謝慶斌 甘淳

（1 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

甘淳教授是江西省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作30 余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，他治療脾胃病從肝論治，療效顯著。筆者有幸?guī)煆母蚀窘淌?，獲益匪淺?，F(xiàn)將甘淳教授診治脾胃病經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 擅長(zhǎng)從肝論治脾胃病

中醫(yī)認(rèn)為氣為百病之首，氣之亂為各臟腑亂之先，而肝氣疏泄正常與否決定著人體氣機(jī)是否正常。正如路志正教授論治疾病的十八字訣：“持中央、運(yùn)四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤(rùn)燥、納化常?！弊⒅馗螝庠谥委熎⑽覆≈械闹匾饔肹1]。甘師認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)處在高速的發(fā)展和深刻的變革中，引起情志刺激的原因眾多，工作壓力大、學(xué)習(xí)成績(jī)不滿(mǎn)意、社會(huì)中人與人的關(guān)系不和諧、家庭矛盾糾紛、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等因素，均可導(dǎo)致情志的異常。憂思惱怒成為常見(jiàn)的情志現(xiàn)象，致使氣血失和，氣機(jī)紊亂而發(fā)病。且甘師認(rèn)為無(wú)論飲食損傷脾胃，或情志傷肝、木郁乘土，或惱怒而致肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆侵犯中焦，還是久病脾胃虛弱、土壅木郁，均可導(dǎo)致肝胃不和或肝脾失調(diào)，最后出現(xiàn)肝脾胃三者相互影響。明代徐彥在《玉機(jī)微義》就談到肝與脾胃疾病之間的關(guān)系，認(rèn)為肝氣郁結(jié)、疏泄失職，必然影響脾胃的正常運(yùn)化功能，從而出現(xiàn)脾胃功能失常、臟腑氣機(jī)紊亂等病理變化。《素問(wèn)·寶民全形論》中云“土得木而達(dá)”，葉天士云“治脾胃必先制肝”。甘師認(rèn)為臨床各種脾胃病證，其病理不只是在脾胃，常涉及于肝，故治療脾胃病時(shí)必須使用疏肝理氣之品，正所謂“治肝可以安胃”。孟民也分別從三方面論述了疏肝法在治療脾胃病中所起的重要作用[2]。甘師認(rèn)為對(duì)于脾胃氣虛下陷之證，“土衰而木無(wú)以植”者，治當(dāng)補(bǔ)脾益氣養(yǎng)肝。對(duì)于脾胃虛寒之證，治以溫中健脾，并加用抑肝之品以防脾虛肝乘。根據(jù)“木郁達(dá)之”的原則，甘師常選用玫瑰花、柴胡、香附、郁金、木香、烏藥等藥物以疏肝理氣。

典型病例：彭某，女，48 歲，干部。于2018 年5月6 日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹滿(mǎn)不適6 個(gè)月，再發(fā)加重1 周。患者近半年常因生氣后出現(xiàn)胃脘部脹滿(mǎn)不適，伴有頭暈口干明顯，咽喉部有梗阻不適感，無(wú)吞咽困難，伴反酸無(wú)燒心，癥狀時(shí)好時(shí)壞，食納少，自行服用“達(dá)立通”后，上述癥狀有所改善。本次于1周前因再次與同事?tīng)?zhēng)吵后上述癥狀加重。刻下見(jiàn)患者胃脘部脹滿(mǎn)不適，咽喉部有梗阻不適感，無(wú)吞咽困難，伴反酸無(wú)明顯燒心，有噯氣，心煩易怒，喜嘆息，偶有心悸，食納少，夜寐欠安，大便不規(guī)律，且質(zhì)地偏干量少，小便正常。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。在外院行電子胃鏡檢查，結(jié)果提示：慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：痞滿(mǎn)，證屬肝氣犯胃。治療以疏肝和胃、理氣消痞為主。方選柴胡疏肝散加減。方藥：柴胡10 g、枳殼10 g、制香附10 g、芍藥15 g、炒檳榔 10 g、玫瑰花 10 g、蘇梗 10 g、陳皮 10 g、郁金10 g、炒雞內(nèi)金10 g、萊菔子20 g、黃連6 g、吳茱萸2 g、北沙參15 g、麥冬10 g、柏子仁10 g、火麻仁15 g。共7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。囑患者忌辛辣、刺激，調(diào)暢情志。2018 年5 月13 日二診：患者訴胃脘部脹滿(mǎn)較前明顯減輕，反酸較前略緩解，咽喉部梗塞感減輕，口干明顯改善，仍有噯氣，食納增，睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢，每日1 次。甘師守上方加旋覆花 10 g，共 14 劑，水煎服，每日 1 劑，分 2 次溫服。2018 年5 月27 日三診：患者訴胃脘部脹滿(mǎn)基本緩解，咽喉部無(wú)梗阻不適，偶有反酸，根據(jù)病情變化，甘師守上方去炒檳榔10 g，共14 劑，水煎服，每日1劑，分2 次溫服。2018 年6 月10 日四診：患者癥狀基本緩解，甘師囑其調(diào)情志，保持心情舒暢，停服中藥。半年后隨訪，癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 善用藥對(duì)

甘師在治療脾胃病時(shí)，擅長(zhǎng)使用對(duì)藥，如常用黨參與黃芪、黃連配吳茱萸、干姜配黃連等行之有效的對(duì)藥來(lái)提高療效。黨參與黃芪，均能補(bǔ)氣，炙黃芪性溫，味甘，歸肺、脾兩經(jīng)，長(zhǎng)于益氣補(bǔ)中升陽(yáng)，尤宜于脾胃兩虛伴有陽(yáng)虛等證，其具有補(bǔ)益而不滋膩的特點(diǎn)，而生黃芪具有益衛(wèi)固表、斂瘡生肌功效。黨參味甘，性平，具有補(bǔ)中益氣、和胃生津、祛痰止咳作用，其尤可貴者使脾運(yùn)卻不燥，養(yǎng)胃陰卻不生濕、礙濕，潤(rùn)肺而不犯寒涼，鼓舞清陽(yáng)，振奮中氣。故兩者相配使用對(duì)于脾虛伴有氣陷、氣衰者，效果尤佳。如若伴有黏膜糜爛或消化性潰瘍者多使用生黃芪配黨參。常用黃芪、黨參各15 g。又如黃連與吳茱萸相伍，屬寒熱配對(duì)，黃連苦寒，可以清心瀉肝，但需少佐辛熱疏利之吳茱萸，這樣既可以引黃連直達(dá)足厥陰肝經(jīng)，又能疏泄氣郁之肝經(jīng)火熱之邪，既助黃連和胃降逆止嘔，又可反佐制約黃連之苦寒伐胃，使火瀉而不留涼遏之弊端。二藥配伍，一主一輔，一寒一熱，相反相成，既可瀉肝降逆和胃，又能清火調(diào)氣散結(jié)。甘師常用黃連6 g 配伍吳茱萸2 g，主要用于肝火犯胃所致的脅肋疼痛，嘈雜噯氣，嘔吐吞酸，口苦咽干，舌紅，脈弦數(shù)等?！端庤b》稱(chēng)之“乃吞吐酸水神方”。張聲生教授常將黃連5 g 與吳茱萸3 g 配伍使用治療反流性食管炎，常取得較好的臨床效果[3]。對(duì)于功能性消化不良疾病，甘師臨證常將黃連與干姜相伍使用。黃連-干姜藥對(duì)源于《傷寒論》黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、干姜瀉心湯、烏梅丸等經(jīng)典名方。黃連味苦性寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒、清心除煩之功效。干姜性熱辛溫，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，具有溫中散寒、回陽(yáng)通脈、溫肺化飲功效?！堕L(zhǎng)沙藥解》述其“燥濕溫中，行郁降濁，下沖逆”。黃連苦寒降泄，干姜辛開(kāi)溫通，兩者配伍使用，一者苦泄通降，重濁向下，一者辛散升浮，輕清向上；降中有升，升中寓降，清熱而不傷陽(yáng)，溫散而不助熱，一寒一熱、寒溫并施，具有除寒積、清內(nèi)熱、開(kāi)痞結(jié)、和脾胃的作用?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，性味寒涼清下之品具有調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、抗菌、抗炎之功效；而性味溫?zé)嵘⒅畡﹦t具有保護(hù)胃黏膜、提高人體免疫力、改善局部微循環(huán)的作用[4～5]。因此寒熱并用往往發(fā)揮上述雙重作用，其在脾胃病治療中顯示出了良好的療效[6～8]。

典型病例：彭某，女，45 歲，職員。于2018 年9月23 日初診。主訴：反復(fù)胃脘部隱痛不適2 月，再發(fā)加重1 周?；颊咦栽V近來(lái)饑餓時(shí)出現(xiàn)胃脘部隱痛，伴有心慌，餐后可減輕，無(wú)燒心反酸，有噯氣，素怕冷，且情緒不佳時(shí)，上述癥狀加重。食納可，睡眠一般，大小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。2018 年9月20 日在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子胃鏡提示：非萎縮性胃炎伴糜爛。幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)陰性。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝氣犯胃。治療以疏肝和胃、理氣止痛為主。方選柴胡疏肝散加減：柴胡 10 g、枳殼 10 g、制香附 10 g、芍藥 15 g、延胡索10 g、玫瑰花10 g、桂枝6 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、黨參 10 g、黃芪 15 g、白術(shù) 10 g，共 7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。囑患者忌辛辣、刺激，調(diào)暢情志。2018 年9 月30 日二診：患者訴胃脘部隱痛癥狀較前減少，心慌改善，仍有噯氣，甘師守上方加旋覆花 10 g，共 14 劑，水煎服，每日 1 劑，分 2 次溫服。2018 年10 月14 日三診：患者訴現(xiàn)只有怕冷，余證均除，甘師囑其調(diào)情志，保持心情舒暢，停服中藥。3個(gè)月后隨訪，癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 辨病與辨證相結(jié)合

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，疾病的檢測(cè)方法和手段也越來(lái)越多，因此應(yīng)當(dāng)不斷豐富和發(fā)展辨證論治的內(nèi)涵。故甘師強(qiáng)調(diào)，在診治疾病時(shí)要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，在此前提下，還要進(jìn)一步運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)檢測(cè)手段診斷辨識(shí)西醫(yī)的病，使辨證論治與現(xiàn)代西醫(yī)診斷的病結(jié)合起來(lái)。這樣通過(guò)把中醫(yī)的傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代檢測(cè)手段相結(jié)合，才能把疾病診斷得更清楚，從而更好地為臨床服務(wù)，進(jìn)一步提高臨床療效。甘師認(rèn)為其重要性有如下幾點(diǎn)：（1）可以明確疾病的診斷，防止誤診、誤治。在運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治診斷治療方法的基礎(chǔ)上，再通過(guò)借助現(xiàn)代科學(xué)儀器檢測(cè)等多種手段，臨床上很多疾病都可以診斷清楚，避免誤診、漏診及誤治。如臨床常見(jiàn)腹痛，往往有多種原因引起，常見(jiàn)的有胃炎、胃潰瘍、胰腺炎、膽囊結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎、甚至肝癌等，如果此時(shí)僅僅按腹痛治療，可能有效，但之后癥狀可能反復(fù)，而對(duì)于有些腫瘤來(lái)說(shuō)，隨著時(shí)間的推移，病情可能發(fā)生進(jìn)展，腫瘤可能發(fā)生擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。（2）有助于疾病在早期就得到明確的診斷和及時(shí)有效治療。通過(guò)西醫(yī)的辨病和中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，既有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病產(chǎn)生的原因，也有利于早期治療。如嘔吐的病人，對(duì)癥治療，給予健脾行氣止嘔方藥，治療效果尚佳。但是如果從嘔吐癥狀查找病因，結(jié)合西醫(yī)辨病，結(jié)果可能就不一樣，因?yàn)椴簧傥赴┗颊呔褪且試I吐為表現(xiàn)，所以通過(guò)電子胃鏡檢查就可以在早期被發(fā)現(xiàn)病因，從而采取積極主動(dòng)的治療，不會(huì)延誤病情。（3）可以提高臨床治療效果。臨床常見(jiàn)患者出現(xiàn)腹脹腹痛不適的癥狀，幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)陽(yáng)性，這時(shí)候我們除了辨證使用中藥治療之外還可以使用一些藥理有明確殺幽門(mén)螺旋桿菌的中藥，諸如黃連、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英之類(lèi)，這樣可以取得更好的治療效果。如果內(nèi)鏡下顯示患者有潰瘍，除了辨證治療之外，常加用對(duì)潰瘍修復(fù)有確定療效的中藥，如白芨和黃連按一定比例配伍使用，可以明顯促進(jìn)潰瘍的愈合。故可以通過(guò)辨病與辨證相結(jié)合，為采取更有針對(duì)性地診治手段提供依據(jù)，從而提高臨床治療胃腸病的療效。

4 注重調(diào)護(hù)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出了“三分治，七分養(yǎng)”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)患者自我調(diào)護(hù)在疾病痊愈和身體的康復(fù)中的重要性。甘師認(rèn)為脾胃病的治療除了藥物治療之外，對(duì)患者心理干預(yù)和飲食調(diào)護(hù)也非常重要。（1）告知患者要注意情緒的調(diào)節(jié)，遇事勿煩惱，樂(lè)觀處事，保持心情舒暢，有利于病情恢復(fù)；保持心情舒暢，使肝氣條達(dá)，則脾胃升降功能得以保持正常，正如《素問(wèn)·上古天真論》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！保?）建議患者選擇飲食時(shí)，盡量選擇新鮮清淡的食物，少吃辛辣刺激等食物，而且食材盡可能新鮮，盡量不要食用放置過(guò)久的食物，要少吃質(zhì)硬的食物，食材一定要熟透，防止這些食物對(duì)胃黏膜造成不良刺激，加重腸胃的負(fù)擔(dān)。另外吃飯不要太快，要充分咀嚼，充分消化。《素問(wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，脾胃乃傷。”飲食不宜過(guò)飽，需避免生冷硬辣等刺激性食物，以減輕脾胃負(fù)擔(dān)。有胃病患者避免食用含粗纖維的食物，以免刺激胃黏膜，引發(fā)胃痛、飽脹等不適癥狀。

5 討論

甘師認(rèn)為，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變，脾胃病的發(fā)病率日漸升高。脾胃病發(fā)病因素雖多樣，但多因肝氣不暢損傷脾胃，致使氣血失和，氣機(jī)紊亂而發(fā)病。甘師多從肝論治，有時(shí)施以臨床有效的藥對(duì)，并運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合，同時(shí)注重調(diào)護(hù)，臨床治療脾胃病常取得滿(mǎn)意的效果。