代慧，楊勇軍

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充）

1 痔病的概述

痔病是由于各種原因?qū)е氯梭w直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，可以發(fā)生于任何年齡，以20～40 歲為主[1]。因?yàn)轱嬍臣吧畹牟灰?guī)律，痔病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。痔病根據(jù)發(fā)生部位和臨床表現(xiàn)的不同，分為外痔、內(nèi)痔以及混合痔[2]。內(nèi)痔是由于齒線上痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大和曲張而形成，內(nèi)痔按肛門腫物脫出的程度分為四度。外痔是由于齒線以下痔外靜脈叢曲張（靜脈曲張性外痔），或肛緣皺襞皮膚發(fā)炎（炎性外痔）或結(jié)締組織增生（贅皮外痔），或血管內(nèi)膜破裂、血栓瘀滯（血栓性外痔）而形成的腫塊?；旌现淌峭环轿积X線上下的痔內(nèi)與痔外靜脈叢患相互溝通，以致齒線溝消失，上下痔核融合成為一整體[3]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出痔病的形成與飲食有關(guān)。清代名醫(yī)顧世澄所注《瘍醫(yī)大全》提出“過傷生冷，有耽于醇酒者；有好嗜辛辣煎炒炙煿者，腸胃受傷，以致有濕熱濁氣瘀血流注肛門”，也認(rèn)為痔病與飲食有關(guān)[4]?，F(xiàn)代人們不規(guī)律的飲食習(xí)慣，是導(dǎo)致痔病高發(fā)的一個(gè)重要誘因。

2.2 感受外

《丹溪心法》提出：“痔者皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，以致氣血下墮，結(jié)聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔也。”指出外邪侵犯人體是痔病的病因。歐春通過臨床上對(duì)于痔病的長(zhǎng)期觀察，認(rèn)為風(fēng)、燥、濕、熱均為痔病發(fā)生發(fā)展的重要因素，而以濕熱為主[5]。

2.3 勞逸失度，房事不節(jié)

《諸病源候論》指出房事不節(jié)是導(dǎo)致痔病的病因?！夺t(yī)宗金鑒》曰“勤苦勞役，負(fù)重遠(yuǎn)行，以致氣血交錯(cuò)而生痔。”認(rèn)為勞逸過度會(huì)引發(fā)痔病[6]。勞逸過度，房事不節(jié)均會(huì)導(dǎo)致氣血瘀滯于大腸，從而為痔。

2.4 臟腑氣血虧虛

許多專家學(xué)者認(rèn)為痔病的發(fā)生，臟腑氣血虧虛是本，其他因素為標(biāo)。因?yàn)楸咎?，病邪才有機(jī)會(huì)侵犯人體。

2.5 其他因素

臨床上大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為痔病的發(fā)生與便秘、婦人妊娠、情志因素有關(guān)。

3 西醫(yī)病因病理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔病的發(fā)病機(jī)制可能與多種原因有關(guān)，臨床認(rèn)為主要有靜脈曲張學(xué)說、肛墊下移學(xué)說、細(xì)菌感染學(xué)說、血管增生學(xué)說等[7]。隨著臨床科研的不斷驗(yàn)證，靜脈曲張學(xué)說和肛墊下移學(xué)說的地位逐漸突顯[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔的誘發(fā)因素很多，門靜脈壓增高以及腹內(nèi)有增高等原因都是誘發(fā)痔病的因素。

4 中醫(yī)治法

4.1 一般療法

一般療法，適應(yīng)于沒有癥狀的痔病以及痔病的預(yù)防。注意飲食起居，不暴飲暴食、不飲酒、不食辛辣刺激性食物、不長(zhǎng)時(shí)間蹲廁，保持大便通暢，便后坐浴以保持肛門周圍清潔。

4.2 辨證論治

根據(jù)《痔臨床診治指南》[9]臨床上痔病的辯證分型如下：

4.2.1 風(fēng)傷腸絡(luò)證

治以祛風(fēng)活絡(luò)，涼血止血。對(duì)于風(fēng)傷腸絡(luò)證的患者，名老中醫(yī)丁澤明認(rèn)為應(yīng)予以涼血清腸，臨床上采用痔血合劑治療，并取得良好的療效[10]。王興寶等[11]臨床上運(yùn)用丁老所創(chuàng)痔血合劑治療內(nèi)痔風(fēng)傷腸絡(luò)證患者36 例，療效明顯優(yōu)于口服地奧司明片。

4.2.2 濕熱下注證

治以清熱利濕，消腫止痛。歐春認(rèn)為濕熱是痔病發(fā)病的主要因素，在治療濕熱下注型痔病時(shí)，予以口服具有清熱利濕作用的中藥湯劑（基本藥物為：馬齒莧、敗醬草各30g，槐角、車前子、旱蓮草、紅藤各15g，地榆炭、澤瀉、茯苓、黃芪各 12g，丹皮、枳殼、香附各 9g）[12]。丁老在臨床上喜用自擬榆槐臟連丸治療濕熱下注型痔病[10]。秦建峰等[13]運(yùn)用院內(nèi)制劑痔寧丸治療濕熱下注型內(nèi)痔，其對(duì)出血、脫出等癥狀均有改善。

4.2.3 氣滯血瘀證

治以活血化瘀。羅廷威等[14]認(rèn)為活血化瘀是治療痔病的貫穿環(huán)節(jié)，采用口服自擬方（薏苡仁30g，生地 、牡丹皮、赤芍、枳殼、延胡、懷牛膝、五靈脂各15g、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥各10g）治療嵌頓性混合痔早期，并加以具有活血化瘀作用的中藥坐浴。經(jīng)14天治療后，療效明顯好于口服地奧司明片加用高錳酸鉀溶液坐浴的對(duì)照組。殷緒勝等[15]在對(duì)于痔病進(jìn)行辨證論治時(shí)，靈活運(yùn)用活血化瘀法，選用自擬活血化瘀內(nèi)服湯劑治療氣滯血瘀型痔病的患者80 例，臨床取得了滿意的效果。

4.2.4 脾虛氣陷證

治以益氣升提固脫。對(duì)于脾虛氣陷導(dǎo)致的痔病出血，丁老以健脾補(bǔ)氣，養(yǎng)血止血為法，選用自擬補(bǔ)氣攝血湯治療[10]。張勝威[16]觀察益氣提升方治療內(nèi)痔脾虛氣陷證的臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，益氣提升方可明顯改善脾虛氣陷證內(nèi)痔的中醫(yī)證候癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫作用。

4.3 中藥外治法

4.3.1 熏洗坐浴法

熏洗坐浴療法是痔病中醫(yī)外治法的重要組成部分，藥力雖是作用于局部，但可以借助藥物熱力的作用，疏通腠理，調(diào)和血脈從而達(dá)到治療的目的。臨床上根據(jù)所選熏洗中藥的不同，而起到不同的療效。謝冬梅等[17]臨床上運(yùn)用苦參湯熏洗坐浴配合穴位按摩治療內(nèi)痔，不僅減少了住院時(shí)間，而且提高了病人滿意度。邱榕[18]用自擬熏洗方（透骨草、垂盆草、魚腥草各15g，蘇葉、艾葉、大黃、芒硝、槐花、地榆各10g）熏洗治療Ⅲ度、Ⅳ度不愿意及懼怕手術(shù)或年事已高不耐手術(shù)的內(nèi)痔患者，改善了患者的出血和脫出癥狀。符春平[19]觀察中藥熏洗坐浴治療不愿手術(shù)的血栓性外痔患者100例，采用中藥痔瘡坐浴湯（仙鶴草、千里光、杠板歸、野菊草、土大黃、地瓜根、松針、鬼針草、益母草、澤蘭、乳香各15g。）熏洗坐浴，臨床療效顯著。劉民厚[20]認(rèn)為中藥黃柏洗劑有消炎止痛的作用，可以用來治療炎性外痔。史余娟[21]運(yùn)用痔瘡栓結(jié)合中藥（苦參、生大黃各40g，白芷、黃柏、炒蒼術(shù)、蒲公英、石菖蒲各20g，白鮮皮、虎杖、金銀花各15g）熏洗坐浴治療混合痔術(shù)后患者32 例，總結(jié)出中藥熏洗坐浴可促進(jìn)血液循環(huán)，加速水腫的吸收，并且有一定消炎作用，可以減少感染、水腫、疼痛，促進(jìn)傷口愈合，縮短療程。

4.3.2 外敷法

將藥物直接敷于患處，從而起到治療作用。外敷法不僅對(duì)于痔病保守治療有效，而且可以減輕痔病術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口的愈合。王凱等[22]用自擬止痛消炎膏（天花粉320g，大黃、黃柏、黃芩各160g，野菊花、蒲公英、生天南星、甘草各64g）外敷于局部治療炎性外痔患者40 例，治愈率為75%，有效率達(dá)到90%。段英華[23]將馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明片應(yīng)用于77 例混合痔術(shù)后，在術(shù)后肛門腫痛、出血等方面療效均優(yōu)于單獨(dú)口服地奧司明片。黃甫峰等[24]臨床上將內(nèi)痔生肌散油紗條外用于痔術(shù)后創(chuàng)面，該治療方法能顯著縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

4.3.3 塞藥法

臨床上塞藥法通常認(rèn)為是將栓劑塞入肛內(nèi)，通過直腸粘膜吸收，從而達(dá)到治療效果。常用的馬應(yīng)龍痔瘡栓，在治療痔病時(shí)有明確的療效。代述東等[25]運(yùn)用麝熊消炎栓治療Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔出血180 例，可以很好的改善Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔出血癥狀，總有效率達(dá)92.78%。何小波等[26]熊膽痔靈栓治療內(nèi)痔，治療一個(gè)療程后，熊膽痔靈栓可以很好的改善痔的癥狀和體征。

4.3.4 枯痔法

即以藥物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ度能脫出肛外的內(nèi)痔痔核表面，具有強(qiáng)腐蝕作用，能使痔核干枯壞死，達(dá)到痔核脫落痊愈的目的。此法目前己少采用。

4.4 其他療法

4.4.1 針灸治療

蒙杏廣[27]治療痔瘡時(shí)采用針灸結(jié)合中藥熏洗法，選穴雙側(cè)次髎、承山、束骨、長(zhǎng)強(qiáng)、二白，臨床療效確切。

4.4.2 天灸法

天灸法的治療基礎(chǔ)是臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，高佩華[28]采用天灸法治療內(nèi)痔300 例，痊愈216 例，痊愈率達(dá)72%。

4.4.3 痔點(diǎn)挑治法

挑治痔點(diǎn)，挑斷一些皮下纖維，放出一點(diǎn)血液，熊國(guó)華等[29]認(rèn)為痔點(diǎn)挑治有止血、止痛的效果。采用痔點(diǎn)挑治法治療Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)痔，效果優(yōu)于對(duì)照組的復(fù)方角菜酸酯栓塞肛治療（P＜0.05）。

5 西醫(yī)治法

5.1 保守治療

臨床上公認(rèn)的沒有癥狀的痔病無需治療，并且對(duì)于Ⅰ度、Ⅱ度等有癥狀內(nèi)痔患者臨床上保守治療，通過各種藥物以及物理療法來減輕患者的癥狀。程飛[30]認(rèn)為西藥在痔病的治療中有抗感染和改善胃腸道功能的作用，運(yùn)用口服西藥甲硝唑、維生素C 及維生素B2，高錳酸鉀溶液坐浴痔病，取得了不錯(cuò)的治療效果。靜脈活性藥物，通過改善血液的流動(dòng)，從而起到緩解痔病出血水腫的作用。抗炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)于改善減輕痔病疼痛方面有較好的效果。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療的適應(yīng)人群是：①Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔；②Ⅱ度內(nèi)痔伴出血量多；③壞死性痔、嵌頓性痔、混合痔以；④外痔影響到患者生活者；⑤保守治療效果不明顯、無手術(shù)禁忌證的患者。臨床上手術(shù)的方式多種多樣，根據(jù)痔的表現(xiàn)不同以及個(gè)體化治療原則，而選擇不同的手術(shù)方式。常見的手術(shù)方式：

5.2.1 外剝內(nèi)扎術(shù)

是痔的傳統(tǒng)術(shù)式，是將傳統(tǒng)的內(nèi)痔結(jié)扎法和外痔剝離法結(jié)合應(yīng)用的術(shù)式。外剝內(nèi)扎術(shù)臨床療效確切，但其術(shù)后易產(chǎn)生疼痛、出血、肛緣水腫、尿潴留等并發(fā)癥，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一系列的新術(shù)式。

5.2.2 痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）

PPH 術(shù)以肛墊下移學(xué)說作為治療基礎(chǔ)，在患者的脫垂內(nèi)痔上方、近內(nèi)痔上緣處切除其直腸下段腸壁黏膜與黏膜下層組織，并確保遠(yuǎn)、近端黏膜吻合，對(duì)脫垂的內(nèi)痔、黏膜實(shí)施牽拉、上懸吊操作，消除脫垂情況。PPH 術(shù)相對(duì)比于傳統(tǒng)的痔切除術(shù)，能降低術(shù)后肛門的腫痛、出血以及肛門狹窄的發(fā)生率。陳敬松[31]在臨床上采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療內(nèi)痔50 例，相比于傳統(tǒng)痔切除術(shù)能明顯縮短手術(shù)、創(chuàng)口愈合時(shí)間；減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。顧秀文[32]在臨床上采用PPH 術(shù)治療混合痔42 例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，也提高了療效，減少了手術(shù)以及傷口愈合時(shí)間。

5.2.3 痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)（RPH）

又稱肛墊上黏膜套扎法，根源于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的結(jié)扎療法，RPH 是祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一種術(shù)式。RPH 是使用自動(dòng)套扎器套扎痔上黏膜，將肛墊上提，不僅能夠改善痔瘡脫垂的癥狀，而且術(shù)后并發(fā)癥少。馮軒[33]在臨床上采用RPH 術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔患者30 例，30 例全部痊愈，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率低，且隨訪患者后未發(fā)現(xiàn)后遺癥。張春澤等[34]在臨床上采用RPH 術(shù)治療中重度內(nèi)痔患者55 例，治愈54 例，隨訪半年，僅有1 例發(fā)生肛門狹窄。彭雅莉等[35]臨床上采用RPH 術(shù)結(jié)合外痔切除術(shù)治療混合痔60 例，對(duì)照組采取混合痔外切內(nèi)扎術(shù)。治療組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，且癥狀改善以及治愈率均高于對(duì)照組。上述均證實(shí)RPH 術(shù)簡(jiǎn)便且安全，臨床效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥低，可以大力的在臨床上推廣。

5.2.4 選擇性痔上粘膜吻合術(shù)（TST）

TST 術(shù)是在PPH 術(shù)的提升肛墊、阻斷血流的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“分段結(jié)扎”理論，采用特制開孔肛門鏡選擇性切除痔區(qū)的痔上黏膜，保留痔核間正常黏膜組織，進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷。凌巧云等[36]在臨床上對(duì)比TST 術(shù)與PPH 術(shù)在治療混合痔的不同療效，得出TST 術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中及術(shù)后的痛苦較PPH 術(shù)輕，治愈率更高。

5.2.5 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

該手術(shù)是臨床治療痔瘡的一種新型微創(chuàng)手術(shù)方式，在超聲多普勒引導(dǎo)下將供應(yīng)痔的動(dòng)脈的高位準(zhǔn)確以及選擇性結(jié)扎。劉友和等[37]應(yīng)用此手術(shù)加內(nèi)痔圍扎術(shù)治療混合痔，結(jié)果表明，有效率高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，并且明顯減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后出血、水腫、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間等均低于對(duì)照組的外剝內(nèi)扎術(shù)。

6 小結(jié)

痔病是大腸肛門的常見及多發(fā)病，近年來痔病因?yàn)橛绊懙交颊叩纳钯|(zhì)量，已越來越受到臨床重視。其中以混合痔的治療難度最大。中醫(yī)在對(duì)痔病的認(rèn)識(shí)以及治療上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，西醫(yī)對(duì)于痔病的研究也越來越深入。在臨床工作中，如何將中西醫(yī)結(jié)合治療痔病的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大還是一個(gè)難點(diǎn)。在今后的研究中，筆者希望能深入中醫(yī)對(duì)痔病的病因病機(jī)，辨證論治的研究，結(jié)合西醫(yī)的解剖、生理、病因、病理，建立新的中西醫(yī)結(jié)合治療痔病的方法，進(jìn)一步提高臨床療效。