姜昱 ，李懷奇

（1南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究 江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇省口腔醫(yī)院口腔粘膜病科，江蘇 南京；2南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究 江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇省口腔醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南京）

0 引言

醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷的發(fā)展與進(jìn)步，臨床護(hù)理操作也隨之不斷更新，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，因其安全、可操作性強(qiáng)、留置時(shí)間長(zhǎng)，被廣大患者和臨床護(hù)理人員認(rèn)可[1]。尤其為口腔癌化療、胃腸外高營(yíng)養(yǎng)及需要長(zhǎng)期輸液治療的患者提供了安全、長(zhǎng)期、有效的靜脈通路[2]。但在使用PICC導(dǎo)管的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，常見的有導(dǎo)管堵塞、感染、導(dǎo)管移位等。本科自2012年開展口腔癌化療PICC置管后，已進(jìn)行了86例PICC置管及相關(guān)導(dǎo)管維護(hù)。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，由于護(hù)理措施有效，85例患者順利完成治療。但2014年出現(xiàn)l例口腔鱗癌患者PICC置管后經(jīng)3次術(shù)前誘導(dǎo)化療，后行根治手術(shù)，由于導(dǎo)管移位頸內(nèi)靜脈，根治術(shù)中被結(jié)扎于頸內(nèi)靜脈斷端中，術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，經(jīng)過(guò)手術(shù)探查，拔除移位導(dǎo)管。該患者術(shù)后訪視超過(guò)5年，腫瘤治療效果滿意?，F(xiàn)結(jié)合治療過(guò)程，回顧文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，64歲，已婚，臨床診斷口咽部鱗癌（T3N2M0）。于2014年7月行超聲引導(dǎo)下PICC置管，TPF方案誘導(dǎo)化療3次，化療過(guò)程順利，后行口咽頜頸聯(lián)合根治手術(shù)。因存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)且與頸內(nèi)靜脈粘連，術(shù)中結(jié)扎切除一側(cè)頸內(nèi)靜脈。術(shù)后第2d發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，沖洗后無(wú)效，拔出導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)阻力明顯，回彈力較大難以拔出，攝片示PICC導(dǎo)管頂端在同側(cè)頸內(nèi)靜脈部位，考慮被結(jié)扎。當(dāng)天二次手術(shù)探查取出PICC置管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其被結(jié)扎于靜脈殘端處，導(dǎo)管另一端在切除的病灶標(biāo)本頸內(nèi)靜脈內(nèi)找出。經(jīng)過(guò)后期的治療，患者順利出院。詢問(wèn)原因患者因口咽癌常喜歡臥位時(shí)習(xí)慣將上肢墊于枕部或頸后部。術(shù)前1d晚上進(jìn)行了淋浴，有手擦背的搓澡動(dòng)作，且當(dāng)晚有一陣劇烈咳嗽的情況。

1.2 方法

（1）置管材料：導(dǎo)管材料采用美國(guó)BARD公司生產(chǎn)的4F安全型導(dǎo)管。（2）置管途徑：選擇右上肢貴要靜脈穿刺。（3）置管方法：在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行操作，操作者必須有PICC穿刺證書，嚴(yán)格按照操作規(guī)程的情況使用超聲引導(dǎo)。該患者一次性置管成功，并在穿刺成功后進(jìn)行常規(guī)的X線檢查，攝片結(jié)果提示導(dǎo)管的頭端位置在上腔靜脈。

2 常見原因分析

2.1 患者肢體頻繁活動(dòng)，體位改變

在使用PICC置管中發(fā)生導(dǎo)管移位是較為常見的。其主要指的是患者置管的過(guò)程中導(dǎo)管前端誤進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或者是在外周靜脈滯留，或者是在置管完成后患者的肢體發(fā)生頻繁的活動(dòng)使得導(dǎo)管漂浮到頸內(nèi)靜脈中。發(fā)生的原因主要有腹腔壓力增加，頭頸部發(fā)生扭動(dòng)對(duì)頸靜脈造成影響，提重物或是做向上及托舉的動(dòng)作等?；颊咴谥霉苓^(guò)程中應(yīng)避免做手臂過(guò)度上舉的動(dòng)作；一旦有咳嗽發(fā)生時(shí)應(yīng)使用止咳藥；定期到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，貼膜要進(jìn)行正確的更換；對(duì)于患者的主訴要認(rèn)真傾聽，詢問(wèn)患者是否有頸部不適感等。有學(xué)者研究報(bào)道導(dǎo)管移位發(fā)生率為6%-10%，常移位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、奇靜脈等[3]。發(fā)生導(dǎo)管移位會(huì)對(duì)導(dǎo)管的使用造成影響，嚴(yán)重會(huì)發(fā)生特殊的危險(xiǎn)。導(dǎo)管移位的具體原因并不明確，可能與患者肢體活動(dòng)頻繁、咳嗽等情況有關(guān)。本例口咽癌患者因習(xí)慣性右側(cè)上肢外展及上舉動(dòng)作；在擦澡過(guò)程中上肢有反復(fù)外展背伸動(dòng)作，使導(dǎo)管末端經(jīng)上腔靜脈牽拉至頭臂靜脈、又從頭臂靜脈牽拉至頸內(nèi)靜脈。又由于術(shù)前出現(xiàn)劇烈咳嗽，當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)由于胸腹肌肉的收縮導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓突然增加，以致PICC 管外移。以上情況可能是直接導(dǎo)致導(dǎo)管移位的原因。盡管該患者的PICC穿刺處點(diǎn)固定，置管長(zhǎng)度沒(méi)有改變，但可能已經(jīng)出現(xiàn)了導(dǎo)管移位而未被發(fā)現(xiàn)。

2.2 護(hù)理人員對(duì)患者的健康教育重視不足

臨床治療過(guò)程中存在對(duì)操作要求嚴(yán)格，而忽視了對(duì)患者進(jìn)行健康教育。在患者使用PICC導(dǎo)管過(guò)程中護(hù)理人員沒(méi)有對(duì)自我維護(hù)進(jìn)行充分的宣教，或是宣教內(nèi)容不具體，導(dǎo)致患者沒(méi)有形成良好的維護(hù)習(xí)慣。在對(duì)患者進(jìn)行健康教育的過(guò)程中需要告知患者可進(jìn)行適宜的日常工作，但要控制好度，護(hù)士可以針對(duì)患者具體情況進(jìn)行詳細(xì)的肢體演示，并要求家屬做好監(jiān)督工作。

2.3 醫(yī)生的重視程度不夠

口腔?？漆t(yī)院的醫(yī)護(hù)人員尤其是醫(yī)生存在PICC 置管認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，事實(shí)上這不僅是護(hù)理上的操作手段，更是臨床上的治療手段，要求醫(yī)生同樣做到重視。本例患者導(dǎo)管移位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，術(shù)前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，術(shù)中切除頸內(nèi)靜脈并結(jié)扎縫合的同時(shí)依然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已被結(jié)扎，直至術(shù)后出現(xiàn)阻塞后才攝片檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位并被結(jié)扎固定，然后手術(shù)探查取出導(dǎo)管。這更加提醒醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的管理。有一部分導(dǎo)管置入出現(xiàn)移位能夠觀察臨床癥狀，而一部分在置管后無(wú)任何的異常，因此需要在完成置管后進(jìn)行X線攝片，以保證導(dǎo)管的位置正確。導(dǎo)管發(fā)生移位本身也不可避免，在術(shù)前與患者及家屬談話中應(yīng)詳細(xì)地說(shuō)清楚，讓他們知道即便是置管當(dāng)時(shí)很好，也不能保證以后不發(fā)生異常情況，這樣能夠贏得患者及家屬的理解，減少不必要的糾紛發(fā)生。

3 護(hù)理策略

3.1 制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

加強(qiáng)PICC臨床應(yīng)用的系統(tǒng)管理和質(zhì)量監(jiān)督，制定該技術(shù)操作的準(zhǔn)入制度，針對(duì)口腔?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行維護(hù)技術(shù)的培訓(xùn)、考核，提高護(hù)士的穿刺技巧，提高一次成功率。圍繞該操作技術(shù)，在臨床治療過(guò)程中建立了品管圈，置管前充分做好病人血管的評(píng)估；置管中嚴(yán)格技術(shù)操作；置管前后加強(qiáng)循證護(hù)理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)配合[4]。

3.2 重視與患者及家屬的溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好知情同意的交流工作

針對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)的PICC置管患者，除常規(guī)交代治療風(fēng)險(xiǎn)外，還應(yīng)對(duì)于此類特殊不良事件進(jìn)行溝通和解釋。當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題后，要積極安撫病人及家屬緊張情緒，加強(qiáng)心理護(hù)理，降低病人的緊張情緒，做好解釋溝通工作，并通過(guò)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)密檢查，找出問(wèn)題原因，并妥善解決問(wèn)題，避免出現(xiàn)進(jìn)一步的損傷和臨床意外。

3.3 加強(qiáng)置管期間的管理與維護(hù)

在置管期間加強(qiáng)管理與維護(hù)，尤其是針對(duì)術(shù)前誘導(dǎo)化療，手術(shù)及術(shù)后進(jìn)一步放化療的患者，定期監(jiān)控，確保PICC導(dǎo)管在位有效。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，提高他們對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)技能；導(dǎo)管留置期間定期作X線檢查[5]，針對(duì)手術(shù)的患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，一定要術(shù)前進(jìn)行X線攝片明確導(dǎo)管位置。若患者導(dǎo)管滑出≥3cm及導(dǎo)管經(jīng)常有回血等應(yīng)及時(shí)拍片，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。根據(jù)檢查結(jié)果來(lái)確定導(dǎo)管發(fā)生移位的部位、長(zhǎng)度及是否存在扭曲現(xiàn)象，并經(jīng)B超檢查排除血栓形成可能。在緩慢推注鹽水的同時(shí)將導(dǎo)管退出，借助血流的向心性及重力作用將導(dǎo)管送至上腔靜脈[6]。提前告訴患者在退管時(shí)應(yīng)進(jìn)行深呼吸，借助胸腔的壓力來(lái)使導(dǎo)管復(fù)位。導(dǎo)管復(fù)位后也要做好護(hù)理工作，以免出現(xiàn)血栓，也能預(yù)防再次發(fā)生移位。

4 討論

隨著護(hù)理模式的更新，優(yōu)質(zhì)護(hù)理在臨床護(hù)理工作中得到了廣泛的應(yīng)用，其是從患者的角度出發(fā)，以患者為中心，為患者提供高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)。在腫瘤患者使用PICC的過(guò)程中實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理可顯著提升患者的認(rèn)知度，使患者在舒適的狀態(tài)下接受治療，在整體上提高護(hù)理質(zhì)量[7]。PICC穿刺置管作為一項(xiàng)成熟的護(hù)理操作技術(shù)，血管易見、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)，大大減輕了多次穿刺給患者造成的痛苦，能夠?yàn)榛煵僮魈峁┍Ｕ稀Ｈ欢?，PICC導(dǎo)管在使用的過(guò)程中，患者日常生活及功能鍛煉均可能出現(xiàn)導(dǎo)管移位、阻塞、靜脈炎感染等并發(fā)癥。針對(duì)常見并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管阻塞等，臨床較容易早期發(fā)現(xiàn)及處理[8]，而對(duì)于導(dǎo)管移位，則不容易早期判斷，尤其是針對(duì)術(shù)前置管行誘導(dǎo)化療，在圍手術(shù)期都要全程監(jiān)控導(dǎo)管情況。護(hù)士為了減輕并發(fā)癥，以及避免因計(jì)劃外拔管對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，必須規(guī)范管理與操作。通過(guò)本次特殊病例的臨床體驗(yàn)，針對(duì)口腔?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員的教育學(xué)習(xí)更顯重要。目前，PICC導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率為0.1%-3.5%[9]，國(guó)內(nèi)針對(duì)頭頸部惡性腫瘤患者因PICC置管移位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈而影響手術(shù)治療的報(bào)道很少，類似病案僅見1例報(bào)道[10]。本醫(yī)院所發(fā)生這例患者現(xiàn)術(shù)后隨訪超過(guò)5年，治療效果滿意。針對(duì)這1例病例的臨床特點(diǎn)，應(yīng)盡可能地對(duì)口腔醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有目的的培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，利用超聲引導(dǎo)置管，加強(qiáng)置管后維護(hù)和護(hù)理，采用超聲探頭壓迫法阻斷頸內(nèi)靜脈，不需患者側(cè)頭配合，頸部自然放松，有助于提高患者舒適度，尤其適用于有頭頸部惡性腫瘤化療患者[11]。以及加強(qiáng)患者置管后的自我維護(hù)意識(shí)，是延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間、防止導(dǎo)管移位等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵所在。同時(shí)針對(duì)置管后需要手術(shù)治療的患者，制定了更詳盡的監(jiān)管流程，術(shù)前X線片定位導(dǎo)管，確保沒(méi)有移位；術(shù)中醫(yī)護(hù)協(xié)作配合，避免意外情況發(fā)生；術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，保證治療有效完成[12]。