袁海燕

（廣西桂平市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 桂平）

0 引言

隨著自動化理念的引導(dǎo)，臨床檢驗(yàn)要求的高時(shí)效性，現(xiàn)代化的檢驗(yàn)儀器設(shè)備確實(shí)能夠大大提高檢驗(yàn)科人員的工作效率和檢驗(yàn)的精密度，但是，儀器的檢測結(jié)果具有自身的局限性，即檢測結(jié)果只能反映血細(xì)胞數(shù)量的變化，對于血細(xì)胞質(zhì)量的異常及異常細(xì)胞無法完全正確識別，以致臨床漏診、誤診的發(fā)生[1,2]。本文選取2019年8月本院住院部14537例血液標(biāo)本，根據(jù)復(fù)檢規(guī)則，對其中的582例標(biāo)本行外周血涂片檢查，旨在評價(jià)外周血細(xì)胞形態(tài)檢查在臨床疾病診斷中的作用，減少臨床漏診、誤診等情況的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2019年8月住院部患者標(biāo)本共14537例，所有標(biāo)本均為 EDTA-K2 抗凝血。儀器：sysmex XN2000全血細(xì)胞分析儀；試劑：sysmex配套試劑，BASO瑞氏—吉姆薩染色液試劑盒。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)檢規(guī)則

儀器每天按要求進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)，性能穩(wěn)定，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，室內(nèi)質(zhì)控良好。按照本院檢驗(yàn)科臨檢室制定的血細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則，對582例標(biāo)本進(jìn)行外周血涂片顯微鏡復(fù)檢。本科室外周血涂片鏡檢條件為：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞30.0×109/L或中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L；儀器提示有核紅細(xì)胞；白細(xì)胞分類異常，中性粒細(xì)胞＞0.85，淋巴細(xì)胞＞0.60(兒童＞0.70)，單核細(xì)胞＞0.20，嗜酸性粒細(xì)胞＞0.15，嗜堿性粒細(xì)胞＞0.04。（2）血紅蛋白＜50g/L或＞180g/L；平均紅細(xì)胞體積（MCV）＞105fl或＜75fl；紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)（RDW—CV）(%)＞22%；儀器提示紅細(xì)胞形態(tài)異?；蛐掳l(fā)現(xiàn)嚴(yán)重貧血患者。（3）血小板計(jì)數(shù)＞600×109/L或＜80×109/L；儀器提示血小板聚集、巨大血小板、血小板衛(wèi)星現(xiàn)象等。（4）儀器報(bào)警提示分群結(jié)果異常。（5）與歷史結(jié)果差異異常顯著、與臨床不相符、臨床醫(yī)生特意要求的。

1.2.2 外周血涂片制備與染色

涂片制備：血涂片制作厚薄適宜，頭、體、尾分明，血膜邊緣整齊，整個(gè)血膜占玻片的2/3左右。染色：按照BASO瑞氏-吉姆薩染色試劑盒說明書進(jìn)行染色。

1.2.3 外周血涂片的觀察

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技師計(jì)數(shù)分類，首先低倍鏡掃視全片觀察細(xì)胞分布情況及有無異常細(xì)胞、寄生蟲等，繼而轉(zhuǎn)為油鏡視野下分類計(jì)數(shù)至少100個(gè)白細(xì)胞，并低倍鏡全片觀察以防漏檢細(xì)胞。觀察內(nèi)容：（1）白細(xì)胞：觀察白細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài)，注意有無幼稚細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞等異常細(xì)胞存在；（2）紅細(xì)胞：觀察紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、血紅蛋白分布情況、細(xì)胞內(nèi)成分，注意有無有核紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞、嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞等；（3）血小板：觀察血小板的數(shù)量、大小、細(xì)胞內(nèi)顆粒、分布情況、形態(tài)等，注意有無大/巨大血小板、畸形血小板等；（4）其他：注意觀察有無寄生蟲、腫瘤細(xì)胞或其他異常細(xì)胞。

2 結(jié)果

全自動血細(xì)胞分析儀檢測標(biāo)本14537例，根據(jù)復(fù)檢規(guī)則，582例標(biāo)本進(jìn)行了顯微鏡復(fù)檢，經(jīng)過骨髓穿刺及其他輔助檢查確診病例，其中急性白血病10例（其中3例為新發(fā)病例，7例為復(fù)查病例），慢性粒細(xì)胞白血病8例（其中2例為新發(fā)病例，6例為復(fù)查病例），骨髓增生異常綜合征2例（其中1例為新發(fā)病例，1例為復(fù)查病例），MM 2例（其中1例為新發(fā)病例，1例為復(fù)查病例），粒細(xì)胞核左移60例，粒細(xì)胞核右移3例，缺鐵性貧血10例，巨幼細(xì)胞性貧血2例，再生障礙性貧血1例，血小板減少性紫癜3例，EDTA 依賴性假性血小板減少1例，血小板增多癥2例，冷球蛋白血癥1例，微小凝集致血小板假性減低21例，血小板衛(wèi)星現(xiàn)象1例。

3 典型病例

病例1：患者，女，50歲，貧血、腰痛入院，血常規(guī)：白細(xì)胞4.59×109/L，紅細(xì)胞1.85×1012/L，血紅蛋白54g/L，血小板104×109/L；儀器分類：中性粒細(xì)胞55.8%，單核細(xì)胞11.8%，淋巴細(xì)胞32.2%，嗜酸粒細(xì)胞0.2%。外周血涂片復(fù)檢：中性桿狀粒細(xì)胞4%，中性分葉粒細(xì)胞54%，嗜酸粒細(xì)胞1%，單核細(xì)胞11%，淋巴細(xì)胞30%，成熟紅細(xì)胞緡錢樣排列。生化IgA 102.29g/L。骨髓細(xì)胞學(xué)提示：漿細(xì)胞異常增生占71%。流式細(xì)胞學(xué)提示41.45%的單克隆漿細(xì)胞。病理檢查報(bào)告：淋巴樣漿樣細(xì)胞比例大于60%，符合漿細(xì)胞瘤。診斷：多發(fā)性骨髓瘤IgA—λ型Ⅲ期B組。

病例2：患者，女，13歲，月經(jīng)量多、貧血入院，血常規(guī)：白細(xì)胞32.86×109/L，紅細(xì)胞1.36×1012/L，血紅蛋白33g/L，血小板33×109/L；儀器分類：中性粒細(xì)胞87.8%，單核細(xì)胞7%，淋巴細(xì)胞4.9%，嗜酸粒細(xì)胞0.3%，提示幼稚粒細(xì)胞41%。外周血涂片復(fù)檢：淋巴細(xì)胞4%，異常細(xì)胞96%，偶見“柴捆細(xì)胞”。骨髓細(xì)胞學(xué)提示：急性早幼粒細(xì)胞白血病。流式細(xì)胞學(xué)提示符合急性髓系白血病免疫表型，APL可能性大。骨髓染色體核型：46,XX,t（15;17）（q24;q21）/46,XX[2]。診斷：急性早幼粒細(xì)胞白血病t（15;17）（q24;q21）（高危組）。

4 討論

細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和核心之一，也是一種經(jīng)典、有效、經(jīng)濟(jì)的疾病診斷和鑒別診斷的方法，在臨床疾病的診療中具有不可忽視的重要意義[3,4]。然而其操作部分需手工，相對費(fèi)時(shí)，而現(xiàn)在的檢驗(yàn)日常工作自動化程度高、工作量大、時(shí)效要求高，從而輕視了形態(tài)學(xué)檢查的重要性，導(dǎo)致臨床一些誤診、漏診的發(fā)生[5]。如本報(bào)道中的病例1，血常規(guī)中見紅系異常，外周血細(xì)胞分類未見異常，但其成熟紅細(xì)胞緡錢樣排列，結(jié)合入院提示患者腰痛，生化常規(guī)IgA 102.29g/L，檢驗(yàn)科可以給出“MM可能性大”的提示性診斷意見。這對臨床的早診斷、早治療，避免不必要的檢查提供了重要依據(jù)，同時(shí)大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病例2的血常規(guī)中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均異常，儀器還提示幼稚粒細(xì)胞41%，然其無法正確判斷此類細(xì)胞處于粒系的何階段，外周血細(xì)胞分類見清一色的異常細(xì)胞高達(dá)96%，還見具有重大診斷價(jià)值的“柴捆細(xì)胞”，此對臨床盡早診斷“AML—M3”提供了極大幫助，最重要的是為患者爭取了與死神賽跑的時(shí)間。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床疾病的診療中意義重大，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)各種疾病、造血系統(tǒng)功能紊亂時(shí)，外周血細(xì)胞的質(zhì)和量都會發(fā)生改變，血細(xì)胞形態(tài)檢查可以直接觀察到細(xì)胞特征性的形態(tài)變化，異常細(xì)胞識別率高，對臨床疾病的診斷，特別是血液系統(tǒng)疾病的診斷、治療、預(yù)后，外周血細(xì)胞形態(tài)檢查是重要的線索、參考依據(jù)[6,7]。

血細(xì)胞形態(tài)檢查的重要性不言而喻，臨床及檢驗(yàn)部門均應(yīng)高度重視此檢查[8,9]。規(guī)范這項(xiàng)檢查，是保證血常規(guī)結(jié)果準(zhǔn)確的重要一環(huán)，所以制定血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則并認(rèn)真執(zhí)行至關(guān)重要，國際血液學(xué)復(fù)檢專家組認(rèn)為5.0%的復(fù)檢率是保證患者檢測結(jié)果安全最大可接受限。這就要求檢驗(yàn)部門制定出適合當(dāng)?shù)禺?dāng)院、符合臨床實(shí)際需要的可施行的復(fù)檢規(guī)則，檢驗(yàn)人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)檢規(guī)則，保證一定的復(fù)檢率，從而為臨床提供更加可靠的診斷依據(jù)，有效減少疾病診斷的漏、誤診率[10,11]。

綜上所述，血細(xì)胞形態(tài)檢查對于臨床疾病的診療發(fā)揮著不可替代的作用，在日常工作中應(yīng)重視血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查，對于制定的復(fù)檢規(guī)則應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行[12]；復(fù)檢人員應(yīng)定期考核，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷提高綜合素質(zhì)；并要滿足一定的復(fù)檢率，為臨床的診療提供幫助、贏得時(shí)機(jī)。