里，宣通破滯?！侗窘?jīng)》[4]言麻黃能：“除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！睂?duì)實(shí)體瘤亦有治療作用。

1.2 寒熱往來(lái)

少陽(yáng)病發(fā)熱的特點(diǎn)為往來(lái)寒熱，其病機(jī)為表邪自太陽(yáng)循經(jīng)傳少陽(yáng)，又未入陽(yáng)明，故又稱半表半里證。之所以會(huì)出現(xiàn)這種戰(zhàn)寒發(fā)熱這種獨(dú)有的熱型，是因?yàn)榛颊摺把鯕獗M，湊理開(kāi)”[1]，腫瘤患者病程日久，邪氣深重，無(wú)力抗邪?；?yàn)橥馐苄帮L(fēng)傳經(jīng)而來(lái)，或?yàn)閮?nèi)邪活躍，伏于焦膜，結(jié)于肝膽。少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣不利，開(kāi)闔失度，正邪交爭(zhēng)于表里之間，正氣勝一分則有一分熱，邪氣勝一分則有一分寒。治以和解少陽(yáng)、調(diào)和樞機(jī)，方用小柴胡湯加減?！侗窘?jīng)》[4]言：“柴胡主治心腹腸中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣。”柴胡和青蒿都是少陽(yáng)經(jīng)解熱藥，與柴胡相比，青蒿更能“主治風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸”“除頭熱，去伏瘕”[4]，較柴胡對(duì)肝膽系腫瘤患者更為適宜。

1.3 日晡潮熱

陽(yáng)明病發(fā)熱的特點(diǎn)為但熱不寒，蒸蒸發(fā)熱，日晡潮熱。這種熱是持續(xù)性的發(fā)熱，并且往往在下午加重。陽(yáng)明病發(fā)熱的病機(jī)為里熱熾盛，氣血翻騰。陽(yáng)明病的熱是較前兩經(jīng)有了進(jìn)一步的發(fā)展，有了紅、腫、熱、痛等典型的炎癥反應(yīng)。在炎癥的狀態(tài)下，大量的如白介素等內(nèi)源性致熱因子分泌，引起中樞性的發(fā)熱。這種熱型常見(jiàn)于原發(fā)性胃腸道惡性腫瘤或其他部位腫瘤胃腸道及腹腔轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，這些患者往往伴有惡性的腹水或下利膿血?？捎璩袣忸惙酵ǜ禎幔鍩峤舛?。

1.4 氣虛發(fā)熱

太陰病發(fā)熱“手足煩熱，咽干口燥”[1]實(shí)為氣虛發(fā)熱。勞則耗氣，氣耗則反身熱而煩。太陰陰火上沖，身大熱，然熱伏于脈中，故反不渴，此點(diǎn)需與陽(yáng)明經(jīng)證相鑒別。胃腸道腫瘤患者初病，熱在中焦，可予補(bǔ)中益氣湯用甘溫除熱之法治之，《脾胃論》[5]曰：“甘草氣薄味厚可升可降，陰中陽(yáng)也，陽(yáng)不足者，補(bǔ)之以甘，甘溫能除大熱”。火與元?dú)獠粌闪?，火漸盛則元?dú)鉂u虛。故病情后期，病性由熱轉(zhuǎn)寒，患者元?dú)獠蛔?，不可再行升?yáng)，恐有助火焚薪之虞。應(yīng)當(dāng)用建中類方緩圖其本。

1.5 厥熱勝?gòu)?fù)

厥陰病發(fā)熱為寒熱錯(cuò)雜，厥熱勝?gòu)?fù)。之所以出現(xiàn)厥熱勝?gòu)?fù)，類似于少陽(yáng)，是由于肝膽互為表里，兩陰交盡謂之厥，陰極陽(yáng)升，厥而復(fù)返。厥陰病是腫瘤患者疾病最后的轉(zhuǎn)歸，里邪再無(wú)出表之可能。處理處于這個(gè)階段的病人，當(dāng)以減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量為治療目標(biāo)?？捎璨袂懊愤B湯[6]加減化裁。

1.6 陰虛內(nèi)熱

少陰病發(fā)熱為陰虛內(nèi)熱或虛陽(yáng)外越，真寒假熱。至于肝腎，已是疾病的后期，病情多屬危重。有形實(shí)邪閉阻氣機(jī)，郁久化熱，煎灼津液，虧耗陰血，陰陽(yáng)俱微。患者自覺(jué)有熱透骨而發(fā)者為少陰熱化證，應(yīng)當(dāng)育陰清熱，瀉火除蒸?？捎椟S連阿膠雞子黃湯育陰清熱，骨蒸勞熱，熱勢(shì)較深也可用青蒿鱉甲湯加減。

2 腫瘤發(fā)熱傳變特點(diǎn)

傷寒論論述發(fā)熱時(shí)是以太陽(yáng)經(jīng)外感后病邪的傳經(jīng)等變化為主展開(kāi)論述，而癌性發(fā)熱與外感不同，總是先有內(nèi)傷而后外感或者不合并外感即發(fā)熱，即總以三陰經(jīng)先起病而三陽(yáng)經(jīng)后病或無(wú)形邪氣先內(nèi)伏三陰，病發(fā)于三陽(yáng)。疾病傳變是一個(gè)不斷變化的過(guò)程，只能辨病情階段的不同隨證治之，不可泥于模型不知達(dá)變。三陰屬臟，與相應(yīng)的臟腑腫瘤一一對(duì)應(yīng)。胰腺和脾臟癌皆屬太陰，腎癌屬少陰，肝癌屬厥陰。三陰系的腫瘤往往未發(fā)病時(shí)即有伏邪先蓄積于里，發(fā)病時(shí)邪毒由里及表傳變化熱。合病太陽(yáng)時(shí)惡寒發(fā)熱，合病少陽(yáng)時(shí)往來(lái)寒熱，合病陽(yáng)明時(shí)日晡潮熱。若熱型不明確時(shí)，當(dāng)根據(jù)其他兼證或病位幫助診斷。三陽(yáng)屬腑，也與其相應(yīng)的臟腑腫瘤一一對(duì)應(yīng)。膀胱和前列腺癌屬太陽(yáng)，膽囊癌屬少陽(yáng)，胃癌和大腸癌屬陽(yáng)明。三陽(yáng)本身即可發(fā)熱，故三陽(yáng)經(jīng)常見(jiàn)的就是三陽(yáng)合病發(fā)熱，陽(yáng)經(jīng)伏邪內(nèi)傳，也可與三陰經(jīng)合病而發(fā)熱甚至可以和多條陰經(jīng)合病，且其傳變具有一定的趨向性和規(guī)律性，這與六經(jīng)辨證體系的特點(diǎn)有關(guān)，此點(diǎn)在張志聰?shù)牧?jīng)氣化學(xué)說(shuō)中闡釋的較為詳盡，本文便不再贅述。太陽(yáng)易與少陰合病乏力低熱，少陽(yáng)易與厥陰合病厥熱勝?gòu)?fù)，陽(yáng)明易與太陰合病壯熱不渴。

3 臨診策略

腫瘤本身區(qū)別于其他疾病即有其特殊性，腫瘤非陰非陽(yáng)，亦陰亦陽(yáng)，故而病機(jī)復(fù)雜，病情深重。“陽(yáng)化氣，陰成形”[7]，腫瘤以其形質(zhì)而言，屬陰。而惡性腫瘤易復(fù)發(fā)易轉(zhuǎn)移，其性善動(dòng)，故以其性質(zhì)而言，屬陽(yáng)。[8]故在其治療上有強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)者，以重視人體生機(jī)立論扶正祛邪[9]；有強(qiáng)調(diào)清熱解毒者，以間者獨(dú)行立論攻毒抑癌[10]。