王亞妮，張愛華

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

1 臨床資料

患兒田某，10歲，2018年1月無誘因出現(xiàn)腹脹查血常規(guī)示：白細(xì)胞722.4×109/L，血小板58×109/L，行骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫組化及染色體等檢查明確診斷為“慢性髓細(xì)胞性白血病”。確診此病后，孩子父母陪同患兒配合積極治療，但未取得良好的治療效果。得知異基因造血干細(xì)胞移植是唯一可能治愈、延長(zhǎng)孩子生存的手段。因孩子生病后，母親又產(chǎn)下一弟弟，留有臍帶血，與其哥哥配型后為全相合。遂到我院行臍血干細(xì)胞移植治療。入院后完善移植前相關(guān)檢查和準(zhǔn)備工作。預(yù)處理選用FBA方案（阿糖胞苷注射液2.3 g天-2×5 d，氟達(dá)拉濱35 mg-2×5 d，白舒非108.8mg，口服苯妥英鈉0.1gQ8預(yù)防抽搐）。預(yù)防移植物抗宿主病（GVHD）采用環(huán)孢霉素A（CsA）、驍悉、短程甲氨碟呤17 mg，d+1；11.5 mg，d+3、+6；預(yù)防感染方案為：更昔洛韋預(yù)防性抗病毒，伏立康唑預(yù)防真菌感染，黃連素腸道清潔。結(jié)果：移植后+23d粒細(xì)胞植活，+34d血小板植活，骨髓顯示造血開始重建。移植過程中出現(xiàn)PICC管道靜脈炎，癲癇，心理問題，及時(shí)給予對(duì)癥處理后緩解；出院后隨訪 150d，未發(fā)生急、慢性GVHD[1-2]。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

（l）進(jìn)人空氣層流病室前的護(hù)理干預(yù)措施：①與患兒父母交流，從而促使護(hù)理人員能夠詳細(xì)掌握患兒日常生活習(xí)慣，包括愛好、飲食習(xí)慣以及性格的等，通過加強(qiáng)交流掌握患兒實(shí)際心理動(dòng)態(tài)，適當(dāng)向患兒提出問題，以此對(duì)患兒進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理，緩解患兒手術(shù)恐懼情緒，更多給以鼓勵(lì)和安慰，讓患兒以輕松的心情對(duì)待問題。②向患兒的父母和患兒講解移植的相關(guān)知識(shí)，用通俗的語言介紹，對(duì)提出的問題耐心解答。有的患兒會(huì)顧慮很多，哭著對(duì)家長(zhǎng)說：“不想移植了，萬一不成功就沒命啦?！贬槍?duì)患兒的恐懼心理我們可以讓家長(zhǎng)帶孩子到移植病室，親眼看一看即將出院的患兒。通過電話讓孩子進(jìn)行交流，從而消除患兒的恐懼和疑慮，堅(jiān)定移植的信心。

（2）進(jìn)人層流室后的護(hù)理干預(yù)措施：①人移植病室的首印效應(yīng)患兒進(jìn)住的第一天，所接觸的人和物在心理上造成的印象，會(huì)影響整個(gè)移植過程中的心理狀態(tài)，因此要安排有經(jīng)驗(yàn)，與患兒在人病室前就建立良好關(guān)系的護(hù)士迎接患兒，鼓勵(lì)患兒與父母輕松告別，消除患兒的被遺棄感和陌生感。② 穩(wěn)定情緒，適應(yīng)環(huán)境待患兒進(jìn)入后，即將患兒消毒好的玩具、書籍展示給患兒，分散注意力。③ 護(hù)理人員需要合理安排患兒的治療時(shí)間，同時(shí)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)患兒接受治療過程中的心理護(hù)理，在嚴(yán)格遵循患兒治療規(guī)則的情況下陪伴患兒做游戲，從而不斷豐富患兒生活內(nèi)容。不僅如此，護(hù)理人員還可以采用講故事等方法不斷拉近彼此的距離，從而提升患兒的治療依從性。④ 消除患兒對(duì)治療的厭惡和抵觸情緒疾病帶來的痛苦，使患兒對(duì)治療護(hù)理產(chǎn)生厭惡和抵觸情緒，我們可以采取激勵(lì)和施惠法，激發(fā)患兒內(nèi)在的積極性，如注射前，和患兒說“這個(gè)寶貝可堅(jiān)強(qiáng)了，阿姨們都夸，打針從來不哭，一會(huì)兒阿姨陪你玩?！被蛴帽容^法激勵(lì)他“這個(gè)小朋友雖然年齡小，但比那個(gè)大孩子還勇敢?！痹鰪?qiáng)患兒的自信心，但也應(yīng)有必要的批評(píng)，要含蓄、委婉。⑤ 以母愛行為做好母愛替代，填補(bǔ)母愛空白從心理學(xué)上講，感情的融洽是一個(gè)從心理相容到相融的過程。護(hù)理人員在對(duì)患兒施護(hù)過程中需要充分進(jìn)入到母親的角色，以此才能夠密切觀察患兒實(shí)際情況，充分站在患兒的角度思考體會(huì)患兒的實(shí)際護(hù)理需求，同時(shí)最大程度滿足患兒實(shí)際護(hù)理需求。通過相互彌補(bǔ)心理空缺的辦法逐漸拉近患兒與護(hù)理人員之間的距離，獲取患兒的信任，給予患兒充分的安全感，依次為患兒提供更全面的護(hù)理服務(wù)。另外在進(jìn)行實(shí)際護(hù)理過程中護(hù)理人員還需要對(duì)患兒的冷暖情況、病程動(dòng)態(tài)等進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)與患兒交流過程中要充分注意說話態(tài)度，保持和藹的態(tài)度，同時(shí)當(dāng)患兒出現(xiàn)哭鬧情緒時(shí)護(hù)理人員需要耐心安撫和誘導(dǎo)患兒。不僅如此，護(hù)理人員還可以模仿患兒家屬的口吻與其交流，例如可以采用“小寶貝”、“乖寶寶”等昵稱稱呼患兒，從而提升患兒的親切感，給予患兒充分的關(guān)愛。為了提升患兒對(duì)護(hù)理人員的信任感，護(hù)理人員可以模仿父母摟抱孩子的方式摟抱患兒，給予患兒適當(dāng)?shù)陌参?，撫摸患兒背部或頭部等，也可以采用贊美的語氣與患兒對(duì)話，從而滿足患兒的心理需求。⑥高度的責(zé)任心，敏銳觀察在治療過程中病情變化快，癥狀常不典型，同時(shí)加之由于患兒年齡相對(duì)較小，無法準(zhǔn)確的表達(dá)自身真實(shí)感受。因此，護(hù)理人員在對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理過程中需具備高度責(zé)任心，密切觀察患兒病情，強(qiáng)化與患兒的溝通，從而掌握患兒心理變化，學(xué)會(huì)利用患兒的哭聲以及面部表情，甚至動(dòng)作觀察患兒身體變化，以此詳細(xì)掌握患兒身體不適情況，從而對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理[3]。

2.2 靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。當(dāng)患兒收入層流病房后，我們首先需要對(duì)患兒帶入的PICC進(jìn)行再評(píng)估及日常維護(hù)，眾所周知，移植患者的PICC管猶如一條生命線，然而為患兒新置的PICC管路，在預(yù)處理+3天，穿刺點(diǎn)上方3 cm處出現(xiàn)約5×5 cm大小硬結(jié)伴輕度疼痛，出現(xiàn)此癥狀后護(hù)理組第一時(shí)間與院內(nèi)靜療組專家聯(lián)系，確診為“機(jī)械性靜脈炎X期”，輕者及時(shí)干預(yù)后可以緩解再用，重者將有拔管的風(fēng)險(xiǎn)，如果沒有了PICC管路做治療后盾，對(duì)于移植患兒猶如雪上加霜，首先患兒年齡幼小僅有10歲，反復(fù)穿刺的痛苦不言而喻，加上患兒的不配合，同時(shí)會(huì)影響護(hù)理工作的順利開展，其次刺激性藥物對(duì)血管的損傷也是不可估量的，面對(duì)這樣的問題隱患，我們必須將可預(yù)知的不良后果遏制在搖籃當(dāng)中?首先，暫停PICC導(dǎo)管輸液一天，移除貼膜后，硬結(jié)處給予磁療貼貼敷，嚴(yán)密觀察硬結(jié)情況，進(jìn)行班班交接與評(píng)估，但預(yù)處理治療不能間斷，為了保證治療和保護(hù)血管，使用安全留置針的同時(shí)，沿著血管方向給予水膠體敷料貼敷，嚴(yán)密觀察及詢問患者主訴，這一天的治療進(jìn)展安全，我們也是長(zhǎng)吁一口氣，驚喜的是第二天硬結(jié)大小及疼痛癥狀較前日有所減輕，我們請(qǐng)示靜療專家后，開管繼續(xù)輸液預(yù)處理治療，輸液過程中嚴(yán)密觀察局部情況及詢問患者主訴。第三天PICC管口上方3 cm處5×5 cm硬結(jié)明顯消退，疼痛也得到了明顯改善，說明我們的方法有效，繼續(xù)同前護(hù)理措施，第六天硬結(jié)完全消退，按壓無疼痛，患者生命線得到了有效保障，這里我們也得到了一個(gè)深刻教訓(xùn)，即PICC每日評(píng)估對(duì)預(yù)防靜脈炎發(fā)生是極其重要，責(zé)護(hù)必須嚴(yán)格執(zhí)行[4]。

2.3 干細(xì)胞回輸護(hù)理。臍血造血干細(xì)胞移植當(dāng)天，由專人負(fù)責(zé)回輸，回輸過程中患兒自訴頭痛難忍，血壓最高154/108 mmHg，醫(yī)生考慮冷凍液引起，立即口服降壓藥，靜脈給予呋塞米利尿，同時(shí)水化、堿化對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，回輸結(jié)束后頭痛癥狀逐漸緩解。當(dāng)日下午15點(diǎn)患兒突然出現(xiàn)答非所問，雙眼向上方斜視，立即給予氧氣3/min持續(xù)吸入，甘露醇125 mL快速輸注降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而患兒突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，牙關(guān)經(jīng)閉，立即給予開口器預(yù)防舌咬傷，加大氧流量至5/min，地西泮5 mg靜推，持續(xù)約2 min后緩解?；純撼霈F(xiàn)癲癇發(fā)作的原因考慮為藥物因素可能性大，停用環(huán)孢素、伏立康唑可疑藥物，急查肝腎功電解質(zhì)、出凝血均無異常，排除代謝因素，為控制癲癇再次發(fā)作，給予苯妥英鈉0.2 g輸注，12小時(shí)后給予0.1 g輸注，24小時(shí)后給予0.1 g 1/日維持治療，期間如再次發(fā)作臨時(shí)給予地西泮控制癥狀，同時(shí)給予復(fù)方甘露醇125 mL1/8 h降顱壓，卡托普利12.5 mg3/日口服控制血壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。移植后+2天，患兒一般情況穩(wěn)定，未再抽搐，意識(shí)清楚，精神食欲可，生命體征平穩(wěn)。中樞癥狀已控制，苯妥英鈉緩慢減量，由于預(yù)防GVHD的藥物不能中斷，因此給予短效的甲氨碟呤預(yù)防。

2.4 移植結(jié)束后的健康指導(dǎo)。移植結(jié)束后，患兒體能、心理等個(gè)方面的消耗都很大，叮囑患兒避免玩游戲忘記休息，提高機(jī)體的抵抗力，合理飲食，保持健康心情。出院前協(xié)助患兒進(jìn)行功能鍛煉，囑其注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去游樂等公共場(chǎng)所，限制探望人數(shù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)，按時(shí)按量服藥，定期來院復(fù)查，有不適和異常情況及時(shí)就診[5]。

3 討論

通過對(duì)該患兒的護(hù)理，我們意識(shí)到小兒臍血造血干細(xì)胞移植治療風(fēng)險(xiǎn)大，不可預(yù)測(cè)問題多，病情變化復(fù)雜，護(hù)理工作量大且要求高。因此，需要護(hù)理人員要有豐富的?？浦R(shí)，全面精湛的專業(yè)技術(shù)，還要有很強(qiáng)的責(zé)任心、敏銳的洞察力、良好的心理素質(zhì)及相互協(xié)助和溝通能力。本例雖然出現(xiàn)了多種問題，但最終通過醫(yī)護(hù)人員的共同努力，安全度過骨髓抑制期，平安出院。目前移植后1年多，血髓象處于緩解狀態(tài)，STR檢測(cè)提示100%供者來源。