李依寒 俞晨杰 錢曉云 宋盼盼 高下

1 南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科（江蘇南京，210008）

生理性鼻周期為正常人下鼻甲黏膜內(nèi)的容量血管自主交替收縮和擴(kuò)張，導(dǎo)致兩側(cè)鼻甲大小呈相應(yīng)的改變而形成，即一側(cè)鼻腔處于收縮狀態(tài)時(shí)，另一側(cè)鼻腔處于舒張狀態(tài)，但兩側(cè)鼻腔的總氣流量基本保持恒定[1]。鼻甲通過鼻周期調(diào)控吸入的空氣流量，使兩側(cè)總的鼻腔阻力基本保持不變，對(duì)正常呼吸功能無明顯影響[2]。正常成人大多具有鼻周期，鼻周期時(shí)間波動(dòng)于0.5～7 小時(shí)之間[2-4]。

正常情況下，鼻腔具有調(diào)節(jié)吸入空氣溫度和濕度的功能[5，6]，評(píng)價(jià)鼻腔黏膜功能的指標(biāo)有鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)頻率和纖毛運(yùn)動(dòng)速度，鼻腔溫度，以及鼻呼出氣一氧化氮（nNO）等[7-9]。

鼻纖毛因其本身的生理結(jié)構(gòu)，容易受外界或者身體因素的影響而降低擺動(dòng)頻率，也會(huì)因?yàn)楸茄?、霧霾等因素導(dǎo)致鼻黏液濃度的增加而降低擺動(dòng)頻率[10]。影響鼻腔溫度的因素有鼻腔的急慢性炎癥、鼻及鼻竇的變應(yīng)性疾病、外界溫度等，在外界溫度基本恒定時(shí)，正常鼻腔溫度主要受鼻腔黏膜血管的舒縮狀態(tài)影響[11]。一氧化氮（nitric oxide, NO）廣泛分布于生物體內(nèi)各組織中，是一種生物信使分子[12]，主要依賴于一氧化氮合酶在炎癥氣道疾病的上皮和炎癥細(xì)胞中產(chǎn)生[13-15]，是上呼吸道和下呼吸道中重要的內(nèi)源性介質(zhì)。Gustafsson 等[16]在1991 年首次證明了經(jīng)口呼出氣中NO（FeNO）的存在，1993 年發(fā)現(xiàn)在哮喘患者FeNO 含量明顯增加[17]。FeNO 的測(cè)量也逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，成為一種非侵入性方法用于呼吸道疾病的診斷和療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)[18-20]。鼻呼出氣NO（nasal nitric oxide, nNO）主要產(chǎn)生于鼻竇黏膜的纖毛上皮細(xì)胞，可以增加纖毛活性[21，22]，后漸有用于臨床的報(bào)道[23]。

但在鼻黏膜的充血和減充血狀態(tài)對(duì)鼻黏膜功能的影響上研究較少，某些觀點(diǎn)不盡一致[7-9]。鼻周期的研究需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，研究方法各異，Williams MR[9]等比較了應(yīng)用鼻腔阻力和視覺模擬量表研究鼻周期，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)度非常高，因此可以在研究鼻周期時(shí)，應(yīng)用視覺模擬量表代替鼻腔阻力測(cè)量。

本研究的目的是探討鼻周期不同時(shí)相下鼻腔溫度，鼻黏膜清除率，nNO 的差異是否有顯著性。籍以對(duì)兩者的相關(guān)性進(jìn)行探討。

資料與方法

1 研究對(duì)象

無鼻及咽部疾患，近2 周內(nèi)無上呼吸道感染病史，電子鼻咽喉鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)的非吸煙者12例，男 8 例，女 4 例；平均年齡 24 歲（20～27 歲）。所有受試者均同意參與本研究。研究計(jì)劃已獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 實(shí)驗(yàn)方法

本研究為前瞻性研究，研究時(shí)間從2019 年3～12 月。

2.1 鼻周期檢測(cè)

應(yīng)用德國(guó)生產(chǎn)的ATMOS-300 型鼻側(cè)壓儀，對(duì)所有的研究對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)性前鼻測(cè)壓，每30 分鐘測(cè)量一次，持續(xù)6 小時(shí)，檢測(cè)期間，研究對(duì)象可以進(jìn)行輕微的活動(dòng)如交談，飲水、進(jìn)食等。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，兩側(cè)鼻腔氣流量相差100ml/s 時(shí)，兩側(cè)鼻腔的鼻氣道阻力相差最大，可以代表鼻周期的兩個(gè)時(shí)相，而兩側(cè)鼻腔氣流量相差50ml/s（ccm/s）可認(rèn)定為中間期，有明顯鼻周期者進(jìn)行鼻腔溫度、鼻黏膜纖毛清除率、nNO 的檢測(cè)。

2.2 鼻腔溫度檢測(cè)

應(yīng)用國(guó)產(chǎn)邁瑞uMEC6 多參數(shù)生命監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行鼻腔溫度檢測(cè)，探頭直徑1mm，在進(jìn)行鼻周期檢測(cè)期間，如果兩側(cè)鼻腔氣流量相差50ml/s（ccm/s）和100ml/s 以上時(shí)進(jìn)行鼻腔溫度檢測(cè)，溫度探頭在鼻內(nèi)鏡下置入下鼻道內(nèi)，受檢者保持經(jīng)鼻平靜呼吸，探頭置入后15 秒后進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)量吸氣末、呼氣末的溫度，取3 次呼吸的6 次測(cè)量的平均值，同法測(cè)定另一側(cè)鼻腔的溫度。在兩側(cè)鼻腔黏膜狀態(tài)發(fā)生逆轉(zhuǎn)時(shí)，重復(fù)上述測(cè)量。

2.3 鼻黏膜纖毛清除率檢測(cè)

選用直徑大約2mm 的糖精塊，選測(cè)左側(cè)鼻腔，應(yīng)用鼻壓計(jì)，測(cè)定鼻腔的氣流量，如兩側(cè)鼻腔的氣流量相差50ml/s 以上時(shí)進(jìn)行鼻黏膜清除時(shí)間的測(cè)定，將糖精塊置入靠近下鼻甲前端的鼻腔底部，受試者30 秒吞咽一次，記錄糖精置入到受試者口中感覺到甜味的時(shí)間，同時(shí)測(cè)量受試者糖精放置部位到后鼻孔的距離，用距離除以時(shí)間，則為鼻黏膜清除率。第二天進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，在兩側(cè)鼻腔的氣流量相差100ml/s 以上時(shí)進(jìn)行鼻黏膜清除率的檢測(cè)。第三天及第四天繼續(xù)實(shí)驗(yàn)，兩側(cè)鼻腔的氣流量分別相差50ml/s 及100ml/s 以上，但為另一種黏膜狀態(tài)時(shí)進(jìn)行鼻黏膜清除率的測(cè)定。

2.4 鼻呼出氣一氧化氮的檢測(cè)

應(yīng)用鼻壓計(jì)，測(cè)定鼻腔的氣流量，如兩側(cè)鼻腔的氣流量相差50ml/s 和100ml/s 以上時(shí)分別測(cè)量?jī)蓚?cè)鼻腔的nNO。

檢測(cè)期間，實(shí)驗(yàn)室溫度控制在22～26℃，濕度40%～60%，受試者取坐位，同一天實(shí)驗(yàn)期間可以進(jìn)行鼻腔溫度，nNO，鼻黏膜清除率的一種黏膜狀態(tài)的檢測(cè)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1 不同時(shí)相鼻腔溫度

如表1 所示，正常組鼻腔溫度在鼻黏膜處于充血期時(shí)為34.1±0.95℃，減充血期為32.66±1.02℃，鼻腔流量相差50ml/s 時(shí)為33.68±1.06℃，充血期和減充血期相比有極顯著性差異（P<0.01）,而中間期和充血期及減充血期相比，差異無顯著性（P>0.05）。

表1 不同時(shí)相鼻腔溫度

2 不同時(shí)相鼻黏膜清除時(shí)間

正常組鼻黏膜清除時(shí)間處于充血期為11.7±1.9m，減充血期為14.7±2.1m，處于中間期為13.2±2.4m，充血期和減充血期相比有顯著性差異（P<0.01）,而中間期和充血期及減充血期相比無顯著性差異（P>0.05）（表 2）。

表2 不同時(shí)相鼻黏膜清除時(shí)間

3 不同時(shí)相鼻呼出氣一氧化氮

正常組nNO 在充血期為412±132ppb，減充血期為 358±119ppb，處于中間期為 388±113ppb，充血期和減充血期相比有顯著性差異（P<0.05），而中間期和充血期及減充血期相比無顯著性差異（P>0.05）（表 3）。

表3 不同時(shí)相鼻呼出氣一氧化氮

討論

本研究表明，在正常組的鼻黏膜處于充血狀態(tài)時(shí)，鼻氣道阻力升高，鼻腔溫度上升，而處于減充血狀態(tài)時(shí)，鼻腔溫度下降，兩側(cè)鼻腔氣流量相差100 mL/s 時(shí)，兩者相比有極顯著性差異（P<0.01），而在兩側(cè)鼻腔氣流量相差50ml/s 時(shí)，兩側(cè)鼻腔溫度差異無顯著性，提示在進(jìn)行鼻腔溫度檢測(cè)時(shí)，要考慮鼻周期因素。

鼻炎常由肥大的下鼻甲引起，其會(huì)導(dǎo)致鼻塞、頭痛等癥狀。下鼻甲等離子消融術(shù)能改善鼻腔通氣狀況，且對(duì)鼻纖毛黏液系統(tǒng)的清除功能和嗅覺功能無影響[24]。

鼻腔的第一道防線為黏液纖毛清除系統(tǒng)，因此評(píng)價(jià)鼻黏膜功能的指標(biāo)有鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)頻率和鼻黏膜纖毛清除時(shí)間。糖精法可用來作為評(píng)價(jià)鼻黏膜纖毛功能的可靠指標(biāo)，其既反映了黏液外層，又反映了纖毛周圍層的纖毛運(yùn)動(dòng)，兩者有很好的相關(guān)性[11]。正常組的鼻黏膜處于充血狀態(tài)時(shí)，鼻黏膜纖毛糖精清除時(shí)間較快，而鼻黏膜處于減充血狀態(tài)時(shí)鼻黏膜纖毛糖精清除時(shí)間較慢，兩側(cè)鼻腔氣流量相差100ml/s 時(shí)，兩者相比有極顯著性差異（P<0.01），而在兩側(cè)鼻腔氣流量相差50ml/s 時(shí)，兩側(cè)差異無顯著性。正常組鼻黏膜清除時(shí)間較鼻炎組短，兩者相比有顯著性差異，表明慢性鼻炎下鼻甲及鼻腔黏膜腫脹，影響鼻黏膜纖毛功能。盡管nNO 已經(jīng)用于臨床檢測(cè)，但臨床上大多只測(cè)量一側(cè)鼻腔的nNO，兩側(cè)鼻腔測(cè)量值是否有差異，未見報(bào)道，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，正常組的鼻黏膜處于充血狀態(tài)時(shí)，nNO 值降低，而鼻黏膜處于減充血狀態(tài)時(shí)nNO 較高，兩側(cè)鼻腔氣流量相差100ml/s 時(shí)，兩者相比有顯著性差異（P<0.05）,而在兩側(cè)鼻腔氣流量相差50ml/s 時(shí)，兩側(cè)差異無顯著性。該結(jié)果表明，鼻周期的不同時(shí)相nNO 是不同的，在進(jìn)行nNO 測(cè)定時(shí)，要考慮鼻周期的因素。此外，在進(jìn)行nNO 測(cè)定時(shí)，盡可能兩側(cè)鼻腔同時(shí)檢測(cè)，才能減少鼻周期的影響因素。

綜上所述，正常人的鼻周期充血期、減充血期的鼻腔溫度、鼻黏膜清除時(shí)間、nNO 有顯著差異，而中間期與充血期、減充血期相比無差異，表明鼻周期的不同時(shí)相下鼻腔功能是有一定差異的，在評(píng)價(jià)各種因素對(duì)鼻腔功能的影響時(shí)，要考慮鼻周期的因素。