何倩，周家程，羅毅通訊作者*)

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京）

0 引言

六經(jīng)發(fā)熱各有其特點(diǎn)，太陽病惡寒發(fā)熱、陽明病日晡潮熱、少陽病往來寒熱、太陰病氣虛發(fā)熱、少陰病陰虛內(nèi)熱、厥陰病厥熱勝復(fù)，而癌病發(fā)熱的特殊性，是因其具有癌毒這一猛烈性、頑固性、流竄性、隱匿性、損正性的致病因素，而使得癌病發(fā)熱常常病機(jī)復(fù)雜，病性寒熱難辨，且容易傳變，使得其治療相對(duì)困難，病情容易反復(fù)。筆者認(rèn)為，《傷寒論》六經(jīng)辨證體系，因其六經(jīng)發(fā)熱熱型各有特點(diǎn)，癌病發(fā)熱在運(yùn)用六經(jīng)辨證使，多有傳變與雜合，故筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，整理出幾類臨床較為常見的證候兼變類型，以為臨診治療癌病發(fā)熱提供思路和策略。

1 兼夾及傳變特點(diǎn)

雖然傷寒論中關(guān)于合病與并病的內(nèi)容多出現(xiàn)在三陽病篇，然而三陰病未嘗沒有合病與并病，仲景雖未明言，但癌病多起于三陰，且一經(jīng)受病，它經(jīng)也必然受病。正如柯韻伯所言：“病有定體，故立六經(jīng)而分司之；病有變遷，更求合病、并病而互參之，此仲景之法而盡善也。夫陰陽互根，氣隨分而神自合，三陽之里，便是三陰，三陰之表，即是三陽。如太陽病而脈反沉，便合少陰；少陰病反發(fā)熱，便合太陽；陽明脈遲就，即合太陰；太陰脈緩，即合陽明；少陽脈小，是合厥陰，厥陰脈浮，是合少陽。雖無合、并之名，而有合、并之實(shí)。……學(xué)者當(dāng)于陰陽兩證中，察病勢(shì)之合與不合，更于三陽三陰中，審其證之并與不并?！絷柵c陽合，不合于陰，即是三陽合病?！幣c陰合，不合于陽，即是三陰合病?！⒉∨c合病稍異，合則一時(shí)并見，并則以次相乘?！盵1]據(jù)此當(dāng)可根據(jù)癌病發(fā)病特點(diǎn)思忖一二。癌病雖起病于三陰，但只要出現(xiàn)發(fā)熱的證候，則必然合病陽經(jīng)，否則便無以言熱，故癌病發(fā)熱多有雜合，證候類型也當(dāng)有兩經(jīng)或多經(jīng)同時(shí)受邪，治則應(yīng)雜合以治也。

2 證候類型

惡性腫瘤患者病情復(fù)雜，病程持久，往往不會(huì)僅僅出現(xiàn)一經(jīng)的癥候，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)兩經(jīng)甚至多經(jīng)的合病或者并病，因臨床中較難區(qū)分，故筆者將癌病發(fā)熱常見的幾種證型整理如下。

2.1 太陽與陽明合病

《傷寒論》[2]第33條：“太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之”太陽陽明合病常見于癌病患者應(yīng)用例如AC方案等高致吐性化療方案后出現(xiàn)發(fā)熱并見嘔吐癥狀。西醫(yī)治療時(shí)會(huì)在化療前采取胃復(fù)安及激素提前對(duì)癥止吐，有時(shí)甚至?xí)c阿瑞匹坦聯(lián)用。但筆者發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用這些藥物止吐時(shí)，很多患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)嘔而不吐，心中懊煩，甚則數(shù)日輾轉(zhuǎn)不得眠。此類患者排除下利、腹痛等里證后，則可從太陽陽明合病論治。予葛根加半夏湯合梔子豉湯降逆止嘔，清熱除煩?！侗静萁?jīng)疏》[3]：“葛根，解散陽明溫病熱邪主要藥也，故主消渴，身大熱，熱壅胸膈作嘔吐。葛根味甘性涼，歸肺、胃經(jīng)。可以解肌熱，止煩渴，瀉胃火。能有效緩解化療藥物對(duì)胃腸道的刺激。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：葛根素能夠降低氧化應(yīng)激損傷、抑制炎癥反應(yīng)，可顯著抑制宮頸癌細(xì)胞的遷移及侵襲能力，改善血液流變學(xué)及肌電圖對(duì)化療藥物引起的神經(jīng)毒性具有保護(hù)作用[4]。

2.2 太陽與少陽合病

《傷寒論》[2]第172條：“太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之。”雖是太陽少陽合病，仍應(yīng)以少陽為主，如此類癌病，常見于乳腺癌、甲狀腺癌、膽囊癌等且病性屬濕熱者?；颊呖梢婎^疼，身熱，口苦，熱勢(shì)纏綿，胸悶脘痞，面目多眵，頭身困重。苔黃膩，脈弦數(shù)?？捎韪事断镜ず先蕼訙p清熱利濕，疏利三焦。

2.3 三陽合病

《傷寒論》[2]第219條：“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿；發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之?！薄秱摗穂1]第268條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗?！比柡喜。懳覆唤?，里實(shí)熱也，雖是三陽，但以陽明為主，氣機(jī)雖在膽胃，病位卻可在肺。肺癌因痰、熱、瘀三種病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，釀生癌毒，痰熱阻肺，流竄經(jīng)絡(luò)，表里相傳，腑有熱結(jié)。證見壯熱煩渴，大便秘結(jié)，可予宣白承氣湯。

2.4 太陽與太陰合病

《傷寒論》[2]第171條：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！痹闹v的是太陽病表邪未解，誤用了下法，導(dǎo)致表邪內(nèi)陷太陰而出現(xiàn)了泄利。而腫瘤患者脾胃本虛或因腹部局部放療造成放射性腸炎，出現(xiàn)發(fā)熱后伴見下利的證候即可參照此條證治。虛人建其中，陰陽同病時(shí)當(dāng)先救其里，而后解表，已防虛虛實(shí)實(shí)之誤。太陰為至陰，至陰者無熱也，其有熱必是虛熱，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)泄。此類患者本不能食或不欲食，而反食膏粱厚味，則必然導(dǎo)致脾胃陽氣與之相爭(zhēng)不勝，陽氣暴出，胃氣垂絕之危象。故雖是虛證，反應(yīng)囑患者飲食清淡為宜[5]。

2.5 太陰與陽明合病

六經(jīng)皆有表證，故六經(jīng)皆可發(fā)熱。章虛谷[6]云：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃也。”與薛生白[7]之：“此非太陽之表，乃太陰陽明之表也。”所論不謀而合。太陰陽明合病為濕郁化熱，中氣實(shí)者當(dāng)清中化濕，中氣虛者當(dāng)補(bǔ)中益氣，疏風(fēng)除濕。此種熱型為消化道腫瘤病人所常見，可能與消化系腫瘤組織壞死后易發(fā)生炎性滲出、糜爛、潰瘍等有關(guān)。

2.6 太陽與少陰合病

《傷寒論》[2]第301條：“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?！薄秱摗返?02條：“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯,發(fā)微汗。以二三日無證,故微發(fā)汗也。”太少兩感原是指太陽與少陰并病，外邪由太陽傳經(jīng)少陰。而癌病患者，真陽衰微，先有少陰證，外感后無力發(fā)熱，故此熱型實(shí)為低熱?？梢娪趷盒阅[瘤患者放化療后升白治療引起的低熱癥狀，此證有時(shí)可見患者出現(xiàn)咽喉疼痛，而臨床醫(yī)生容易誤用藍(lán)芩口服液等清熱解毒藥物，此證乃咽喉為腎經(jīng)所過故耳，甚不可行清泄之法，以免更傷陽氣。

2.7 太陰、少陽、厥陰合病

傷寒論中無明確條文描述太陰、少陽、厥陰合病，然此證在癌病患者治療的臨床實(shí)踐中實(shí)為常見，故也把此證在此進(jìn)行列舉。此證常見于肝病導(dǎo)致的肝硬化腹水患者，證見：時(shí)時(shí)發(fā)熱，入夜尤甚，腹痛腸鳴，肛門墜脹，大便溏泄，晝輕夜重，胸脅刺痛，舌胖苔膩，脈細(xì)弦?？捎璨窆鸶山獪蠟趺吠杓訙p[8]。

3 結(jié)論

癌病發(fā)熱的治療應(yīng)該中西相參照，根據(jù)其經(jīng)絡(luò)走形特點(diǎn)及易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的部分先行干預(yù)，應(yīng)熟悉六經(jīng)辨證的特點(diǎn)以及六經(jīng)所特有的解熱藥物。如太陽病的麻黃，少陽病的柴芩、青蒿，陽明病的石膏知母，太陰病的桂枝甘草，少陰病的細(xì)辛，厥陰病的烏梅。太陽中風(fēng)發(fā)熱者，調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)陰，予桂枝湯加減。[9]太陽傷寒發(fā)熱者，解表散寒，祛風(fēng)除熱，予麻黃湯加減。合病陽明者予葛根湯，嘔者加半夏、煩者加生梔子、淡豆豉。合病少陽者清熱利濕，疏利三焦，予甘露消毒丹合三仁湯加減[9]。三陽合病者通腑泄熱，可予宣白承氣湯。少陽經(jīng)癌病發(fā)熱因疏和抑郁，清熱和解，可予蒿芩清膽湯[10]。合病厥陰者，可予柴前連梅湯。陽明經(jīng)癌病清熱為主，可予白虎湯。合病太陰者，中氣實(shí)者清中化濕予清中湯，中氣虛者升陽除濕予補(bǔ)中益氣湯。太陽經(jīng)癌病易傳經(jīng)三陰，當(dāng)先予天冬、地黃、人參等補(bǔ)益氣血。太陰發(fā)熱為氣虛發(fā)熱，當(dāng)甘溫除熱，予小建中湯加減。太陰與太陽合病，可予桂枝人參湯，退熱實(shí)里。少陰寒化證，予麻黃附子甘草湯，溫經(jīng)散寒。少陰熱化證，予黃連阿膠湯滋陰除熱。少陰合病少陽，可予青蒿鱉甲湯退熱除蒸。厥陰病寒熱錯(cuò)雜，予烏梅丸清上溫下。厥陰合病少陽時(shí)，可予柴前連梅湯加減。太陰、少陽、厥陰合病時(shí)，可予柴桂干姜湯合烏梅丸加減。三陰發(fā)熱必兼三陽，故可根據(jù)三陰易合病三陽的特點(diǎn)予三陽解熱藥物提前截?cái)酂嵩础?/p>