魏藝文 劉秀麗 薛博文 譚逸霖 江娟 廖夢(mèng)婷 鄧萬(wàn)錦 駱志雅

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（遼寧大連，116000）

主觀性耳鳴（以下簡(jiǎn)稱為耳鳴）為無(wú)外界聲源刺激時(shí)，耳內(nèi)或頭部感覺(jué)有鳴響，而周圍環(huán)境中并無(wú)相應(yīng)聲源的癥狀。成人耳鳴的患病率為10%～25%[1]，其產(chǎn)生原因復(fù)雜多樣,其中聽力下降是耳鳴最常見(jiàn)的啟動(dòng)因素，聽覺(jué)系統(tǒng)及與其相關(guān)聯(lián)的周圍神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)共同參與耳鳴的發(fā)生。但是，聽力下降與耳鳴之間的關(guān)系并非簡(jiǎn)單直接，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，由于各項(xiàng)研究對(duì)耳鳴定義、研究設(shè)計(jì)和方法的不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)比較分散，結(jié)論不一。在臨床實(shí)踐中，即使是雙側(cè)對(duì)稱性聽力下降，不同患者可以表現(xiàn)為無(wú)耳鳴、單側(cè)耳鳴、雙側(cè)耳鳴，也就是說(shuō)相同的聽力下降可表現(xiàn)為完全不同的耳鳴伴發(fā)狀況，這個(gè)比較常見(jiàn)的臨床問(wèn)題卻少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。為此，我們將雙耳對(duì)稱性聽力下降患者作為研究對(duì)象，探究其耳鳴發(fā)生的特征，以及可能導(dǎo)致耳鳴慢性化的全身因素，為臨床上更好診治耳鳴提供依據(jù)。

資料與方法

1 研究對(duì)象

收集 2018 年 12 月～2020 年 11 月，就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科的500 例聽力下降患者，將其中資料完整的277 例對(duì)稱性聽力下降患者作為研究對(duì)象。

2 資料收集

①收集患者一般情況：包括性別、年齡、身高、體重；明確是否有主觀性耳鳴；了解全身狀況：是否患有高血壓、高血脂、糖尿病、腎病、甲狀腺疾病、OSAHS、鼻一鼻竇炎、反酸、偏頭痛、更年期、熬夜、失眠、焦慮、抑郁；②完善純音聽閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗檢查；③完成耳鳴問(wèn)卷：包括耳鳴評(píng)估量表（tinnitus effect questionnaire, TEQ）[2-4]、耳鳴特征調(diào)查表。

3 對(duì)稱性聽力下降、主觀性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)

①聽力下降及嚴(yán)重程度分級(jí): 純音聽閾均值PTA（0.5、1、2 和4kHz 的空氣傳導(dǎo)閾值的平均值[5]）大于25dBHL，或者純音聽閾均值PTA 小于等于25dBHL，但存在某兩個(gè)相鄰頻率純音聽閾大于25dBHL，判定為聽力下降。按照1997 年WHO 關(guān)于聽力下降嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz 的聽閾均值，聽力下降嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度：26～40dBHL；中度：41～60dBHL；重度：61～80dBHL；極重度：＞81dBHL；②對(duì)稱性聽力下降：雙耳聽力下降類型一致，純音聽閾均值PTA 之差小于15dBHL[6]；③主觀性耳鳴：外界無(wú)聲源刺激存在時(shí)，主觀上感覺(jué)耳內(nèi)或頭部有鳴響,聲音持續(xù)超過(guò)5 分鐘[7]；耳鳴病程分類：急性耳鳴＜3月，亞急性耳鳴 3～12 個(gè)月，慢性耳鳴＞12 個(gè)月。

4 研究對(duì)象入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合對(duì)稱性聽力下降、主觀性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)聽力學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果完善，能配合完成耳鳴問(wèn)卷調(diào)查的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不包括可以找到客觀聲源的血管搏動(dòng)聲、耳周或耳內(nèi)肌肉痙攣的聲音、咽鼓管異常開放時(shí)呼吸氣流進(jìn)入鼓室的聲音以及鼓室內(nèi)液體的流動(dòng)聲等習(xí)慣于稱之為“客觀性耳鳴”的情況；②不包括耳鳴持續(xù)時(shí)間不足5 分鐘的一過(guò)性耳鳴[8]；③不包括雙耳聽力下降類型一致，純音聽閾P(yáng)TA 之差小于15dBHL，但4kHz、8kHz 兩個(gè)相鄰頻率平均閾值之差大于15dBHL 的情況。

5 相關(guān)因素診斷標(biāo)準(zhǔn)

超重：BMI≥24Kg/m2，高血壓：既往高血壓病史，或測(cè)量3 次血壓，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg；高血脂：總膽固醇＞5.2mmol/L，甘油三酯＞1.7mmol/L，低密度脂蛋白＞3.2mmol/L；糖尿?。杭韧刑悄虿∈?，或者空腹靜脈血糖≥7.0 和（或）餐后2 小時(shí)靜脈血糖≥11.0mmol/L；腎功能減退：血肌酐≥133umol/L 和（或）尿素氮增高；甲狀腺疾病:診斷明確的甲狀腺疾病包括：甲亢、甲減、各種甲狀腺炎；OSAHS：主要根據(jù)病史、體征，查體發(fā)現(xiàn)咽腔狹窄、扁桃體腫大、懸雍垂粗大、腺樣體增生；反酸：有典型的燒心和反酸癥狀；熬夜；睡眠周期不規(guī)律、睡眠時(shí)間不充足（少于年齡段所需最低睡眠時(shí)長(zhǎng)），失眠：①入睡困難，入睡時(shí)間超過(guò)30 分鐘；②睡眠質(zhì)量下降，睡眠維持障礙，整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次、早醒、睡眠質(zhì)量下降；③總睡眠時(shí)間減少；焦慮、抑郁：既往經(jīng)心身疾病科有過(guò)明確診斷，或經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查有癥狀患者。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用單因素、多因素二元logistic 分析、卡方檢驗(yàn)等方法，檢驗(yàn)兩組間差異采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)法，方差不齊的等級(jí)資料多組間差異比較采用Kruskal-Wallis Test H 秩和檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 耳鳴發(fā)生情況

277 例對(duì)稱性聽力下降患者中, 男性118 例（42.5%，118/277），女性 159 例（57.4%，159/277）；年齡 18～85 歲，平均（60.11±11.73）歲。全部 277 例患者中 168 例（60.6%，168/277）伴發(fā)耳鳴；109 例（218耳）無(wú)耳鳴，占39.4%（109/277）。按照耳鳴病程分析，急性耳鳴44 例（15.8%，44/277）、亞急性耳鳴 25例（9%，25/277）、慢性耳鳴 99 例（35.7%，99/277）；按照側(cè)別分析雙側(cè)耳鳴89 例（32.1%，89/277），單側(cè)耳鳴79 例（28.5%，79/277）；單側(cè)耳鳴患者中左側(cè)耳鳴45 例（56.9%，45/79）、右側(cè)耳鳴 34 例（43.0%，34/79）。

2 對(duì)稱性聽力下降患者慢性耳鳴發(fā)生的相關(guān)因素Logistic 回歸分析

2.1 單因素Logistic 回歸分析

以性別、年齡、超重、高血壓、高血脂、糖尿病、腎病、甲狀腺疾病、OSAHS、鼻一鼻竇炎、反酸、偏頭痛、更年期、熬夜、失眠、焦慮、抑郁為自變量，以耳鳴有無(wú)為因變量，進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡（OR＝0.971）、反酸（OR＝2.069）、失眠（OR＝1.818）均為耳鳴的獨(dú)立相關(guān)因素（P＜0.05），而性別、超重、高血壓、高血脂、糖尿病、腎病、OSAHS、鼻一鼻竇炎等與耳鳴產(chǎn)生之間無(wú)相關(guān)性；進(jìn)一步分析聽力下降嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度、極重度）與慢性耳鳴的發(fā)生之間的相關(guān)性，結(jié)果P＝0.159，說(shuō)明聽力下降嚴(yán)重程度與慢性耳鳴的發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性。具體結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 耳鳴發(fā)生相關(guān)的單因素Logistic 回歸分析

2.2 多因素Logistic 回歸分析

將年齡、反酸、失眠三個(gè)耳鳴發(fā)生相關(guān)因素納入分析，結(jié)果反酸（OR＝2.138）為耳鳴的獨(dú)立相關(guān)因素（P＜0.05），而年齡（OR＝0.966）為耳鳴的反向因素（P＜0.05），失眠（P＝0.067）未進(jìn)入最終的方程?？梢?jiàn)，反酸與年齡是慢性耳鳴發(fā)生的相關(guān)因素。具體結(jié)果，見(jiàn)表2。

2.3 伴發(fā)慢性耳鳴與不伴耳鳴患者聽力下降類型分析

將純音測(cè)聽的聽力圖分為5 種類型：上升型（0.25～0.50kHz 的平均閾值比 1～8kHz 高 20dBHL），下降型（4-8kHz 的平均閾值比0.25～2kHz 的平均閾值高20dBHL）、平坦型（所有頻率呈現(xiàn)相似的閾值，聽力閾值低于80dBHL）、全聾型（所有頻率呈現(xiàn)相似的閾值，聽力閾值高于80dBHL），凹凸型[9]（中頻區(qū)平均聽閾比低頻區(qū)和高頻區(qū)升高20dBHL）。將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，分析慢性耳鳴與非耳鳴患者聽力圖類型是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果P＞0.05，提示慢性耳鳴與無(wú)耳鳴患者之間聽力下降類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 慢性耳鳴與無(wú)耳鳴患者聽力下降類型差異分析

討論

本臨床研究結(jié)果，雙側(cè)對(duì)稱性聽力下降患者60.6%發(fā)生耳鳴，其中35.7%為慢性耳鳴，明顯高于大連市體檢人群中32.4%的總耳鳴發(fā)生率[10]，提示聽力下降患者耳鳴發(fā)生幾率高于一般體檢人群。但是本研究結(jié)論中，聽力下降程度不同的各組間耳鳴發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也有學(xué)者認(rèn)為，突發(fā)性聾患者聽力損害程度對(duì)耳鳴的發(fā)生率無(wú)明顯影響[11]，可見(jiàn)聽力下降可能不是耳鳴產(chǎn)生的的直接原因。有學(xué)者認(rèn)為，不同疾病耳鳴的發(fā)生率有很大的差異，與突發(fā)性聾、梅尼埃病、噪聲性聾這3 種疾病有關(guān)的耳鳴發(fā)生率高達(dá)88.74%，而與其它耳聾疾病相關(guān)的耳鳴發(fā)生率僅有13.33%[12]，可見(jiàn)耳鳴可能是有別于聽力下降的一個(gè)獨(dú)立的臨床癥狀。

通過(guò)本臨床研究，我們得出：反酸是耳鳴發(fā)生的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者研究也表明，咽喉反流可能是耳鳴產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。主要觀點(diǎn)包括：第一是反流到鼻咽部的酸性液體經(jīng)咽鼓管口的虹吸作用等進(jìn)入咽鼓管，損傷鼻咽部以及咽鼓管的表面活性物質(zhì)[13]，表面活性物質(zhì)的減少，會(huì)影響咽鼓管開閉的頻率和效能，患者往往出現(xiàn)耳悶，或者導(dǎo)致耳鳴信號(hào)的放大，這種放大的耳鳴信號(hào)更易被上傳至聽覺(jué)皮層，最終產(chǎn)生耳鳴的感覺(jué)[14]；第二是反流事件的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致食管菌群的移位和微環(huán)境改變，使反流相關(guān)疾病持續(xù)或進(jìn)一步加重，同時(shí)咽喉反流可能通過(guò)影響胃腸道菌群，改變大腦神經(jīng)-內(nèi)分泌功能，從而使中樞耳鳴評(píng)價(jià)系統(tǒng)發(fā)生異常[13]，因此，反酸可能促使耳鳴成為慢性。

本臨床研究中對(duì)稱性聽力下降患者耳鳴發(fā)生的多因素研究結(jié)果顯示，年齡為耳鳴的反向因素。Nondahl DM1, Cruickshanks KJ, Wiley TL 等人認(rèn)為年齡（女性中，年齡每增加 5 年，HR＝0.90）[15]與降低耳鳴風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這與我們的結(jié)果具有一致性，現(xiàn)階段已有的研究結(jié)果中無(wú)論男女，都沒(méi)有證據(jù)表明年齡與老年人耳鳴發(fā)生率之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的正相關(guān)性。盡管一些早期的基于人群的橫斷面流行病學(xué)研究表明，耳鳴的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，但在這些研究中，患病率的估計(jì)值似乎趨于穩(wěn)定甚至下降。雖然在老年人中耳鳴可能比年輕人更常見(jiàn)，但我們的結(jié)果表明，這種模式可能代表著累積的暴露而不是單純的生物衰老[15]，根據(jù)Savastano 等對(duì)1400 名耳鳴患者的調(diào)查，耳鳴較常出現(xiàn)的年齡在40 至50 歲之間，在70 歲以后耳鳴的發(fā)生率開始穩(wěn)定[16]。在此前針對(duì)大連市一般體檢人群的耳鳴調(diào)查結(jié)果顯示：高血壓、高脂血癥及糖尿病與耳鳴的發(fā)生可能相關(guān)，超重、女性及年齡可能為主要全身性相關(guān)因素[7]；Gallus 等[17]也認(rèn)為超重與耳鳴的發(fā)生相關(guān)（OR＝2.14），這與我們的結(jié)論存在差異。我們認(rèn)為在對(duì)稱性聽力下降患者中，年輕人耳鳴狀況發(fā)生幾率更高的可能原因是：年輕人耳鳴病因更傾向于病理性的聽力下降，老年人耳鳴原因更多傾向于聽覺(jué)系統(tǒng)老化導(dǎo)致的聽力下降，由此推測(cè)病理狀態(tài)下的聽力下降誘發(fā)耳鳴概率可能更高。

綜上所述，雙側(cè)對(duì)稱性聽力下降患者耳鳴發(fā)生概率高于普通人群，但是耳鳴的產(chǎn)生與聽力下降程度、類型無(wú)相關(guān)性，聽力下降患者可能因?yàn)榻涣骼щy等原因, 誘發(fā)一定程度的焦慮抑郁問(wèn)題、睡眠問(wèn)題，這些問(wèn)題可能是耳鳴產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素，有待于今后通過(guò)更加詳細(xì)的焦慮抑郁量表進(jìn)一步研究。