倪蒙蒙，王亞偉

（山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

近年來，乳腺癌已經(jīng)成為社會(huì)以及廣大人民群眾所關(guān)注的焦點(diǎn)，不僅影響了家庭的幸福，而且給我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。乳腺癌的診斷不但威脅到患者的生命，還給患者的家人帶來了精神上的傷害以及經(jīng)濟(jì)上的損失。盡管相比發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率較低，但近年來隨著我國(guó)人口老齡化加劇，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活方式越來越便捷，生態(tài)環(huán)境卻也在不斷地惡化。近幾年乳腺癌的發(fā)病率和死亡率也增長(zhǎng)迅速[1]。有研究顯示，我國(guó)每年新增乳腺癌患者的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了其他類型的癌癥，而且患者的發(fā)病年齡也越來越小，比西方國(guó)家平均提前了10到15 年[2,3]。2015 年的研究數(shù)據(jù)顯示在2005-2009 年期間，不同時(shí)期的乳腺癌患者生存率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[4]。我國(guó)發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌患者的5 年的相對(duì)生存率則達(dá)到了73.0%（71.2%-74.9%）[5]。本文旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外乳腺癌的積極心理學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，臨床心理護(hù)理工作提供理論參考。

1 乳腺癌患者的心理干預(yù)現(xiàn)狀

患者在歷經(jīng)了癌癥的診斷和一系列治療以后，無論是在生理、心理還是社會(huì)交往方面都會(huì)產(chǎn)生極大的痛苦，從而生發(fā)出一系列心理癥狀群[6-8]。生理和心理的變化又嚴(yán)重?fù)p害了乳腺癌患者的心理健康及預(yù)后，并形成惡性循環(huán)。由于受到我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，中國(guó)的乳腺癌患者通常很難直接接受自己的真實(shí)病情，悲觀等負(fù)面情緒障礙更加嚴(yán)重[9]。如果不能有效地宣泄負(fù)性情緒，患者就容易對(duì)生活失去信心。心理問題還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗腫瘤能力下降，從而影響患者的生存率。

乳腺癌的確診給患者心靈帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷，外在身體形象的改變也給患者的內(nèi)心造成了巨大的打擊。當(dāng)前對(duì)乳腺癌患者的心理研究主要集中在疾病所導(dǎo)致的消極后果上，積極心理資源對(duì)乳腺癌患者心靈所產(chǎn)生積極影響的研究較少。腫瘤心理學(xué)的研究也從過去的“消極心理學(xué)”轉(zhuǎn)向?yàn)楝F(xiàn)在的“積極心理學(xué)”方向。

2 積極心理學(xué)理論介紹

2.1 積極心理學(xué)的產(chǎn)生背景及研究目的

20 世紀(jì)末，在心理學(xué)的分支-人本主義心理學(xué)的影響下，逐漸形成了“積極心理學(xué)”，由美國(guó)當(dāng)代著名心理學(xué)家Martin. E.P. Seligman 提出，被稱為西方心理學(xué)的“第四大勢(shì)力”[10]。積極心理學(xué)的主要研究方向是研究人的美德和活力，主要研究方向?yàn)槿祟惙e極的品質(zhì)，充分挖掘人的身心潛在的能量，并使用這些潛在的能力來促進(jìn)人和社會(huì)的發(fā)展，提升人類的幸福感。它使用了心理學(xué)目前的實(shí)驗(yàn)方法和手段，把定性與定量研究結(jié)合起來，以研究人類潛力和美德等積極心理因素為研究方向。該理論假設(shè)人類的美好和卓越是真實(shí)存在的；疾病、混亂和悲痛也是真實(shí)存在的[11]。

2.2 積極心理學(xué)研究范疇

（1）積極的主觀體驗(yàn)如主觀幸福感、快樂、愛、感激、成就等積極情感體驗(yàn)。

（2）積極的個(gè)人特質(zhì)是由RichardRyan 和EdwardDeci 提出的自我決定理論(Self-Determination Theory)提出的，是研究人類積極人格品質(zhì)的重要領(lǐng)域。

（3）積極的環(huán)境機(jī)構(gòu)如家庭、學(xué)校、商業(yè)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和社會(huì)。 Seligman 的研究表明，對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行幸福教育后，可以提升幸福感，降低抑郁的發(fā)生率；在家庭方面，從而使家庭成員體會(huì)到幸福感。

2.3 積極心理學(xué)的PERMA 模式

Seligman 提出“如何使人們建立幸福感”，并使其保持下去。他提出實(shí)現(xiàn)幸福的人生應(yīng)具備以下5 個(gè)方 面，即 PERMA：積極 情 感 (positive emotion)、投 入 (engagement)、人 際 關(guān) 系 (relationships)、意義 (meaning)、成就 (accomplishment)。

也就是影響人們達(dá)到持續(xù)幸福狀態(tài)的5 個(gè)因素分別是積極情緒、投入、人際關(guān)系、意義及成就[12]。

(1) 積極情感(positive emotion) 積極情感是指?jìng)€(gè)體受到良性刺激，滿足了個(gè)體的精神需要而產(chǎn)生的伴有愉悅感受的情感。比如說愉悅、入迷、溫暖、舒適等。芭芭拉·弗雷德里克森提出了“擴(kuò)展- 建構(gòu)”理論；積極情緒可以擴(kuò)大人的視野，使注意力變的更加寬廣；還可以提高工作能力和記憶能力、使人們的語言表達(dá)更流暢，也可以大大增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的感受性[13]。

(2)投入(engagement)。指人們沉迷于某件事情從而感覺時(shí)間靜止。也就是個(gè)體專注在某件事情或物體上，并將注意力全部集中在上面。Mihaly 等發(fā)現(xiàn)[14]，當(dāng)個(gè)體全身心投入時(shí)會(huì)有酣暢感。投入與心流 (flow)有關(guān)，所需條件如下:①對(duì)個(gè)體來說，事情具有挑戰(zhàn)性，并能夠得到及時(shí)的反饋;②個(gè)體擁有明確的目標(biāo)，當(dāng)人們?cè)谕瓿梢患?duì)個(gè)體來說可控且具有挑戰(zhàn)性的活動(dòng)時(shí)全身心的投入。

(3)人際關(guān)系(relationships)。人們?cè)诠餐墓ぷ?、學(xué)習(xí)、生活中所建立起來的心理關(guān)系，主要表現(xiàn)為彼此之間的心靈距離、對(duì)朋友、同事的心理傾向以及所表現(xiàn)出來的相應(yīng)的行為表現(xiàn)等。Peterson[15]在指出，人際關(guān)系的好壞決定個(gè)體是否可以獲得強(qiáng)大的社會(huì)支持，積極的面對(duì)消極情緒，可以順利的度過心理危機(jī)。與此同時(shí)，還可以建立親密關(guān)系。

(4) 意義(meaning)。在積極心理學(xué)的范疇中，意義是指?jìng)€(gè)人所認(rèn)為的超越自己的東西，對(duì)個(gè)體來說一般是一種最終的追求。其內(nèi)涵有:①利于幸福感的產(chǎn)生;②通常是個(gè)體最終追求的目標(biāo);③意義的定義、評(píng)價(jià)與積極情緒、投入、成就、積極的人際關(guān)系無關(guān)[16]。

(5) 成就(accomplishment)。對(duì)個(gè)體來說具有挑戰(zhàn)的事情，能夠發(fā)揮自己的能力和潛力，從而成就，成就沒有大小之分。Peterson 認(rèn)為[17]，個(gè)體如果將興趣和能力堅(jiān)持下去，就可以取得成就。Peterson 和Seligman在2004 年制定的《性格力量分類指南》中包含了24種積極力量，分別為創(chuàng)造性、好奇心、學(xué)習(xí)能力、思想開明、洞察力、真誠(chéng)、勇敢、堅(jiān)持、熱情、善良、愛、社會(huì)智慧、正直、領(lǐng)導(dǎo)能力、團(tuán)隊(duì)合作精神、寬恕、謙卑、自律、審慎、美的感知力、感激、希望、幽默、虔誠(chéng)/靈性和6 種核心美德，分別是知識(shí)和智慧、勇氣、仁愛、正義、節(jié)律、精神卓越。個(gè)體通過性格力量測(cè)試，就會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的性格優(yōu)勢(shì)，并在日常生活中堅(jiān)持發(fā)揮出來，就可以體驗(yàn)到成就感。

3 積極心理學(xué)的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展

目前，我國(guó)的積極心理學(xué)研究方向多為慢性病病人，婦科及產(chǎn)科患者，急性病患者的心理研究。萬霞[18]采用群體心理干預(yù)的方式對(duì)糖尿病住院患者實(shí)施了積極心理干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)提高了患者的主觀幸福感和自我效能,使患者用更加積極的態(tài)度對(duì)待疾病，能夠更好的面對(duì)自己、面對(duì)生活陳宇[19]等人的研究顯示在臨床工作中應(yīng)用積極心理學(xué)對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)，可以有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的程度，可以促進(jìn)患者的臨床康復(fù)。以積極心理學(xué)做理論指導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦進(jìn)行自我認(rèn)知方面的心理干預(yù)，使患者認(rèn)識(shí)到心態(tài)積極對(duì)自身的重要性;對(duì)患者進(jìn)行實(shí)踐感恩之后，提高了產(chǎn)婦的幸福感和滿足感;幫助患者發(fā)現(xiàn)自身及家人的優(yōu)點(diǎn)并鼓勵(lì)患者將優(yōu)點(diǎn)積極展現(xiàn)，使其獲得成就感。李遵清等[20]對(duì)處于康復(fù)期的精神分裂患者應(yīng)用積極心理學(xué)理論進(jìn)行心理干預(yù)，將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組的病人給予支持性心理護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組病人在此基礎(chǔ)上給與團(tuán)體的積極心理干預(yù)，共為期10 周。研究結(jié)果顯示對(duì)康復(fù)期精神分裂癥患者實(shí)施積極心理學(xué)理論指導(dǎo)下的團(tuán)體積極心理干預(yù)可以使增加患者的積極的情感體驗(yàn)，增強(qiáng)了患者的心理承受能力，促進(jìn)了患者的精神康復(fù)。

但是，以上積極心理學(xué)的研究缺乏更加具體的實(shí)施措施及實(shí)施時(shí)間，而且所選擇的評(píng)價(jià)工具缺少針對(duì)性。

4 積極心理學(xué)的國(guó)外研究進(jìn)展

國(guó)外積極心理學(xué)的研究應(yīng)用可見于糖尿病患者、腫瘤患者、慢性疼痛患者。Jaser 等[21]選取了在門診確診的，6 個(gè)月以上的1 型糖尿病患者，患者年齡范圍在13-17 歲且聽說能力正常。研究將患者隨機(jī)分為干預(yù)組、對(duì)照組后，應(yīng)用積極心理學(xué)理論進(jìn)行心理干預(yù)。對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行自我肯定和感激等積極心理干預(yù)，發(fā)放禮品并鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極參與，建立起患者的積極心理素質(zhì)，并引導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)治療和自我管理。對(duì)照組患者采取指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)并應(yīng)對(duì)疾病，積極進(jìn)行自我管理和疾病的治療。最后的結(jié)果是，提高1 型糖尿病患者堅(jiān)持治療依從性。Victoria 等[22]研究了在07年至11 年的乳腺癌女性共128 例，患者均參與了乳腺癌婦女照護(hù)機(jī)構(gòu)，研究將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組應(yīng)用積極心理學(xué)理論，對(duì)患者進(jìn)行了14 個(gè)療程的心理干預(yù)，包括患者認(rèn)知水平、教授患者相關(guān)的積極心理學(xué)知識(shí)、提高患者對(duì)事物及事情的應(yīng)對(duì)能力。對(duì)照組進(jìn)行了傳統(tǒng)心理學(xué)理論指導(dǎo)下的心理干預(yù)，共計(jì)14 個(gè)療程。研究結(jié)果顯示，接受積極心理學(xué)干預(yù)的患者在情商得分、幸福指數(shù)得分方面明顯高于傳統(tǒng)心理干預(yù)的患者。Rachel 等[23]應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)招募有慢性疼痛的殘疾病人，根據(jù)參與者的情況和意愿，應(yīng)用積極心理學(xué)理論，為參與者定制個(gè)性化的心理學(xué)練習(xí)方案，采用郵件指導(dǎo)的方式，督促參與者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)8 周的積極心理學(xué)練習(xí)。結(jié)果顯示，通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)慢性疼痛合并傷殘患者進(jìn)行積極心理學(xué)干預(yù)可行且接受程度良好，有益于患者的身心健康，對(duì)參與者疼痛的緩解效果良好。

5 國(guó)內(nèi)乳腺癌患者的心理研究

國(guó)內(nèi)乳腺癌患者的心理干預(yù)研究多見個(gè)案管理，團(tuán)體心理干預(yù)，正念減壓療法，認(rèn)知行為干預(yù)。顏其臨[24]對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行積極心理學(xué)理論指導(dǎo)的個(gè)案管理，結(jié)果顯示乳腺癌患者的生活質(zhì)量得到了提高，焦慮抑郁等情緒得到了緩解，患者的滿意度得到了提高，患者的心理壓力得到減輕，從而使患者能夠積極接受治療，促進(jìn)了患者的身心健康。戈文心[25]的研究顯示團(tuán)體心理干預(yù)能改善患者面對(duì)問題時(shí)的應(yīng)對(duì)能力，從而解決了疾病在人際交往方面給患者帶來的困惑，提高了患者的生活質(zhì)量。張佳媛等召募了乳腺癌患者共計(jì)64 名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，使用知覺壓力量表、焦慮和抑郁自評(píng)量表對(duì)患者心理進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)過6 周的正念減壓后，實(shí)驗(yàn)組的壓力知覺得分為 (34.87±5.02) 分，焦慮自評(píng)得分為 (43.27±4.11)分，抑郁自評(píng)得分為(43.50±3.66)分，得分均低于對(duì)照組[26]。張中麗[27]等通過招募了86 例乳腺癌患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，采用焦慮抑郁量表及生命質(zhì)量測(cè)定量表測(cè)評(píng)所有患者的生活質(zhì)量及不良情緒。在進(jìn)行9-12 次訪談干預(yù)后，觀察組患者在情緒功能、認(rèn)知以及健康三方面得分高于對(duì)照組，在疲乏、惡心嘔吐以及失眠三方面的得分低于對(duì)照組，P＜0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 國(guó)外乳腺癌患者的心理研究

Sood 等[28]對(duì)乳腺癌患者開展SMART 項(xiàng)目(Stress Management and Resilience Training），干預(yù)時(shí)間共 12周，包括團(tuán)體心理干預(yù)、個(gè)性化訪談和三次定期的電話隨訪，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的生活質(zhì)量、壓力感知、心理彈性等方面得到了明顯的提高。Carlson 等[29]對(duì)于抑郁癥乳腺癌患者的研究結(jié)果顯示積極心理學(xué)指導(dǎo)下的團(tuán)體輔導(dǎo)可以使化療期乳腺癌患者的生活質(zhì)量得到正向提高。Victoria[30]等應(yīng)用積極心理學(xué)理論對(duì)乳腺癌患者在自我認(rèn)知和積極心理技巧方面進(jìn)行心理干預(yù)，研究結(jié)果顯示，積極心理小組干預(yù)可以提高患者的自尊和心理彈性，從而促進(jìn)了患者的心理健康。Cho等[31]通過笑聲療法提升了乳腺癌患者的心理彈性。

綜上所述, 如何提升人類的幸福感是積極心理學(xué)最主要的目的, 現(xiàn)有研究已證明積極心理學(xué)指導(dǎo)下的心理治療可以改善乳腺癌患者的抑郁情緒, 與認(rèn)知行為療法結(jié)合后, 可以較好的治療抑郁癥[32]。另有研究指出，乳腺癌患者在情緒障礙和心理困擾方面的患病率要高于健康的人群，而且部分乳腺癌患者可能會(huì)死于焦慮、抑郁等心理問題。乳腺癌患者的積極心理學(xué)研究是一個(gè)全新的領(lǐng)域，本土化研究進(jìn)行的較少，比如深入探討積極心理對(duì)患者生活質(zhì)量方面的影響，對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響，以期提供乳腺癌患者的心理治療和護(hù)理的理論基礎(chǔ)。