南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（330006）上官美琴 張瑜

心跳呼吸驟停（Cardiac and respiratory arrest）是臨床上患者最嚴(yán)重的，最危急的征象，而心肺復(fù)蘇是挽救患者生命的最關(guān)鍵因素[1]。在人力資源緊張的情況下，為進一步提高搶救質(zhì)量，我院急診科于2017年對搶救模式進行了整改，對心臟呼吸驟停患者實施了流程化管理，旨在探討充分利用現(xiàn)有的人力資源進行高效有序的搶救，以提高急救效率，取得了滿意的成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇筆者所在醫(yī)院2016年1月～2018年4月接診的心臟呼吸驟停患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心臟呼吸驟停臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡≥18周歲；③患者家屬已簽署《搶救知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放棄搶救；②搶救時間未達到30min且未自主循環(huán)未恢復(fù)患者家屬要求放棄搶救，并已簽署《放棄搶救知情同意書》。按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取2016年1月～2016年12月期間接診突發(fā)心跳呼吸驟?；颊?83例，設(shè)為對照組；2017年4月～2018年4月期間接診突發(fā)心跳呼吸驟停患者391例，設(shè)為試驗組。本研究納入研究對象在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、既往史等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組研究方法 對照組采用傳統(tǒng)的模式對心臟呼吸驟?；颊哌M行搶救。傳統(tǒng)的搶救模式為：發(fā)現(xiàn)病人心跳呼吸驟停后護士馬上通知醫(yī)生并進行心肺復(fù)蘇、建立靜脈通道、根據(jù)醫(yī)囑靜脈內(nèi)給藥，配合醫(yī)生進氣管插管、呼吸機輔助通氣等。搶救時年資最高的護士協(xié)調(diào)團隊配合，參與的人員數(shù)量沒有統(tǒng)一規(guī)定，各護士的職責(zé)也沒有明確。醫(yī)務(wù)人員的心肺復(fù)蘇、氣管插管配合、呼吸機的使用等操作技術(shù)每三個月進行培訓(xùn)及考核，要求全員通過考核。

1.2.2 試驗組干預(yù)措施 科室護士長組織搶救室醫(yī)護人員對心臟呼吸驟?；颊邠尵攘鞒踢M行討論，對心臟呼吸驟停搶救患者進行流程化管理：組建心臟呼吸驟?；颊邠尵葓F隊、制訂心臟呼吸驟?；颊邎F隊搶救流程、明確團隊成員職責(zé)、明確人員培訓(xùn)方式及考核內(nèi)容、明確心臟呼吸驟?；颊邠尵茸o理質(zhì)量指標(biāo)。

心臟呼吸驟停搶救團隊的構(gòu)成：團隊由1名醫(yī)生與3名護士組成。3名護士按工作年限、資質(zhì)呈梯隊化分布。護士A為護理團隊組長，要求在急診工作5年及以上、常年負責(zé)科室?guī)Ы倘蝿?wù)或急診急救專科護士、具備豐富的急診工作經(jīng)驗及組織協(xié)調(diào)能力；護士B要求在急診工作3～5護師或5年以上護士，工作經(jīng)驗豐富且能熟練進行配合醫(yī)生進行氣管插管、心肺復(fù)蘇、機械通氣等急救操作；護士C為在急診科工作1年及以上的護士，熟練掌握基本的急救技能。團隊護士均為搶救室責(zé)任護士，分管床位由護理團隊組長協(xié)調(diào)分配。

心臟呼吸驟?；颊邎F隊搶救流程：心跳呼吸驟?；颊咭唤?jīng)發(fā)現(xiàn)或送入搶救室，護士A即護理組長立即通知當(dāng)班醫(yī)生并攜氣管插管箱就位于病人床頭,為心臟驟?；颊唛_放氣道、人工通氣、協(xié)助醫(yī)生氣管插管、吸痰、協(xié)調(diào)搶救；護士B立即推搶救車就位于心臟呼吸驟?；颊哂覀?cè)平腰部，為患者建立靜脈通路、搶救用藥、心電監(jiān)護、書寫搶救記錄；護士C立即準(zhǔn)備呼吸機就位于患者左側(cè)平胸部，接替醫(yī)生繼續(xù)行胸外心臟按壓，做好氣道管理，遵醫(yī)囑行電除顫。醫(yī)生在接到護士報告時立即趕到床前，立即進行胸外按壓，在A護士準(zhǔn)備好氣管插管用物后進行氣管插管，由C護士接替繼續(xù)行胸外按壓，在搶救過程中向護士下達各搶救醫(yī)囑，與患者家屬交代病情簽署相關(guān)知情同意書。搶救30min后患者仍未恢復(fù)自主循環(huán)者醫(yī)生及時向患者家屬說明情況交代病情，同意放棄搶救后終止搶救。搶救30min后患者仍未恢復(fù)自主循環(huán)者且家屬不同意放棄搶救時使用心肺復(fù)蘇儀進行復(fù)蘇。各項高級生命支持后由責(zé)任護士負責(zé)配合醫(yī)生完成后續(xù)治療及護理。各環(huán)節(jié)用物的處理由各環(huán)節(jié)使用的護士負責(zé)處理，搶救結(jié)束后由護理組長組織參與成員進行回顧總結(jié)并形成回顧報告。

團隊各成員的職責(zé)：醫(yī)生負責(zé)下達搶救醫(yī)囑、行胸外按壓、氣管插管、設(shè)置呼吸機參數(shù)、向患者家屬交代病情簽署相關(guān)知情同意書。護士A負責(zé)開放氣道、協(xié)助醫(yī)生氣管插管、吸痰、處理氣管插管相關(guān)用物、協(xié)調(diào)搶救人員、補充氣管插管用物。護士B負責(zé)建立靜脈通路、靜脈給藥、心電監(jiān)護、記錄搶救記錄、處理并補充相關(guān)用物。護士C負責(zé)準(zhǔn)備呼吸機、接替醫(yī)生行胸外按壓、氣道管理。

團隊人員的培訓(xùn)與考核：遵循《2015美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》并結(jié)合科室實際情況，討論制訂《急診科心臟呼吸驟停患者團隊配合搶救流程》。向科室全員進行團隊配合流程及成員職責(zé)的解讀，開展為期3個月（2017年1月～3月）專項訓(xùn)練。訓(xùn)練以團隊的形式開展，培訓(xùn)期間每名護士需參與3個角色的訓(xùn)練，以團隊配合的形式進行考核，護士的考核角色隨機抽取。

心臟呼吸驟?；颊邠尵茸o理指標(biāo)的管理：①人工氣道建立時間：從搶救開始至人工氣道建立的時長；②靜脈通路建立時間：從搶救開始至靜脈通路建立的時長；③給藥時間：從搶救開始至靜脈給藥的時長；④心肺復(fù)蘇成功率：瞳孔縮小、脈搏恢復(fù)、心跳恢復(fù)、血壓＝90/60mmHg或者是平均動脈壓=60mmHg，能夠進行自主呼吸，即為心肺復(fù)蘇成功[2]；心肺復(fù)蘇成功率是指心肺復(fù)蘇成功總例數(shù)占同期急診成人呼吸心臟驟?；颊哌M行心肺復(fù)蘇術(shù)總例次數(shù)的比例；⑤自主循環(huán)恢復(fù)率：自主循環(huán)恢復(fù)（Restoration of Spontaneous Circulation ，ROSC）指急診呼吸心臟驟?；颊?，心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)超過24小時[3]。成人ROSC成功率指成人ROSC成功總例數(shù)占同期急診成人呼吸心臟驟停患者進行心肺復(fù)蘇術(shù)總例次數(shù)的比例。同一患者24小時內(nèi)行多次心肺復(fù)蘇術(shù)，記為“1例次”。自主循環(huán)恢復(fù)未超過24小時并要求自動出院患者視為自主循環(huán)恢復(fù)成功。每月對上述指標(biāo)進行統(tǒng)計整理，每個季度在科室質(zhì)控會上進行報告解讀。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)、率等進行描述。對計量資料的比較采用方差齊性檢驗，符合方差齊性分布采用獨立樣本t檢驗。不符合方差齊性分布采用U檢驗。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，當(dāng)理論值大于5時，采Pearson卡方檢驗；當(dāng)理論值大于1且小于5時采用連續(xù)性校正卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組各搶救措施落實時間比較 試驗組與對照組在搶救措施落實時間比較：靜脈通道建立時間（8.23±3.44）min vs（13.40±2.54）min、靜脈給藥時間（9.23±2.22）min vs（14.00±3.60）min、人工氣道建立時間（12.32±3.45）min vs（21.20±3.69）min、呼吸機啟用時間（15.90±4.87）min vs（23.40±7.54）min（P＜0.05）。

2.2 兩組搶救成功率的比較 試驗組心肺復(fù)蘇成功率56.77%（222/391）高于對照組的45.95%（176/383）（P＜0.05）。

2.3 兩組在自主循環(huán)恢復(fù)率的比較 試驗組自主循環(huán)恢復(fù)成功率30.1%（118/391）高于對照組的24.8%（95/383）（P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于人力資源有限的情況進行流程化管理可以提高搶救效率 本研究顯示在對心臟呼吸驟?；颊邠尵葧r4人團隊可以快速地完成各項搶救措施。流程化管理是現(xiàn)代管理科學(xué)的重要管理模式，以流程為導(dǎo)向注重過程效率及連續(xù)性，是目前最有效、最系統(tǒng)的管理手段[4]。流程化管理核心理念即為將一定的流程應(yīng)用到工作中來提高工作的效率和質(zhì)量。在《2015 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中就已經(jīng)提出院內(nèi)心搏驟停搶救以團隊形式實施心肺復(fù)蘇，能夠有效減少心臟驟停的死亡率，并強調(diào)了高級生命支持課程應(yīng)包括團隊合作和領(lǐng)導(dǎo)技能的培訓(xùn)[5]。但是臨床往往因為人力資源緊缺，團隊建設(shè)受限，參加搶救人員分工不明確，缺乏相互協(xié)作，組織搶救缺乏有序性，易延遲急救措施的落實降低急救效果。在本次研究中針對科室人力、物力的特點，制定了符合科室團隊實際情況的心臟呼吸驟停患者搶救流程，對團隊中的人員數(shù)量、角色內(nèi)容及職責(zé)進行了梳理，培訓(xùn)演練時團隊成員按不同定位進行練習(xí)，在搶救時做到各搶救位員職責(zé)明確、各項工作有序進行。在實際搶救過程中靜脈通道建立時間、首次給藥時間、人工氣道建立時間、呼吸機啟用時間均有所縮短，提高了團隊搶救的效率。

3.2 搶救效率的提高在一定程度上提高了搶救的質(zhì)量 心臟呼吸驟?；颊叩膿尵冗^程一個爭分奪秒的過程，時間意味著生命。搶救時間的縮短、搶救效率的提高在一定程度上提高了搶救的質(zhì)量。心肺復(fù)蘇的質(zhì)量在一定程度上影響了自主循環(huán)恢復(fù)率，研究結(jié)果中試驗組復(fù)蘇成功率及自主循環(huán)恢復(fù)率均得到提高表明該舉措在一定程度上提高了團隊搶救的質(zhì)量。如此為挽救患者生命贏得時間和機會，同時也能減少醫(yī)療隱患及風(fēng)險，提高患者滿意度。

3.3 搶救指標(biāo)的管理有利于提高搶救質(zhì)量 搶救結(jié)束的團隊的回顧總結(jié)能讓團隊成員及時反思搶救過程中的不足，有利于搶救質(zhì)量的改進。團隊專人定期將道建立時間、首次給藥時間、人工氣道建立時間、呼吸機啟用時間、心肺復(fù)蘇成功例數(shù)、自主循環(huán)恢復(fù)例數(shù)、心肺復(fù)蘇成功例數(shù)、自主循環(huán)恢復(fù)例數(shù)等數(shù)據(jù)進行整理、分析，在季度質(zhì)控會上進行討論分析，不斷在工作中對不足之處進行整改，以提高團隊搶救的效率及質(zhì)量。